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1、呼吸治療技術(shù),氧 療,氧療內(nèi)容提要,氧療的概念 氧療的適應(yīng)癥 氧療的實(shí)施 氧療的目標(biāo)和形式 氧療的副作用,氧療的概念,氧氣治療（oxygen therapy簡稱為氧療），是各種原因引起的低氧血癥患者常規(guī)和必不可少的治療，有著糾正缺氧、緩解呼吸困難、保護(hù)重要臟器功能、促進(jìn)疾病痊愈的重要作用。,氧療的發(fā)展歷程,8世紀(jì)80年代,1798年,第一次世界大戰(zhàn),20世紀(jì)60年代,70年代,1924年,人類發(fā)現(xiàn)氧氣,Beddoes創(chuàng)辦肺病研究所，開始氧療,霍爾丹用氧氣治療氯氣中毒,氧療進(jìn)入家庭,美國醫(yī)學(xué)家系統(tǒng)觀察氧療對(duì)低氧血癥的療效,霍爾丹給受傷士兵吸氧，戰(zhàn)傷的死亡率大大降低，氧療成為醫(yī)院的重要常規(guī)治療手段

2、,氧療的現(xiàn)狀,住院患者最普遍應(yīng)用的治療 50%的住院患者沒有醫(yī)囑即接受氧療,Small D, Duha A, Wieskopf B, et al. Uses and misuses of oxygen in hospitalized patients. Am J Med 1992; 92: 591-595,氧療的現(xiàn)狀,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,21%,85%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,氧療醫(yī)囑錯(cuò)誤,沒有得到充分監(jiān)測(cè),患者百分比(%),氧療內(nèi)

3、容提要,氧療的定義 氧療的適應(yīng)癥 氧療的實(shí)施 氧療的目標(biāo)和形式 氧療的副作用,氧療的目的,重建正常氧分壓差 糾正低氧血癥或可疑的組織缺氧 降低呼吸功 緩解慢性缺氧的臨床癥狀 預(yù)防或減輕心肺負(fù)荷,缺氧的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)缺乏特異性！,Question and explication,缺氧與低氧血癥的含義一樣嗎？氧療是否一定能有效糾正各類缺氧？,組織缺氧,決定組織氧輸送的因素充分的通氣氣體交換循環(huán)功能,組織缺氧的類型,低氧性缺氧(hypoxemic hypoxia)FiO2 （吸入氧濃度）或PiO2 （吸入氧分壓）過低低通氣V/Q失調(diào):肺炎(通氣減少而灌注不變)COPD(發(fā)熱時(shí)灌注大量增加, 而通

4、氣增加有限)彌散障礙: 如ARDS分流: 包括肺內(nèi)或肺外分流,組織缺氧的類型,貧血性缺氧(anemic hypoxia)血紅蛋白水平降低CO中毒失血過多高鐵血紅蛋白,組織缺氧的類型,循環(huán)性缺氧(circulatory hypoxia)心率減慢心輸出量降低休克栓塞,組織中毒性缺氧(histotoxic hypoxia)氰化物中毒酒精中毒,組織缺氧的類型,呼吸型：肺炎、ARDS、COPD循環(huán)型：心力衰竭、休克血紅蛋白型：貧血、CO中毒需氧型：劇烈運(yùn)動(dòng)、甲亢細(xì)胞型：氰化物中毒氧療只能糾正低氧血癥造成的組織缺氧！,組織缺氧的原因,動(dòng)脈低氧血癥吸入氧分壓過低(高海拔)肺泡低通氣(睡眠呼吸暫停, 阿片過量

5、)通氣血流比例失調(diào)(急性哮喘, 肺不張)右向左分流氧合血紅蛋白輸送系統(tǒng)功能衰竭組織灌注不足血紅蛋白低氧解離曲線異常(血紅蛋白病, 高碳氧血紅蛋白)細(xì)胞內(nèi)酶的異常(氰化物中毒, 全身性感染),氧療的適應(yīng)癥,ACCP美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/ NHLBI推薦意見心跳呼吸驟停低氧血癥（PaO224 bpm） 吸入空氣時(shí), PaO2 60 mmHg或SaO2 90%PaO2或SaO2低于預(yù)期水平對(duì)于新生兒, PaO2 50 mmHg或SaO2 88%低氧血癥, 低血壓, 呼吸窘迫創(chuàng)傷或其他急性病, CO中毒, 嚴(yán)重貧血圍手術(shù)期應(yīng)用抑制呼吸的藥物, 如阿片,需要氧療的其他情況,急性心肌梗塞心源性肺水腫肺心病CO

6、中毒圍手術(shù)期肺間質(zhì)纖維化,梗阻性氣道疾病急性加重哮喘COPD支氣管擴(kuò)張囊性纖維化ARDS,氧療內(nèi)容提要,氧療的定義 氧療的適應(yīng)癥 氧療的實(shí)施 氧療的目標(biāo)和形式 氧療的副作用,氧療裝置的分類,氧療需要通過給氧器具才能得以實(shí)現(xiàn)。 臨床上，按其能否輸出足夠的流量為患者提供穩(wěn)定的吸入氧濃度，將給氧裝置分為低流量與高流量兩類。除了輸出流量外，輸出氣流的儲(chǔ)存空間也可為維持氧濃度提供變通的解決辦法。 氧療裝置主要分為三類：低流量系統(tǒng)；高流量系統(tǒng)；儲(chǔ)存系統(tǒng)。,氧療裝置的分類,低流量裝置,高流量裝置,低流量給氧系統(tǒng),低流量系統(tǒng)：患者吸氣的量通常超過裝置所提供的量，吸入氣中混有空氣，吸入氧濃度降低?；颊呶鼩獾牧髁?/p>

7、越大，混入的空氣就越多，患者所獲得的氧氣濃度就越低。 低流量給氧系統(tǒng)：指所提供的氧氣流量小于8L/min。 這種裝置包括：鼻塞導(dǎo)管、鼻氧導(dǎo)管、經(jīng)氣管氧療。,鼻導(dǎo)管,恒定氧流量 鼻咽與口咽作為儲(chǔ)氧部位(reservoir)- 平均容積50ml- 相當(dāng)于解剖死腔的1/3,鼻導(dǎo)管,吸入氧濃度不確定 2432% (吸氧流量16 lpm)高流量可能引起患者不適導(dǎo)致鼻腔粘膜干燥氧流量5 1pm時(shí), FiO2不再增加,鼻導(dǎo)管,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,鼻導(dǎo)管,Bateman

8、NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,FiO2 = 0.21 + 0.04 x 氧流量(lpm),鼻導(dǎo)管,優(yōu)點(diǎn)使用方便耐受良好活動(dòng)自如,方便吃飯及交談,缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高的吸入氧濃度(0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜干燥容易移位,鼻導(dǎo)管: 注意事項(xiàng),氧流量最大56 lpm如需5 lpm，應(yīng)更換其他吸氧裝置可能引起皮膚刺激或破潰- 避免固定過緊- 檢查鼻孔或耳廓有無壓迫無需濕化瓶- 氧流量4 lpm時(shí),使用濕化瓶可使患者感覺舒適,儲(chǔ)存式給氧系統(tǒng),儲(chǔ)存系統(tǒng)：

9、所儲(chǔ)存的容積量（流量時(shí)間）基本上等于或大于患者的潮氣量，基本保證較高的氧濃度（60%）。 儲(chǔ)存式給氧系統(tǒng)是以容量較大的人工儲(chǔ)氧空間擴(kuò)大了固有的上呼吸道儲(chǔ)氧空間，將患者每次呼吸之間的氧氣儲(chǔ)存起來，可以減少外界空氣對(duì)氧氣的稀釋，又避免了患者在呼氣相氧氣的浪費(fèi)，提供較高濃度的氧氣。 臨床上常用的儲(chǔ)存式給氧裝置主要包括簡單面罩、部分重復(fù)面罩、非重復(fù)呼吸面罩、簡易呼吸器以及一些兒科給氧裝置如頭罩、氧帳、新生兒溫箱、儲(chǔ)存式鼻導(dǎo)管等。,儲(chǔ)存式給氧系統(tǒng),普通面罩,部分重復(fù)呼吸面罩,非重復(fù)呼吸面罩,簡易呼吸器,儲(chǔ)存式給氧系統(tǒng),普通面罩,部分重復(fù)呼吸面罩,非重復(fù)呼吸面罩,頭罩,氧帳,新生兒溫箱,頭罩,普通面罩,最

10、常用的吸氧裝置密閉性差,通氣孔較大 利于空氣進(jìn)入儲(chǔ)氧部分(reservoir)- FiO2高于鼻導(dǎo)管, 但仍不固定- FiO2 0.60若患者為低通氣,CO2可能蓄積在儲(chǔ)氧部分內(nèi),造成高碳酸血癥,普通面罩,普通面罩,普通面罩,優(yōu)點(diǎn)吸入氧濃度略高于鼻導(dǎo)管 0.60差別不顯著,缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高FiO2保持密閉是提高FiO2的前提影響飲食及交談可能導(dǎo)致皮膚刺激不適于長期使用不準(zhǔn)確,普通面罩: 注意事項(xiàng),氧流量至少6 lpm沖走呼出氣中的CO2防止重復(fù)吸入CO2不應(yīng)使用濕化瓶將面罩覆蓋口,鼻及下巴,并將可彎曲金屬條固定在鼻梁調(diào)整頭上的彈力帶,以利固定并保證患者舒適,儲(chǔ)氧面罩(部分重復(fù)吸

11、入),= 普通面罩 + 儲(chǔ)氧氣囊外觀與非重復(fù)吸入面罩相似儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間沒有單向活瓣儲(chǔ)氧氣囊內(nèi)充滿氧氣 提高FiO2呼出氣與氣囊中氧氣混合呼氣流量大于氧流量時(shí),儲(chǔ)氧面罩(部分重復(fù)吸入),面罩上有單向活瓣,容許呼氣,但吸氣時(shí)空氣不易進(jìn)入,故可以提高FiO2患者發(fā)生CO2潴留的可能性大,儲(chǔ)氧氣囊面罩(部分重復(fù)吸入),儲(chǔ)氧面罩(非重復(fù)吸入),=普通面罩+儲(chǔ)氧氣囊儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間有單向活瓣面罩上也有單向活瓣,儲(chǔ)氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入),儲(chǔ)氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入),儲(chǔ)氧氣囊面罩,優(yōu)點(diǎn)更好控制FiO2非插管及機(jī)械通氣條件下提供最高的FiO2短期應(yīng)用有效不會(huì)導(dǎo)致粘膜干燥,缺點(diǎn)需要密閉可能導(dǎo)致不適可能刺激

12、皮膚影響進(jìn)食及交談無法進(jìn)行霧化治療不應(yīng)長期使用,儲(chǔ)氧氣囊面罩: 注意事項(xiàng),任何時(shí)候儲(chǔ)氣囊必須保持充滿狀態(tài)如果吸氣時(shí)儲(chǔ)氣囊塌陷超過一半,增加吸入氧流量,直至觀察到吸氣時(shí)有少量放氣防止氣囊打折隨時(shí)保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面部貼合良好, 單向活瓣工作正常不應(yīng)使用濕化瓶,高流量給氧系統(tǒng),高流量系統(tǒng)：所提供的流量超過患者所需，氧氣濃度可保持不變。 高流量給氧系統(tǒng)是一類供氧性能非常穩(wěn)定的裝置，如文丘里面罩。,Venturi面罩,利用機(jī)械Venturi原理增加面罩的氧氣流量限制進(jìn)入面罩的空氣流量不同種類的venturi面罩FiO2 2428% (4 lpm)FiO2 3540% (8 lpm),Ventu

13、ri面罩,吸入氧濃度不受患者呼吸形式的影響,取決于氧氣流量、射流孔徑以及空氣入口口徑，一般最高為50%氣流流速 最大吸氣流速最大輸出量僅為15L/min,Venturi面罩,Venturi面罩,優(yōu)點(diǎn)提供恒定的FiO2適用于COPD患者,缺點(diǎn)不能提供高的FiO2,Venturi面罩: 注意事項(xiàng),應(yīng)用此類裝置時(shí)，除需要調(diào)節(jié)輸入氧氣的流量大小外，還需改變射流孔或空氣入口口徑確保氧流量與Venturi裝置標(biāo)記一致, 才能保證FiO2準(zhǔn)確不應(yīng)使用濕化瓶,呼吸機(jī)給氧,呼吸機(jī)所能提供的氧濃度往往較高，且可精確調(diào)節(jié)21%100%吸入氧濃度。 應(yīng)用的是空氧混合器 此裝置可通過面罩給普通患者供氧，也可與人工氣道相

14、連；在管路的呼氣端安裝PEEP閥時(shí)，可提供持續(xù)氣道正壓通氣。,空氧混合器,氧療器具的選擇,熟知缺氧機(jī)制以及各種氧療裝置的性能，明確治療目的和患者因素，才能為患者選擇合適的氧療器具和方式。,選擇氧療裝置時(shí)需考慮的患者因素： 缺氧的原因與嚴(yán)重度 患者年齡組（新生兒、小孩或成人） 患者的意識(shí)程度 人工氣道存在與否 自主呼吸的有無、是否穩(wěn)定以及分鐘通氣量的大小,氧療內(nèi)容提要,氧療的定義 氧療的適應(yīng)癥 氧療的實(shí)施 氧療的目標(biāo)和形式 氧療的副作用,氧療的目標(biāo),氧療的總體目標(biāo)是維持組織正常的氧合作用以減輕心肺的工作負(fù)荷，具體分為：糾正懷疑或已證實(shí)的急性缺氧，減輕慢性缺氧所引起的癥狀，降低急慢性缺氧所增加的心

15、肺系統(tǒng)的工作負(fù)荷。,急性加重期短期氧療,急性缺氧患者在氧療前須檢查其氣道是否開放。急性情況下，氧療濃度是很關(guān)鍵的。,急性加重期開始氧療的指征（美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)、國家心肺血液研究所一致推薦）,急性加重期短期氧療,急性缺氧患者在氧療前須檢查其氣道是否開放。急性情況下，氧療濃度是很關(guān)鍵的。,急性加重期開始氧療的指征（美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)、國家心肺血液研究所一致推薦）,慢性病長期氧療,長期氧療的適應(yīng)癥：休息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣，PaO255mmHg或SaO288%，有或無高碳酸血癥。PaO2為5560mmHg，或SaO289%，但患者存在肺動(dòng)脈高壓、充血性心力衰竭并下肢水腫或血細(xì)胞比容55%。,長期氧療（L

16、TOT）指一晝夜吸入低濃度氧15小時(shí)以上，并持續(xù)較長時(shí)間，使PaO260mmHg,或SaO2升至90%的一種氧療方法。,慢性病長期氧療,長期氧療的適應(yīng)癥氧療的劑量 - 將PaO2提高至60mmHg或SpO290%的氧流量大小,慢性病長期氧療,長期氧療的適應(yīng)癥氧療的劑量氧療的時(shí)間 - 運(yùn)動(dòng)和睡眠時(shí)都需要， 每日氧療時(shí)間至少15小時(shí),慢性病長期氧療,長期氧療的適應(yīng)癥氧療的劑量氧療的時(shí)間治療目標(biāo) - SpO290%和（或）PaO260mmHg - PaCO2升高不超過10mmHg，pH不低于7.25,氧療內(nèi)容提要,氧療的定義 氧療的適應(yīng)癥 氧療的實(shí)施 氧療的目標(biāo)和形式 氧療的副作用,氧療副作用,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 - 保持新生兒的血氧分壓低于80mmHg是降低視網(wǎng)膜病 變的最佳方法。氧中毒 - 氧中毒主要影響呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，取決于PaO2及 暴露于高濃度氧的時(shí)間。 - 使用氧氣吸入的風(fēng)險(xiǎn)不是來自高FiO2，而是高PaO2 - 應(yīng)避免連續(xù)使用100%的氧氣超過24小時(shí)、70%的氧氣 超過2天或50%的氧氣超過5天吸收性肺不張,