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1、1,妊娠高血壓疾病,2,掌握：定義、臨床表現(xiàn)與診斷、辨證施治。 熟悉：妊高征的西醫(yī)治療。,學習目的與要求,3,簡介,定義“妊高征” 發(fā)生于妊娠20周后，臨床上以高血壓、蛋白尿為主要表現(xiàn)，可伴有水腫，嚴重者出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至死亡。發(fā)病率 全國約9.4%。,4,中醫(yī)病名,在妊高征發(fā)病的不同階段或病情的輕重上，可參照中醫(yī)的 子腫、子暈、子癇。,5,子腫妊娠中晚期，孕婦出現(xiàn)肢體面目腫脹者。子暈妊娠期出現(xiàn)以頭暈目眩，狀若眩暈為主證，甚或眩暈欲厥。 子癇妊娠晚期，或臨產(chǎn)時及新產(chǎn)后，眩暈頭痛，突然昏不知人，兩目上視，牙關緊閉，四肢抽搐，腰背反張，少頃可醒，醒后復發(fā)，甚或昏迷不醒者。,6,子暈有輕重之分，發(fā)

2、生在妊娠中后期，多屬重癥。 妊娠眩暈往往是子癇的先兆，及時治療子暈是預防子癇發(fā)生的重要措施之一 。 子癇多由子腫、子暈病情加重發(fā)展而來，危及母胎生命。,7,子腫病因病機,水液如何進行代謝？,子腫的主要機理：脾腎陽虛，水濕不化或氣滯濕停。主要分為：脾虛，腎虛，氣滯。,肺通調(diào)水道,脾運化水濕,腎化氣行水,8,1 脾虛,素體脾虛,因孕更虛 脾虛聚濕 過食生冷,損傷脾陽 水濕停聚 憂思勞倦傷脾 流于四末 泛于肌膚,水腫,9,2 腎虛,素體腎虛,孕后精血 下聚,礙腎陽敷布 不能化氣行水 水聚泛溢,水腫,腎陽不布,關門不利膀胱氣化失司,10,3 氣滯,素多憂郁,氣機不暢 氣滯濕停 孕后胎體漸長, 濁陰下滯

3、 礙氣機升降 溢于肌膚,水腫,11,孕后的生理改變,體虛：陰虛 脾虛 氣血虛,精血不足肝陽上亢,氣血不足髓海失養(yǎng),子暈,常見證型：陰虛肝旺、脾虛肝旺、氣血虛弱,子暈病因病機,12,妊娠中晚期胎體漸大，影響氣機升降,子癇病因病機,主要機理：陰血不足，肝陽上亢或痰濁上擾病因病機：,內(nèi)在因素,體質因素,孕后精血下注養(yǎng)胎,臟氣本虛,氣郁犯脾，脾虛濕聚，化為痰濁，肝陽挾痰濁上擾清竅,陰分不足，陰不潛陽，肝陽化火生風,13,病因“妊高征”,好發(fā)因素年輕初產(chǎn)婦及高年初產(chǎn)婦。體型矮胖者，體重指數(shù)0.24者。營養(yǎng)不良，特別伴有中、重度貧血者。精神緊張過度者。有原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、糖尿病合并妊娠者。雙胎、羊水

4、過多、葡萄胎。冬季及初春寒冷季節(jié)和氣壓升高時。有“妊高征”家族史者。,14,病因“妊高征”,病因學說1. 免疫學說： 胚胎是一種同種異體移植，可引起母體排斥反應。子宮胎盤缺血學說： 某種因素滋養(yǎng)細胞浸潤異常血管重鑄異常胎盤缺血毒性因子釋放全身血管內(nèi)皮細胞損傷妊高征,15,病因學說內(nèi)皮素一氧化氮凝血與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學說缺鈣7. 遺傳學說： 遺傳模式目前尚無定論，多認為是多基因遺傳。也有認為單基因隱性遺傳，線粒體遺傳。,16,病理生理變化,基本病理生理改變 全身小動脈痙攣各臟器改變腦： 血管源性腦水腫，甚至腦疝形成。腦電圖可有癲癇樣放電表現(xiàn)。腎臟： 腎小球腫脹，血管減少，腎血流量和腎小球濾過率均明顯

5、下降。肝臟：肝酶升高。,17,病理生理變化,心臟： 冠狀動脈痙攣，心臟前負荷和心臟輸出量降低，左心室后負荷升高。血管系統(tǒng)： 收縮和舒張平衡失調(diào)，內(nèi)皮素/NO。子宮胎盤血管： 血流灌注減少，急性動脈粥樣硬化，導致FGR、胎盤早剝。,18,新的命名和分類標準,妊娠期高血壓疾病1. 妊娠期高血壓2. 子癇前期3. 子癇4. 慢性高血壓并發(fā)子癇前期5. 妊娠合并慢性高血壓,19,妊娠期高血壓診斷標準妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血壓140/90mmHg無蛋白尿產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復正常只有在產(chǎn)后最終確診可以伴有妊高征其他體征，如：上腹部不適或血小板減少,20,子癇前期 診斷標準輕度 妊娠20周后血壓140/90mmHg

6、 蛋白尿300mg/24h或定性+重度 血壓160/110mmHg 蛋白尿2.0g/24h或定性 血清肌酐106 umol/L 血小板100 x 109/L 微血管病性溶血（LDH升高） ALT或AST升高 持續(xù)性頭痛或其他的腦或視覺障礙 持續(xù)性上腹部疼痛,21,子癇診斷標準子癇前期的孕婦發(fā)生的抽搐，無法用其他原因來解釋 慢性高血壓并發(fā)子癇前期診斷標準妊娠20周前無蛋白尿的高血壓患者，新近發(fā)現(xiàn)蛋白尿300mg/24h妊娠20周前有高血壓和蛋白尿的患者，突然發(fā)生蛋白尿加劇或血壓升高或血小板 100 x 109/L,22,妊娠合并慢性高血壓診斷標準 1. 妊娠前或妊娠20周前血壓140/90mmH

7、g 2. 妊娠20周后首次診斷高血壓，并且高血壓持續(xù)至產(chǎn)后12周后,23,診 斷,病史 詳細詢問患者于孕前及妊娠周前有無高血壓、蛋白尿和（或）水腫及抽搐等征象；既往病史中有無原發(fā)性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等；有無家族史。此次妊娠經(jīng)過，出現(xiàn)異?，F(xiàn)象的時間。,24,診 斷,癥狀高血壓 水腫蛋白尿自覺癥狀 抽搐與昏迷,25,診 斷,臨床表現(xiàn)高血壓： 140/90mmHg，測量血壓如有升高，需休息30分鐘至1小時后復測。水腫： 至4。需腫及大腿，或經(jīng)臥床6至8小時后浮腫未退。隱性水腫，每周增重0.5kg。蛋白尿： 定性：至4。即時尿定量：30mg/dl約為。24小時定量0.3g為病理， 5g為重度。,

8、26,主訴： 頭暈，頭痛，眼花，惡心，胃區(qū)痛，右上腹痛。子癇： 抽搐（類似癲癇大發(fā)作表現(xiàn)），昏迷 產(chǎn)前子癇，產(chǎn)時子癇，產(chǎn)后子癇 （24h內(nèi)）,27,輔助檢查血液檢查：血漿粘度、全血粘度及血球壓積：了解有無血液濃縮。（正常值：血漿粘度1.6，全血粘度 3.6，血球壓積 35。）全血細胞分析：血色素，血球壓積，血小板。尿酸尿素氮和肌酐肝功能：（肝酶升高、溶血、血小板100 x 109/L）,28,輔助檢查血氣分析：注意血電解質和PH。凝血功能：血小板，纖維蛋白原，凝血酶原時間，3P實驗。尿液檢查： 尿蛋白，各種管型，尿比重1.020示尿液濃縮。眼底檢查： 有否動脈痙攣（A/V2:3），視網(wǎng)膜是否水

9、腫，有否滲出、出血。,29,正常的眼底血管,A/V=2/3,30,子癇前期的眼底改變,A/V1/2,視網(wǎng)膜水腫,31,輔助檢查心電圖： 心肌損害，傳導異常，血鉀情況其他檢查： 腦電圖，超聲心動圖，CT或MRI檢查。,32,鑒別診斷,子癇與癲癇、腦溢血、酮癥酸中毒、癔病“妊高征”與慢性高血壓和慢性腎炎鑒別病史、高血壓、水腫、眼底、尿蛋白、血尿酸、產(chǎn)后隨訪。,33,“妊高征”與慢性高血壓和慢性腎炎,34,對母兒影響,對母體影響 死亡原因以腦血管病和妊高征心力衰竭為主。 胎盤早剝，易發(fā)生DIC，腎衰，可導致死亡。 注意產(chǎn)后出血對胎兒影響 以早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)、新生兒窒息為主。 加強胎兒胎盤監(jiān)護和成

10、熟度估計,35,西 醫(yī) 治 療,治療目的 防止子癇發(fā)生，減少母嬰并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒死亡率治療原則鎮(zhèn)靜休息以解痙為主有指征地降壓、利尿，（擴容）適時終止妊娠,36,西 醫(yī) 治 療,一般處理左側臥位休息： 維持正常的子宮動脈灌注量，減輕下腔靜脈受壓，尿量增加飲食管理： 無需限鹽飲食（全身水腫的應適當限鹽飲食）鎮(zhèn)靜吸氧密切監(jiān)測母兒狀態(tài),37,治療,子癇前期的治療鎮(zhèn)靜：安定等藥物解痙：硫酸鎂作用機理： 降低神經(jīng)肌肉交接處乙酰膽堿釋放，肌肉松弛 降低腦細胞耗氧量 提高血紅蛋白對氧的親和力 增加子宮胎盤血流量 降低機體對血管緊張素的敏感性,38,治療,用法： 首次負荷量：25硫酸鎂16ml（4g）20GS

11、靜推，5分鐘。 維持量：25硫酸鎂60ml5GS 1000ml靜滴，滴速1-2g/h。 第一個24小時用量：2025g 第二天用量：15g,39,注意事項： 膝反射，呼吸（16 次/分），尿量（25ml/h或 600ml/24h)，葡萄糖酸鈣 有條件者心電監(jiān)護（傳導阻滯） 同時慎用呼吸抑制藥 心肌病或瓣膜病者慎用 注意出入量記錄,40,降壓藥： 舒張壓110mmHg，應用降壓藥。 肼屈嗪： 周圍血管擴張劑，降低外周阻力，增加心排量、腎血流量和子宮胎盤血流量。 用法：40mg5GS 500ml靜滴，監(jiān)測血壓。鈣通道阻滯劑： 硝苯地平10mg tid po。,41,利尿劑 指征：心力衰竭，全身水腫

12、，血容量過高，伴有潛在肺水腫危險者。 用藥：速尿，甘露醇等擴容劑（不主張使用） 指征：血液濃縮 用藥：以膠體為主，如白蛋白、血漿或全血等。配合利尿，有利于消除水腫。,42,適時終止妊娠：時機： 子癇前期治療2448小時不見好轉 已達36周 未達36周，促胎肺成熟后 子癇控制612小時。方式： 引產(chǎn)、剖宮產(chǎn),43,子癇的處理,控制抽搐血壓過高給予降壓藥糾正缺氧和酸中毒護理嚴密觀察病情，抽搐控制6-12小時可考慮終止妊娠。,44,辨證論治,脾虛濕盛 證候特點：妊娠數(shù)月，面目浮腫，或遍及全身，膚色淡黃，皮薄而光亮， 治法：健脾利水，益氣安胎。 方藥：白術散加減（術苓三皮） 白術15g，茯苓24g，陳

13、皮6g，大腹皮15g，生姜皮12g，澤瀉15g，防己12g，山藥15g，扁豆20g，甘草6g。,胸悶氣短，懶言，四肢不溫，食欲不振，口淡無味，大便溏薄，舌淡苔薄或薄膩；脈滑而無力。,45,腎虛水泛 證候特點：妊娠數(shù)月，面浮肢腫，下肢尤甚， 治法：溫陽利水，補氣安胎。方藥：真武湯加減。 熟附子9g，茯苓20g，白術15g，生姜9g，白芍15g，補骨脂15g，巴戟天15g，杜仲15g，菟絲子21g，續(xù)斷15g，大棗4枚，甘草6g。,氣短心慌，下肢逆冷，腰酸無力，面色晦暗，舌淡，苔白潤，脈沉細。,46,氣滯濕阻 證候特點：妊娠四、五月腫脹，先自腳起，漸及腿，皮色不變，隨按隨起，行走艱難，頭暈脹痛，胸

14、悶脅脹，食少，舌苔膩，脈弦滑。 治法：理氣行滯，順氣安胎。 方藥：正氣天香散加減。 香附12 g，陳皮6g， 臺烏15g，蘇葉12g，木瓜15g，冬瓜仁21g，桑葉15g，天麻15g，桑寄生15g，甘草5g。,47,陰虛肝旺 證候特點：妊娠頭暈目眩，心悸怔仲，夜寐多夢易驚，顏面潮紅。舌紅或絳，脈弦細滑數(shù)。 治法：育陰潛陽，補腎安胎。 方藥：杞菊地黃丸加減。 枸杞9g，菊花15g，熟地黃15g，山茱萸9g，澤瀉15g，山藥15g，牡丹皮15g，石決明15g，鉤藤15g，龜版21g，何首烏15g，甘草6g。,48,脾虛肝旺 證候特點：妊娠中后期，面浮肢腫，頭昏頭重如眩冒狀，胸脅脹滿，納差便溏，苔厚

15、膩，脈弦滑。 治法：健脾利濕，平肝潛陽。 方藥：半夏白術天麻湯加減。 半夏15g，天麻10，白術15g，茯苓15g，橘紅15g，生姜9g，陳皮6g，鉤藤15g，石決明21g，寄生15g，菟絲子21，甘草6g。,49,肝風內(nèi)動 證候特點：妊娠后期，顏面潮紅，心悸煩躁，突發(fā)四肢抽搐，甚至昏不知人，舌紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。 治法：平肝熄風。 方藥：羚角鉤藤湯加減。 羚羊角（先煎）15g，鉤藤15g，桑葉15g，菊花15g，竹茹9g，貝母15g，生地黃15g，白芍15g，茯神30g，甘草6g，桑寄生15g，菟絲子21g。,50,痰火上擾 證候特點：妊娠晚期或正值分娩時，卒然昏不知人，四肢抽搐，氣粗痰嗚，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。 治法：清熱，豁痰，開竅。 方藥：牛黃清心丸加減。 牛黃6g，朱砂6g，黃連9g，黃芩15g，梔子仁12g，郁金12 g，桑葉15 g，菊花15 g，鉤藤15g，竹茹12g，茯神15g。,