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1、.,1,腰痛的診斷與鑒別診斷,.,2,主要內(nèi)容,第一部分：概述第二部分：腰痛分類第三部分：病史采集第四部分：鑒別診斷,今天講授特點(diǎn)：提問式,.,3,第一部分：概述,天生我材必有 痛！,.,4,診斷的重要性！,所謂診治？先診斷，后治療。沒有正確的診斷就談不上正確的治療。要想準(zhǔn)確的診斷疾病，首先要學(xué)會(huì)鑒別診斷。要想有很好的鑒別思路，必須要有鑒別的理念和寬廣的理論和臨床基礎(chǔ)！,.,5,隨時(shí)警惕！!,我們從事的是專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，也是陷阱叢叢的學(xué)科！陷阱有時(shí)是病人挖的，有時(shí)是我們自己給自己挖的！追究根源 缺乏理念！,.,6,什么是腰痛？腰痛是一個(gè)病嗎？,.,7,腰痛：是指下背部、腰骶一側(cè)或雙側(cè)的疼痛；

2、腰痛不是疾病的名稱,而是一些疾病的癥狀或綜合征。 所以腰痛絕非是一個(gè)疾病的稱謂，而是一大類疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的一個(gè)癥狀而已。,.,8,第二部分：腰痛的分類,腰痛按解剖結(jié)構(gòu)分類：1、脊柱病變2、脊椎旁軟組織病變3、脊神經(jīng)及皮神經(jīng)病變4、內(nèi)臟疾病5、其他,.,9,腰痛的分類,腰痛按病因分類：1、損傷性2、感染性3、遺傳性4、繼發(fā)性5、免疫性,.,10,第三部分：病史采集問 診？,問診主要包含哪些內(nèi)容？,.,11,問診內(nèi)容,1、圍繞主訴：起病時(shí)間、緩急、部位、程度、性質(zhì)、頻率，有無牽扯痛，激發(fā)與緩解因素；2、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，尿頻急痛，月經(jīng)、白帶異常及痛經(jīng)等癥狀；3、病史：有

3、無外傷、感染性疾病、內(nèi)科疾病史，尤其是結(jié)核、腫瘤史；4、職業(yè)特點(diǎn)：如彎腰、負(fù)重、轉(zhuǎn)體等工種。,.,12,疼痛性質(zhì),局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定的明顯壓痛點(diǎn)，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內(nèi)迅速消失。牽涉痛或感應(yīng)痛：亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時(shí)，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，通過“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮，在相應(yīng)的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。其疼痛部位較模糊，少有神經(jīng)損害的客觀體征，但可伴有肌痙攣。 放射痛：是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射損害的定位

4、體征。病程長(zhǎng)者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性表現(xiàn)。,.,13,病史采集體格檢查？,幾點(diǎn)要求：1、全面2、系統(tǒng)3、準(zhǔn)確4、對(duì)比,.,14,壓痛點(diǎn),表淺組織疾患的壓痛點(diǎn)常有特定的部位。如棘上或棘間韌帶勞損壓痛點(diǎn)在該棘突表面或兩相鄰棘突之間；第三腰椎橫突綜合癥壓痛點(diǎn)在橫突尖端；臀肌筋膜炎時(shí)壓痛點(diǎn)多在髂嵴內(nèi)下方；臀上皮神經(jīng)炎的壓痛點(diǎn)在髂嵴外1/3；腰肌勞損的壓痛點(diǎn)在腰段骶棘肌中外側(cè)緣；腰骶韌帶勞損的壓痛點(diǎn)在腰骶椎與髂后上棘之間等。深部結(jié)構(gòu)病變（小關(guān)節(jié)、椎體、椎間盤等）僅在該結(jié)構(gòu)的體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時(shí)明確。,.,15,怎樣判斷病史采集是否到位？,通過每天病史匯報(bào)！,.,16,第四部分：鑒

5、別診斷,按照解剖分類來闡述,.,17,脊柱自身的解剖結(jié)構(gòu)？,脊柱病變,.,18,脊柱連接,脊柱依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶等將各脊椎連接而成。以上任何一種結(jié)構(gòu)的病損，均會(huì)使脊柱的穩(wěn)定和平衡受到破壞而產(chǎn)生腰痛癥狀。,.,19,（一）椎間盤源性腰痛,1、概念？2、病因？3、病機(jī)？4、臨床特點(diǎn)？5、診斷要點(diǎn)？,.,20,2、病因病機(jī),（1）髓核和纖維環(huán)的破裂（2） 椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布的異常（3）椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激（4）椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的改變（5） 硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎 （6） 疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制,.,21,（1）髓核和纖維環(huán)的破裂,椎間盤纖維環(huán)破裂是椎間盤源性下腰痛的重要原因，在無神經(jīng)根

6、機(jī)械性壓迫的下腰痛患者中，約40%與椎間盤纖維環(huán)破裂有關(guān)。椎間盤纖維環(huán)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)使其軸向負(fù)荷耐受力強(qiáng)，而對(duì)水平面的剪力和扭轉(zhuǎn)力耐受能力差。從20歲以后椎間盤即開始退變，水合作用下降，髓核逐漸脫水，彈性和膨脹能力降低，在椎體間壓力和扭轉(zhuǎn)力的復(fù)合作用下髓核易發(fā)生破裂，導(dǎo)致椎間高度丟失和潛在的椎體間相對(duì)不穩(wěn)定。椎間盤軟骨終板也隨著年齡的增長(zhǎng)而退變，軟骨板和椎體骨之間的毛細(xì)血管網(wǎng)可因壓力增大或炎癥導(dǎo)致的微血管阻塞而減少，終板軟骨的營(yíng)養(yǎng)障礙同時(shí)又加速了椎間盤的退變過程，導(dǎo)致軟骨變性和壞死，軟骨終板的退變和形態(tài)學(xué)變化亦可同時(shí)引起纖維環(huán)的形態(tài)學(xué)變化，加重椎體間不穩(wěn)。,.,22,（2）椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布的異常

7、,在正常椎間盤的后部，只有外層1/3的纖維環(huán)組織有神經(jīng)分布，而在有慢性腰痛的患者中，纖維環(huán)的內(nèi)1/3及髓核中亦能發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)末梢的存在。椎間盤源性腰痛的神經(jīng)纖維長(zhǎng)入有“經(jīng)終板長(zhǎng)入”和“經(jīng)破裂纖維環(huán)長(zhǎng)入”兩種學(xué)說 。研究發(fā)現(xiàn)變異的椎間盤深層神經(jīng)纖維分布非常豐富，由于分布在椎間盤的神經(jīng)末梢大部分是無髓纖維，因此易感受間質(zhì)變化而引起疼痛，而此含豐富神經(jīng)纖維的椎間盤撕裂區(qū)可能是導(dǎo)致椎間盤源性下腰痛的主要原因。,.,23,（3）椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激,研究發(fā)現(xiàn)退變椎間盤組織可自動(dòng)分泌大量的促炎癥反應(yīng)介質(zhì)（ IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、SP等) ，使局部出現(xiàn)自身免疫炎癥反應(yīng)。它們可使蛋白多

8、糖的合成減少，促進(jìn)基質(zhì)降解，從而導(dǎo)致椎間盤退變。當(dāng)這些致痛炎性介質(zhì)經(jīng)破裂的纖維環(huán)到達(dá)纖維環(huán)外層與其相應(yīng)的神經(jīng)末梢接觸后，可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)或直接刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶內(nèi)的傷害感受器產(chǎn)生疼痛，也可直接刺激神經(jīng)根產(chǎn)生遠(yuǎn)端肢體牽涉痛。,.,24,（4）椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的改變,正常椎間盤在生理負(fù)重下不會(huì)刺激外部纖維環(huán)上的傷害感受神經(jīng)末梢。隨著椎間盤的退化，髓核和軟骨終板變性，纖維環(huán)的松弛或破裂可導(dǎo)致椎體間不穩(wěn)，造成椎間盤內(nèi)壓力的分布不均衡，并導(dǎo)致椎間盤出現(xiàn)異?；顒?dòng)，這些異?；顒?dòng)對(duì)纖維環(huán)的后1/3和相鄰的后縱韌帶中帶有大量來自竇椎神經(jīng)的感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生機(jī)械刺激而引起疼痛 。但椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的變

9、化能否單獨(dú)引起疼痛尚存在爭(zhēng)議。但若同時(shí)合并椎間盤內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維的長(zhǎng)入和炎癥介質(zhì)的刺激，痛閾下降，則輕微的機(jī)械刺激也可引發(fā)腰痛 。,.,25,（5）硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎,由纖維環(huán)破裂導(dǎo)致的硬膜外炎癥也可能導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生。通過破裂的纖維環(huán)滲漏入硬膜外的髓核成分可導(dǎo)致神經(jīng)根敏感性增加、痛閾下降，對(duì)神經(jīng)的輕微機(jī)械刺激也可能導(dǎo)致疼痛?？赡苁菫槭裁从材ね馇患に刈⑸浏煼梢跃徑庀鄳?yīng)的臨床癥狀原因。,.,26,（6）疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制,腰椎間盤后方的竇椎神經(jīng)是由脊神經(jīng)返支和灰交通支組成的混合神經(jīng)。支配腰椎間盤的所有神經(jīng)通過各節(jié)段的交通支進(jìn)入交感干，最終經(jīng)L1或L2交通支進(jìn)入L1或L2背根神經(jīng)節(jié)。封

10、閉L2脊神經(jīng)根使腰痛癥狀明顯緩解證實(shí)L2神經(jīng)根是腰椎間盤源性下腰痛的主要傳入神經(jīng)，但L2脊神經(jīng)根封閉并不能同時(shí)緩解患者的腿痛癥狀，說明椎間盤病變導(dǎo)致的化學(xué)性神經(jīng)根炎也是疼痛產(chǎn)生的另一重要原因。這也可以解釋臨床上椎間盤源性腰痛的患者無明顯椎間盤突出時(shí)除腹股溝區(qū)疼痛外也可合并L4或L5支配區(qū)域神經(jīng)癥狀的原因。,.,27,總 結(jié),病變椎間盤纖維環(huán)破裂、炎癥介質(zhì)及異常機(jī)械壓力等可刺激后縱韌帶、纖維環(huán)外層及長(zhǎng)入椎間盤內(nèi)的傷害性神經(jīng)纖維，并可能通過經(jīng)L1或L2背根神經(jīng)節(jié)途徑的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制引起腰痛及腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)疼痛等癥狀。病變相應(yīng)節(jié)段的化學(xué)性神經(jīng)根炎也可導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的根性癥狀。病變節(jié)段椎間不穩(wěn)

11、還可能刺激后柱結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維而引起下腰痛，這也是導(dǎo)致患者臨床癥狀多變和復(fù)雜的原因。,.,28,3、臨床表現(xiàn),椎間盤源性下腰痛綜合征臨床表現(xiàn)為L(zhǎng)4/L5、L5/S1棘突間、髂后、臀后、腹股溝、股前、股后、大轉(zhuǎn)子等處的酸脹痛;活動(dòng)后，尤其脊柱垂直應(yīng)力加大后癥狀加重，不能久坐、久站，坐位癥狀重于站位，咳嗽、噴嚏等可使疼痛加重，癥狀一般易反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月以上。髓核內(nèi)激惹性化學(xué)物質(zhì)可以通過纖維環(huán)裂隙流至神經(jīng)根周圍而產(chǎn)生根性放射痛，但無麻木、無力等神經(jīng)損傷表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病年齡多平均為40歲左右。,.,29,4、體 征,很少出現(xiàn)有價(jià)值的陽(yáng)性體征。部分患者僅有腰部叩擊痛，這

12、是由于病變椎間盤炎癥改變主要局限于椎間盤內(nèi)而對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)的影響甚小，因此雖然有很重的疼痛癥狀但可以不伴其他體征。另外由于椎間盤位置深在，查體時(shí)不一定出現(xiàn)壓痛陽(yáng)性或反射性腰肌痙攣。所以患者多出現(xiàn)癥狀重，體征輕。,.,30,5、影 像,由于椎間盤源性下腰痛綜合征客觀體征極少，又無特異的生化指標(biāo)，因而影像學(xué)檢查是最重要的依據(jù)。常規(guī)檢查如X線、CT平掃等多無特異表現(xiàn)。退變間盤在MRI T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)改變（dark disc），然而間盤信號(hào)改變?cè)谥欣夏晔浅Ｒ姷?，因而除非出現(xiàn)在青年人中，否則無特殊意義。單純的間盤纖維環(huán)撕裂有時(shí)可在MRI T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)區(qū)（HIZ）,然而在部分無癥狀個(gè)

13、體也可出現(xiàn)。Horton等研究表明MRI上單節(jié)段間盤信號(hào)改變伴后外側(cè)出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)可以較可靠的說明該間盤為疼痛來源。,.,31,.,32,許多研究表明椎間盤造影在顯示間盤退變和突出方面比MRI有更高的精確性和敏感性，然而間盤造影的更重要意義在于誘發(fā)痛的出現(xiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為造影時(shí)出現(xiàn)誘發(fā)痛的機(jī)理主要在于造影劑將退變性化學(xué)物質(zhì)驅(qū)至四周與敏感神經(jīng)纖維接觸增多，同時(shí)形成的輕度機(jī)械壓力使本已敏感的神經(jīng)纖維輕易達(dá)到刺激低閾而產(chǎn)生疼痛。因此造影時(shí)出現(xiàn)誘發(fā)痛的間盤內(nèi)部必須含有已經(jīng)致敏的神經(jīng)纖維，這也是椎間盤源性下腰痛的發(fā)病基礎(chǔ)，而一個(gè)正常的或一個(gè)有退變但不產(chǎn)生臨床疼痛癥狀的間盤內(nèi)是沒有這種致敏的神經(jīng)纖維的。,.,

14、33,6、診斷標(biāo)準(zhǔn),腰痛反復(fù)發(fā)作，疼痛因脊柱垂直應(yīng)力加大后加重，可伴下肢放射痛,但疼痛往往不過膝,經(jīng)4個(gè)月以上正規(guī)保守治療不緩。X線、CT檢查除外腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定、腰椎峽部裂以及腰椎滑脫等疾病。存在纖維環(huán)撕裂的影像學(xué)依據(jù)。椎間盤造影顯示纖維環(huán)破裂，造影劑外漏；MRI纖維環(huán)后緣HIZ現(xiàn)象。椎間盤造影可誘發(fā)典型的復(fù)制性疼痛。,.,34,（二）骨與關(guān)節(jié)損傷性腰痛,1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征2、腰椎不穩(wěn)（滑脫）癥3、腰椎管狹窄癥4、感染性脊柱炎5、脊椎腫瘤、脊椎轉(zhuǎn)移癌6、免疫性脊柱疾病,.,35,1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征,（1）概念：指腰椎脊柱某個(gè)或幾個(gè)小關(guān)節(jié)在外力作用下引起的細(xì)微的解

15、剖結(jié)構(gòu)或位置改變，失去自身的穩(wěn)定性，出現(xiàn)小關(guān)節(jié)的退變、增生以及關(guān)節(jié)囊和周圍組織的炎性改變，繼之腰臀部及下肢發(fā)射性疼痛的綜合征。,.,36,1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征,（2）病因：A、外傷B、退變,.,37,1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征,（3）病機(jī)：,腰椎后關(guān)節(jié)的比鄰關(guān)系？,1、刺激：炎性、其他。2、卡壓：滑膜、神經(jīng)。3、牽拉：周圍組織。,.,38,1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征,（4）診斷要點(diǎn)：A、病史：有或無腰部外傷史；B、腰痛：急性損傷者表現(xiàn)為突然急劇腰痛、僵直，不敢活動(dòng)。退變者表現(xiàn)為腰棘突旁持續(xù)性鈍痛，可放射到臀髖部和大腿后外側(cè)。腰痛在晨起或靜息時(shí)加重，改變體位或適當(dāng)活動(dòng)后緩解。C、體征：后正中線旁

16、開1.01.5cm處深壓痛；腰后伸時(shí)痛；無下肢神經(jīng)缺失現(xiàn)象和神經(jīng)牽拉痛，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)（）；棘突偏歪。D、影像：X線、CTE、關(guān)節(jié)腔注射顯效。,.,39,2、腰椎不穩(wěn)（滑脫）癥,概念：由于關(guān)節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長(zhǎng)而引起椎體與其椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一同向前滑移而引起的一系列腰和下肢臨床癥狀的疾病。,.,40,病因分類,1、發(fā)育不良性滑脫2、崩裂性滑脫3、退變性滑脫4、創(chuàng)傷性滑脫5、病理性滑脫6、手術(shù)后滑脫,.,41,發(fā)育不良型滑脫,與宮內(nèi)發(fā)育、家族及種族有關(guān)1、關(guān)節(jié)突發(fā)育不良呈水平排列 ,常伴脊柱裂。 2、關(guān)節(jié)突呈異常矢狀排列，后方支持結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，但神經(jīng)弓多完整。3、其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。,.,42,崩裂性滑脫,椎弓峽部崩裂性：均為峽部應(yīng)力骨折所致。1、峽部骨折不愈合致峽部崩裂。2、峽部骨折愈合，椎弓完整但拉長(zhǎng)。,正常 峽部骨折 峽部不連 脊柱滑脫,.,43,退變性滑脫,脊柱和關(guān)節(jié)突長(zhǎng)期退行性不穩(wěn)，前滑椎體的下關(guān)節(jié)突發(fā)生壓縮骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)突變?yōu)樗椒较?，且伴旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。女性發(fā)病率為男性的6倍。但該型滑脫很少超過度。也稱假性滑脫。,.,44,創(chuàng)傷性滑脫 見于嚴(yán)重