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工傷鑒定申請(qǐng)范文格式工傷鑒定申請(qǐng)范文格式 申請(qǐng)人：_，性別_，_年_月_日出生，民族_，住_市_街，身份證號(hào)碼：_，是_公司職工。聯(lián)系電話_。 被申請(qǐng)人：_公司，地址：_。 法定代表人：_職務(wù)：_ 請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_(時(shí)間)受傷為工傷。 事實(shí)與理由： 申請(qǐng)人是_公司職工，于_年_月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在_崗位工作。在_年_月_日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生_工作事故，致使申請(qǐng)人_部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在_市_醫(yī)院治療，診斷為_，現(xiàn)已住院治療_個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_元。 據(jù)據(jù)工傷保險(xiǎn)條例及工傷認(rèn)定辦法之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。 此致 _縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局 附：工傷鑒定申請(qǐng)范文相關(guān)證據(jù)材料 申請(qǐng)人(簽字)：_ _年_月_日 3 / 3