《新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)(共7頁(yè)).doc》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)(共7頁(yè)).doc（7頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上六、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)2011.9.4cha-zhw修改稿【概述】 在三級(jí)醫(yī)院的新生兒病房應(yīng)設(shè)置重癥監(jiān)護(hù)病室（NICU），是重癥新生兒診療的必備條件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.1新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治患兒需要MQI.6.1.1新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治患兒需要【“C”級(jí)】1.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）床位12張，占新生兒病房的20%以上 2.NICU開(kāi)放床位數(shù)與醫(yī)護(hù)人員數(shù)之比不小于1:0.8 3.護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)60%4.上周期醫(yī)院評(píng)審后增加床位，有省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)文件 【“B”級(jí)】

2、除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1. NICU開(kāi)放床位數(shù)與醫(yī)護(hù)人員數(shù)之比不小于1:1.10 2. 平均住院日10天 3. 最佳床位使用率為85-90%，保留1-2張4. NICU為本省“重點(diǎn)臨床科室”【“A”級(jí)】除達(dá)到“B”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1. 本省“NICU質(zhì)量控制”中心單位2. NICU為衛(wèi)生部“重點(diǎn)臨床科室”MQI.6.2新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的設(shè)置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.2.1新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的設(shè)置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求【“C”級(jí)】1. 科室應(yīng)有專(zhuān)/兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，實(shí)行科主任和科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制 2. 科室醫(yī)院感染管理人員由主治醫(yī)師和主管護(hù)士組成，職責(zé)明

3、確3. 科室有年度總結(jié)科室院內(nèi)感染發(fā)生情況，并提出整改意見(jiàn)，有書(shū)面記錄 4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行5. 相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求【“B”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1. 科室應(yīng)有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)院感控制管理小組日常工作，并制定院感管理制度和流程，包括各種院感爆發(fā)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案 2. 科室院感控制管理小組成員與床位數(shù)之比應(yīng)達(dá)到1:15，醫(yī)護(hù)人員比例1：13. 科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，并記錄（問(wèn)題和缺陷）4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除達(dá)到“B”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1. 醫(yī)務(wù)處、院感部門(mén)按照制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢查，并記錄（問(wèn)題和缺陷）改進(jìn)成效評(píng)價(jià)結(jié)果 2. 在申請(qǐng)?jiān)u

4、審前已執(zhí)行二年以上MQI.6.3根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室規(guī)模配備醫(yī)護(hù)人員，確保正常醫(yī)療護(hù)理工作的進(jìn)行。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.3.1根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室規(guī)模配備醫(yī)護(hù)人員，確保正常醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行【“C”級(jí)】1. NICU醫(yī)護(hù)人員與床位數(shù)比例應(yīng)滿(mǎn)足：醫(yī)生：床位=0.2:1 ，護(hù)士：床位=0.6:12. NICU醫(yī)生應(yīng)具備本科或以上學(xué)歷、2年或以上的兒科工作經(jīng)歷，且經(jīng)過(guò)專(zhuān)科技術(shù)培訓(xùn)并合格者 3. NICU中護(hù)士應(yīng)具有大專(zhuān)或以上學(xué)歷，并具有專(zhuān)科培訓(xùn)的經(jīng)歷4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行5. 相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求【“B”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1. NICU中醫(yī)護(hù)人員與床位數(shù)比例應(yīng)

5、滿(mǎn)足：醫(yī)生：床位=0.3:1 ，護(hù)士：床位=1:12. 醫(yī)生技術(shù)職稱(chēng)比例應(yīng)滿(mǎn)足：高：中：初=0.2:0.4:1 3. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除達(dá)到“B”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1. 根據(jù)工作量，有動(dòng)態(tài)調(diào)整的制度與程序2. 護(hù)理隊(duì)伍技術(shù)職稱(chēng)比例應(yīng)滿(mǎn)足：高：中：初=0.1:0.5:13. NICU中護(hù)士年流失率10%4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行二年以上MQI.6.4醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)兒科及重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.4.1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)相關(guān)ICU專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格的專(zhuān)職人員【“C”級(jí)】1. NICU醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)相關(guān)ICU專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)

6、并考核合格 2. NICU醫(yī)生應(yīng)掌握新生兒常見(jiàn)危重疾病的診療常規(guī)，熟練掌握窒息復(fù)蘇、氣管插管、穿刺等常用技術(shù) 3. 護(hù)士應(yīng)熟練掌握暖箱、輻射搶救臺(tái)、微量輸液泵以及生命體征監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的應(yīng)用4. 對(duì)新上崗的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)并考核合培方可上崗5. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行6. 相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求【“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1. NICU醫(yī)生應(yīng)能熟練掌握呼吸機(jī)應(yīng)用、換血技術(shù)、腸道外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)等專(zhuān)科技術(shù) 2. NICU護(hù)士應(yīng)熟練掌握高危新生兒和早產(chǎn)兒護(hù)理、PICC置管技術(shù)等專(zhuān)科護(hù)理技術(shù) 3. 取得ICU專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)資格證50%4. 對(duì)在崗的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)并考核

7、合格5. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除達(dá)到“B ”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng) 1. 取得 ICU專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)資格證70%2. 對(duì)在崗相關(guān)醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行年度能力評(píng)價(jià)與規(guī)范化的再培訓(xùn)3. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上MQI.6.5各類(lèi)急救設(shè)備、藥品及物品齊全備用，位置明確。設(shè)專(zhuān)人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功能狀態(tài)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.5.1各類(lèi)急救設(shè)備、藥品及物品齊全備用，位置明確。設(shè)專(zhuān)人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功能狀態(tài)【“C”級(jí)】1. NICU病房應(yīng)相對(duì)獨(dú)立與普通病房之外，并定期進(jìn)行病房消毒處理，有相關(guān)記錄2. NICU病房應(yīng)當(dāng)配備吸痰和吸氧裝置、復(fù)蘇設(shè)備、暖箱、輻射搶救臺(tái)、微量輸液泵、

8、藍(lán)光治療儀等基本設(shè)備3. 具備有加溫濕功能的空氣-氧氣混合儀吸氧設(shè)備和/或鼻塞式CPAP吸氧儀4. 具備控制血?dú)夥治?、X先攝片、超聲診斷等基本技術(shù)支持5. 醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)新生兒窒息復(fù)蘇專(zhuān)科技術(shù)培訓(xùn)并考試合格6. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行7. 相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求【“B”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1. NICU病房應(yīng)具備空氣凈化裝置，布局合理，每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米 2. NICU中應(yīng)具備新生兒專(zhuān)用呼吸機(jī)（常頻或高頻）、移動(dòng)X線攝片機(jī)、移動(dòng)彩色多普勒超聲診斷儀等專(zhuān)用設(shè)備3. 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除

9、達(dá)到“B ”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1. 具備開(kāi)展CT、MRI、腦功能監(jiān)測(cè)與檢查、肺功能監(jiān)測(cè)與檢查等技術(shù)支撐2. 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行年度規(guī)范化的再培訓(xùn)并考核合格3. 具備危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)能力 4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行二年以上MQI.6.6有多學(xué)科聯(lián)合查房和會(huì)診的工作制度和流程評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.6.1有多學(xué)科聯(lián)合查房和會(huì)診的工作制度和流程【“C”級(jí)】1. 醫(yī)院對(duì)NICU有多學(xué)科聯(lián)合查房與會(huì)診制度、程序，并嚴(yán)格執(zhí)行 2. 參加會(huì)診者應(yīng)既有中級(jí)或以上技術(shù)職稱(chēng) 3. 從臨床診療流程與病歷記錄的診療方案中證實(shí)執(zhí)行力 4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行5. 相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求【“B”級(jí)】除達(dá)

10、到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1. 對(duì)疑難危重患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房與會(huì)診者應(yīng)具備副高級(jí)技術(shù)職稱(chēng)以上者；有臨床藥師參與，有病歷記錄證實(shí) 2. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除達(dá)到“B”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1. 有檢驗(yàn)、影像、藥劑等功能科室定期與臨床科室聯(lián)合查房和舉行業(yè)務(wù)聯(lián)席會(huì)的制度與程序，有會(huì)議記錄證實(shí)2. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行二年以上MQI.6.7按照新生兒診療規(guī)范及指南進(jìn)行各項(xiàng)診斷、治療及新生兒疾病篩查。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.7.1用新生兒診療規(guī)范、指南及臨床路徑規(guī)范診療行為【“C”級(jí)】1. 用新生兒診療規(guī)范、指南及臨床路徑規(guī)范診療工作2. 從臨床診療流程與病歷記錄的診療方案中證實(shí)執(zhí)行

11、力3. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行4. 相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求【“B”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1. 有各種新生兒危重癥的搶救流程和預(yù)案2. 獨(dú)立開(kāi)展三甲專(zhuān)科醫(yī)院要求的各項(xiàng)診療技術(shù)3. NICU院內(nèi)感染率6%4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除達(dá)到“B ”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1. NICU院內(nèi)感染現(xiàn)患率5%2. 擔(dān)任周邊各類(lèi)醫(yī)院危重新生兒的會(huì)診和轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)3. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行二年以上MQI.6.8新生兒入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住新生兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.8.1實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定

12、期評(píng)價(jià)收住新生兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性【“C”級(jí)，基本符合】1. 嚴(yán)格掌握新生兒入住、出科指征，并由主治醫(yī)師以上決定 2. 實(shí)行“危重程度評(píng)分”和分級(jí)管理制度 3. 定期由科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)組織評(píng)估臨床診療質(zhì)量，并有反饋機(jī)制4. 符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的患者40%（按照“新生兒危重病例評(píng)分法（討論稿）”，70-90分為危重；70為極危重 ；或具備新生兒危重比例單項(xiàng)指標(biāo)“的病例比重）5. 從臨床診療流程與病歷記錄的診療方案中證實(shí)執(zhí)行率6. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行7. 相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求【“B”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1. 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度及主

13、診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 2. 符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的患者“B級(jí)”60%3. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除達(dá)到“B ”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1. 實(shí)行院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，定期進(jìn)行多學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量的互查，并有整改措施 2. 符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的患者“A級(jí)”70%3. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行二年以上MQI.6.9科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并有記錄。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定要素與方法MQI.6.9.1由具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的團(tuán)隊(duì)或小組，并有開(kāi)展工作的記錄；有NICU質(zhì)量

14、與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)【“C”級(jí)，基本符合】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)NICU診療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄 2.有保證NICU診療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件，至少應(yīng)有：1）首診負(fù)責(zé)制2）會(huì)診制度3）醫(yī)師查房制度4）疑難病例討論制度5）交接班制度6）查對(duì)制度7）新技術(shù)準(zhǔn)入制度8）危重患者搶救制度9）患者知情同意制度10）病歷書(shū)寫(xiě)制度 3.有診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo) 4.在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行5.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求【“B”級(jí)】除達(dá)到“C”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1.對(duì)上崗的醫(yī)師與護(hù)士有NICU項(xiàng)目培訓(xùn)與教育記錄 2.對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)范等管理文件有定期研討修訂記

15、錄 3.在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上【“A”級(jí)】除達(dá)到“B ”的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)1.對(duì)全體醫(yī)師與護(hù)士有NICU項(xiàng)目的再培訓(xùn)與教育記錄 2.對(duì)新的或更新后的管理文件有培訓(xùn)、試用、再完善的程序3.在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行二年以上MQI.6.9.2NICU診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理；定期評(píng)價(jià)診療質(zhì)量，有落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施的記錄【“C”級(jí)】1.醫(yī)院對(duì)NICU診療有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)2.科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有記錄1）NICU診療（醫(yī)、護(hù)、技）人員自我檢查2）專(zhuān)（兼）人員質(zhì)控活動(dòng)3）有患者滿(mǎn)意度調(diào)查制度與記錄4）有差錯(cuò)事故的防范措施，發(fā)生后有報(bào)告、檢查、處理流程的規(guī)定和記錄3.在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行4.相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求【“B”級(jí)】除達(dá)到“C”的