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1、1,結(jié)核病影像CT診斷基礎(chǔ),山東省醫(yī)學(xué)影像研究所 柳 澄,一、胸部CT閱片基礎(chǔ)二、結(jié)核病影像CT基礎(chǔ)三、結(jié)核病相關(guān)病例分析,一、胸部CT閱片基礎(chǔ),1、CT窗技術(shù)2、CT增強(qiáng)掃描3、高分辨力掃描4、部分容積效應(yīng)5、三維重建技術(shù),3,縱隔窗,肺窗,1、縱膈窗與肺窗,4,2、增強(qiáng)CT掃描,A、分辨血管與非血管結(jié)構(gòu)B、分辨有血供與無(wú)血供組織C、觀察病變組織的血供狀況D、分辨正常血管與血管病變（血栓 瘤栓、狹窄、擴(kuò)張、畸形）,5,分辨血管與非血管結(jié)構(gòu),6,貌似血管的腫瘤,7,區(qū)分腫塊與肺不張,8,檢出血管及心腔內(nèi)的病灶,9,檢出血管及心腔內(nèi)的病灶,10,3、高分辨力掃描(HRCT),.薄層（0.51mm

2、)、大矩陣、骨算法.觀察小支氣管、肺間質(zhì)改變.不適合觀察軟組織病灶 .薄層掃描與后重建薄層.靶掃描與靶重建,11,HRCT與軟組織算法的差異,12,4、減少部分容積效應(yīng),合適的層厚可以盡量避免部分容積效應(yīng)。 對(duì)于肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶，最佳層厚是結(jié)節(jié)灶直徑的二分之一。 對(duì)于觀察支氣管，應(yīng)當(dāng)以顯示出段支氣管為度。一般不大于5mm。,13,多個(gè)小結(jié)節(jié)顯示為一個(gè)大結(jié)節(jié),14,S=6.5mm,S=3.2mm,S=6.5mm,錯(cuò)構(gòu)瘤,15,Slice 2.5mm,肺癌,16,S=3 .2mm P=0.875,S=10mm P=1.5,鈣化誤診為軟組織腫塊,17,二、結(jié)核病影像學(xué)基礎(chǔ),認(rèn)識(shí)肺結(jié)核的病理進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸非常重

3、要，這是肺結(jié)核影像診斷的基礎(chǔ)。,18,結(jié)核病變的動(dòng)態(tài)變化與轉(zhuǎn)歸,19,肺結(jié)核的基本病理改變,滲出、增殖、壞死常多種改變同時(shí)出現(xiàn)，相互轉(zhuǎn)換，故文獻(xiàn)多描述為： 以滲出為主的病變； 以增殖為主的病變； 以壞死為主的病變,肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn),1、滲出為主的病灶 2、增殖為主的病灶 3、壞死為主的病灶 4、空洞 5、支氣管播散病灶 6、支氣管結(jié)核 7、粟粒樣病灶 8、淋巴結(jié)腫大,1、滲出為主的病變,肺內(nèi)滲出性病變是指終細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的含氣腔隙內(nèi)的空氣被病理性液體、細(xì)胞或組織所替代。,滲出性改變-a,輕度滲出：磨玻璃樣變,滲出性改變-b,滲出增多則表現(xiàn)為實(shí)變,鑒別診斷：,滲出為主的病變要與肺炎鑒別1、與其

4、他典型的結(jié)核病灶同時(shí)存在；2、與肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)，尤其是 壞死性腫大淋巴結(jié)同時(shí)存在；3、結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床癥狀,滲出與支氣管播散結(jié)節(jié)并存,滲出與腫大淋巴結(jié)同時(shí)出現(xiàn)：,2、增殖為主的病灶,病理為肺泡內(nèi)肉芽組織增生。即機(jī)體對(duì)侵入的結(jié)核菌產(chǎn)生免疫反應(yīng)，多形核白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞包圍、吞噬結(jié)核桿菌，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)核結(jié)節(jié)中心常有干酪樣壞死，大于5mm的結(jié)核結(jié)節(jié)稱為結(jié)核瘤。,單純?cè)鲋承圆≡?單純?nèi)庋磕[（有血供，強(qiáng)化）,增殖為主的病灶：結(jié)核結(jié)節(jié) 炎性肉芽腫與干酪樣壞死同時(shí)存在,增殖為主的病灶：結(jié)核結(jié)節(jié),肉芽腫與干酪樣壞死（中心低密度部分）同時(shí)存在,機(jī)化性肺炎 結(jié)核,衛(wèi)星灶的重要性,3、以壞死為主的病

5、變,以滲出為主或以增生為主的病變均可繼發(fā)干酪樣壞死（非液化壞死）。 干酪樣壞死可以液化，形成液化壞死，咳出后形成蟲蝕樣空洞。 特點(diǎn)：不強(qiáng)化的低密度區(qū)，多含有大小不等的蟲蝕樣（無(wú)壁）空洞。,結(jié)核瘤內(nèi)的干酪樣壞死,干酪樣壞死：低密度，不強(qiáng)化，蟲蝕樣空洞 肉芽腫：強(qiáng)化的薄壁,結(jié)核瘤內(nèi)的干酪樣壞死（小空洞）,空洞內(nèi)的干酪樣壞死： 結(jié)節(jié)狀，不形成液平,干酪性肺炎高密度內(nèi)多發(fā)無(wú)壁空洞，內(nèi)緣光滑,干酪樣肺炎 空洞系液化后被咳出所致,干酪樣壞死：,鑒別診斷：與實(shí)變的肺炎,多發(fā)無(wú)壁空洞的存在是與實(shí)變表現(xiàn)肺炎的鑒別點(diǎn)臨床表現(xiàn)也不容忽視,4、結(jié)核性空洞,干酪病灶的液化及液化物的排出，并引入空氣后形成的病灶 。 薄壁

6、空洞: 典型結(jié)核性空洞 厚壁空洞：非典型 蟲蝕樣空洞：干酪樣壞死內(nèi)空洞,薄壁空洞,薄壁空洞，周圍簇狀樹芽征,薄壁空洞：,厚壁空洞,壁厚大于3mm的空洞， 注意與癌性空洞鑒別,蟲蝕樣空洞（無(wú)壁空洞）,多發(fā)邊緣不規(guī)則的大小不等的透亮區(qū)，形如蜂窩樣，多位于干酪性肺炎中，為液化壞死排除后形成。,張力性空洞,與空洞相連的支氣管具有活瓣作用時(shí)，氣體只進(jìn)不出或進(jìn)多出少，產(chǎn)生張力。,硬化性空洞,空洞壁纖維化或鈣化改變顯著，并周圍有大量的纖維化病灶及廣泛粘連，空洞長(zhǎng)時(shí)間無(wú)變化 。,纖維性空洞,鑒別診斷： 厚壁空洞要注意與癌性空洞鑒別,壁厚薄不均，內(nèi)壁不光整、外緣多發(fā)短毛刺、分葉時(shí)要注意癌性空洞的可能。,壁厚薄不

7、均，內(nèi)壁凹凸不平,肺腺癌,薄壁空洞也要注意鑒別：,關(guān)鍵：內(nèi)壁是否光整,癌性空洞的內(nèi)壁不光整、壁厚薄不均,5、支氣管播散病灶,支氣管播散是指肺內(nèi)原發(fā)病灶繼發(fā)的沿支氣管播散。是指肺結(jié)核的一種播散形式 . 大體顯微鏡下見病灶位于細(xì)支氣管周圍的肺泡內(nèi)，光鏡下在細(xì)支氣管周圍的干酪壞死灶中可見到結(jié)核結(jié)節(jié).,薄層HRCT顯示最佳,“多簇狀”分布的“樹芽征”是其特征,多簇狀分布,與結(jié)核結(jié)節(jié)同時(shí)存在：,與空洞同時(shí)存在：,與支氣管肺炎的鑒別：,1、 “多簇狀”分布 片狀分布 2、 臨床表現(xiàn),6、支氣管結(jié)核,1、支氣管管壁不規(guī)則增厚，管腔不規(guī)則狹窄2、支氣管壁的局限性突出,支氣管壁不規(guī)則增厚， 管腔不規(guī)則增厚,右上

8、葉支氣管結(jié)核,左主支氣管局限性狹窄,左上葉支氣管壁增厚、管腔狹窄,治療前,治療后,支氣管壁增厚、鈣化、管腔狹窄,表現(xiàn)為支氣管壁腫塊的肉芽腫,與肺癌中支氣管改變的鑒別,肺癌：支氣管突然截?cái)?支氣管突然截?cái)?結(jié)核多伴有其他部位的浸潤(rùn),7、粟粒樣病灶,在血行播散性肺結(jié)核中，CT圖像中可見到兩肺彌漫分布小結(jié)節(jié)病灶，直徑約13mm，呈圓形或橢圓形，稱之為粟粒樣病灶（結(jié)節(jié)）。,病理：,在肺泡間隔、小葉間隔、血管與支氣管周圍，出現(xiàn)增殖性結(jié)節(jié)和滲出壞死性粟粒樣結(jié)節(jié)，其周邊單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、類上皮細(xì)胞浸潤(rùn)、可見朗格漢斯細(xì)胞及少量的成纖維細(xì)胞 ，肺泡內(nèi)很少見到病變。 可以雙肺彌漫性分布、也可以單肺葉、

9、肺段分布，隨機(jī)分布。,血行播散性肺結(jié)核（雙肺彌漫性分布）,單葉分布粟粒樣結(jié)節(jié),與滲出性改變同時(shí)存在：,抗癆治療后病灶明顯吸收：,2012-5-30,2012-4-04,8、淋巴結(jié)腫大,淋巴結(jié)結(jié)核病理改變的基礎(chǔ)是炎癥滲出、結(jié)節(jié)增生和干酪樣壞死，病變轉(zhuǎn)愈可見纖維化、鈣化。,形成肉芽腫的淋巴結(jié)：,孤立、均質(zhì)、均質(zhì)強(qiáng)化,中心壞死的不融合腫大淋巴結(jié),不融合、環(huán)狀強(qiáng)化、中心壞死,小 結(jié),1、肺結(jié)核的影像學(xué)基礎(chǔ)征象錯(cuò)綜復(fù)雜，要抓住特征性表現(xiàn)。2、不能單靠X線與CT圖像，臨床癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查是不可缺少的診斷依據(jù)。3、不能忽視現(xiàn)代化成像新技術(shù)的應(yīng)用。,謝 謝！,放映結(jié)束 感謝各位批評(píng)指導(dǎo)！,讓我們共同進(jìn)步,