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1、脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷與治療新進(jìn)展,黃 烽2010年12月10日,下腰痛的原因,急性下腰痛機(jī)械性 占97%非機(jī)械性 占 1%AS 占 0.3%其他 占 2%慢性下腰痛機(jī)械性 占 90%AS/中軸SpA 占5%,N Engl J Med, 2001,344:363-70Br j Rheumatol, 1995, 34:1074-7,脊柱關(guān)節(jié)炎(Spondyloarthritis, SpA),強(qiáng)直性脊柱炎是本組疾病的原型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（IBDA）幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)炎（JSpA）分類未定的脊柱關(guān)節(jié)炎（USpA）,下腰痛的鑒別診斷

2、,炎性腰背痛的特點(diǎn),Proposed by Calin起病年齡40歲隱襲起病持續(xù)3個(gè)月以上晨僵活動后減輕具備以上至少4條對AS的敏感性為95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假陽性,炎性下腰痛的其它特點(diǎn)Proposed by Sieper 夜間痛 NSAIDs有特效 HLA-B27陽性 有SpA家族史 ESR/CRP增快,不伴骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)損害的慢性下腰痛的診斷參數(shù),5%,3.1 x 3.4X 9.0=94.5(LR值),中軸SpA,Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2005;52:1000-1008,82%,疾病概率,普通內(nèi)科醫(yī)師早期轉(zhuǎn)診流程,慢

3、性腰背痛（患中軸型SpA可能性為5%）,炎性腰背痛,有 (14% 可能性）,無（可能性(2% ）,HLA-B27,無須進(jìn)一步檢查 除非高度懷疑SpA*,陽性 (59%),陰性(2%),風(fēng)濕病?？漆t(yī)生: - 評價(jià)有無SpA的臨床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周關(guān)節(jié)炎，指/趾炎，銀屑疹，Crohn病，對NSAID反應(yīng)好） - 急性時(shí)相反應(yīng)物 - HLA-B27（如果未做） - 影像學(xué)（X線, MRI）,中軸型SpA,其它診斷,對中軸型SpA 的可能性作出判斷,慢性腰背痛診斷過程,無須進(jìn)一步檢查 除非高度懷疑SpA*,面對的挑戰(zhàn),患病人數(shù)遠(yuǎn)比想象的多，德國AS患病率約0.35%，S

4、pA1.9%我國AS患病率約為0.38%，SpA0.996%，uSpA為0.617%，而RA僅為0.218%早期診斷困難,國內(nèi)對AS認(rèn)識的現(xiàn)狀,醫(yī)生與患者認(rèn)識均不足，誤診誤治普遍以HLA-B27作為診斷標(biāo)準(zhǔn)常見過度治療或消極等待手術(shù)迷信偏方、秘方功能鍛煉少，過早發(fā)生不必要畸形,診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1966年）,臨床標(biāo)準(zhǔn)： 1. 腰椎在所有3個(gè)平面的活動均受限：前屈、側(cè)屈、背伸 2. 腰骶結(jié)合部或腰椎疼痛 3. 在第4肋間隙水平測量的擴(kuò)胸度 2.5cm肯定AS：至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn) + 3級以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎；或3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎/雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎+臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條或同時(shí)具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2

5、，3條可能AS：3級以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎不具備臨床標(biāo)準(zhǔn),典型的AS非常容易診斷,Time (years),腰背痛,腰背痛,X線骶髂關(guān)節(jié)炎,腰背痛,骨贅,X線期,1984年NY標(biāo)準(zhǔn)診斷AS的局限性,X線前期(中軸型分類未定SpA),Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early AS: Do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005; 52:1000-1008.,CT可提高陽性率,MRI對早期SpA價(jià)值大,Braun and va

6、n der Heijde, 2002,USpA,病程6個(gè)月,EULAR-ASAS手冊SpA評價(jià)指南,ASAS診斷中軸SpA的新標(biāo)準(zhǔn)腰背痛3個(gè)月以上, 起病年齡45歲,影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)* + 1條SpA特征或 HLA-B27 + 2條其他SpA特征,炎性腰背痛 關(guān)節(jié)炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 銀屑病皮疹 克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎 對NSAIDs反應(yīng)好 SpA家族史 HLA-B27+ CRP水平增高,* MR示活動性(急性)炎癥，高度提示與 SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎 或 符合修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)定義的肯定X線 骶髂關(guān)節(jié)炎,敏感性=82.9%，特異性=84.4%， 研究病例數(shù)=649 影像學(xué)(

7、骶髂關(guān)節(jié)炎)本身的敏感性 =66.2%，特異性=97.3%,Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783,活動性骶髂 關(guān)節(jié)炎(STIR),IBP病史2年X線可疑骶髂關(guān)節(jié)炎,MRI可進(jìn)一步提高陽性率,骶髂關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),骶髂關(guān)節(jié)MRI只需2個(gè)序列斜冠狀位可以提供更多信息,T1,T2FSE (加權(quán)脂肪飽和) 或 STIR (短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù), Short TI Inversion-Recovery）,骨髓水腫/骨炎STIR增強(qiáng)的T1加權(quán)脂肪飽和圖像顯示高密度信號,雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 (SpA),信號越強(qiáng)，活動性炎癥越重（信號強(qiáng)度與血管或脊髓液體類似）,SIJ磁共振的鑒別診斷SIJ

8、炎癥多局限在骨組織，不跨過解剖界限,SIJ感染,STIR,STIR,T1 post Gd,SIJ磁共振的鑒別診斷線圈效應(yīng)（偽影）,AS的治療目標(biāo)和轉(zhuǎn)歸,癥狀和體征 -疾病活動度 -疼痛 -晨僵 -疲勞身體機(jī)能 -脊柱活動度 -社會活動能力 -工作能力結(jié)構(gòu)損傷 -中軸和外周關(guān)節(jié)新骨形成和骨質(zhì)破壞的改變生活質(zhì)量社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素 -工作、病退、退休等,2022/6/30,26,可編輯,ASAS/EULAR推薦AS治療流程 (2006),教育鍛煉物理治療康復(fù)病友會自助組,非甾體抗炎藥物,中軸疾病,外周疾病,柳氮磺胺吡啶,局部皮質(zhì)激素,TNF拮抗劑,鎮(zhèn)痛藥,外科手術(shù)治療,J Zochling, et al

9、., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,ASAS/EULAR推薦的AS治療措施,1. AS的治療應(yīng)根據(jù)以下情況個(gè)體化：當(dāng)前的臨床表現(xiàn)（包括中軸、外周、起止點(diǎn)、關(guān)節(jié)外等的癥狀和體征）當(dāng)前的主要癥狀和預(yù)后指標(biāo)疾病活動度/炎癥疼痛身體機(jī)能、功能障礙結(jié)構(gòu)損傷、髖關(guān)節(jié)進(jìn)展、脊柱畸形一般狀況（年齡、性別、并發(fā)癥及伴隨的治療）患者的期望和需求,NSAIDs在AS中的療效,有良好臨床反應(yīng)的患者比例%,有良好臨床反應(yīng)的患者比例%,機(jī)械性背痛,艾托考昔,安慰劑,NSAIDs在AS中的療效（影像學(xué)進(jìn)展）,2年后NSAIDs持續(xù)治療組的影像學(xué)進(jìn)展(mSASSS)小于按需治療組 (n=150)

10、,NSAIDs持續(xù)治療組,NSAIDs按需治療組,影像學(xué)進(jìn)展 (平均值),* 得分為盲法評分結(jié)果,在AS患者，傳統(tǒng)DMARDs大多療效不佳,柳氮磺胺吡啶 2g/天,來氟米特20mg/天,甲氨蝶呤20mg/周 皮下注射,周,周,周,BASDAI(平均值),BASDAI(平均值),BASDAI(平均值),TNF-拮抗劑治療AS的ASAS推薦指南,以中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主,以外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主,符合當(dāng)前AS診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）,應(yīng)用2種NSAIDs至少3個(gè)月以上應(yīng)用2-3g SSZ 4個(gè)月以上必要時(shí)局部注射激素,高疾病活動度：BASDAI=4,根據(jù)以下參數(shù)，醫(yī)生支持使用：CRP/ESR升高M(jìn)

11、RI陽性有影像學(xué)進(jìn)展臨床檢查,以及,如何評價(jià)在AS患者是否繼續(xù)應(yīng)用TNF-拮抗劑,繼續(xù)應(yīng)用TNF-拮抗劑的標(biāo)準(zhǔn),在最初6-12周內(nèi)有療效,BASDAI改善=50%或BASDAI評分改善=2分（0-10分）,醫(yī)生的觀點(diǎn)：支持繼續(xù)應(yīng)用,以及,為什么要早期治療？,早期治療可以延緩疾病進(jìn)展錯過治療窗口期將遺憾終生早期治療可以改善生活質(zhì)量早期治療可以減少功能喪失與畸形早期治療可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,三種TNF拮抗劑III期臨床試驗(yàn),ASAS20療效,ASAS40或ASAS50療效,ASAS50 ASAS40 ASAS40,ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W),Davis JC Jr,et al

12、.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2005;52:582-91.van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2006;54:2136-46.,ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W),類克治療前后AS患者骶髂關(guān)節(jié)與脊柱MRI改變,35歲AS患者, 病程6年,TNF-拮抗劑治療2年以上沒有明顯抑制AS患者的影像學(xué)進(jìn)展,*OASIS=未應(yīng)用TNF拮抗劑的對照組*所有的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,依那西普1,英夫利西2,阿達(dá)木單抗3,TNF拮抗劑能否抑制放射學(xué)

13、陰性中軸SpA的MRI損害？,隨機(jī)雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)分組: 安慰劑組(n=20), TNF拮抗劑組(n=20); 允許同時(shí)服用穩(wěn)定劑量NSAIDs療程: 12周入組條件: 同時(shí)滿足: IBP(符合Calin標(biāo)準(zhǔn)), B27(+), MRI骶髂關(guān)節(jié)炎(+)病程: 3月3年主要觀終點(diǎn): 與基線相比第16周時(shí)MRI評分的變化次要終點(diǎn): 臨床評估,Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954.,共39例 (安慰劑19例, TNFBA20例)基線: 安慰劑組 92 (57.5%); TNFBA組 85 (53.1%),TNF拮抗劑能防治早期骶

14、髂關(guān)節(jié)炎的MRI炎癥,Barkham N, et al. A 60(4):946-954.,臨床評價(jià),1. 安慰劑組: 19例,Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954.,MRI檢驗(yàn)依那西普對中軸型AS的長期療效,Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,回顧性研究入組條件：20例依那西普單藥治療的中軸型AS; 療程: 7年診斷: 基于紐約版和/或歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)指標(biāo)：臨床評估: BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等高場強(qiáng)MRI:頸椎、胸椎、腰椎、骶髂關(guān)節(jié), 以及(有癥狀

15、/體征時(shí))髖關(guān)節(jié)T1; T1脂肪飽和/脂肪飽和T2加權(quán)(STIR); 造影增強(qiáng)前后脂肪飽和T1加權(quán)評估時(shí)間：在第0、6個(gè)月進(jìn)行臨床和放射學(xué)評估, 以后每年一次, 持續(xù)7年,MRI緩解后停依那西普可維持4年無復(fù)發(fā),Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,為什么要合并用NSAIDs？,AS和RA病理過程的原理剖析圖,Joachim Sieper, et al. Arthritis 58( 3) : 649656,炎癥（呈波動性）,階段2a,階段3,階段2b,階段1,RA,AS,磨損骨質(zhì)的破壞（呈波動性）,炎癥減弱取而代之的是阻止修復(fù),骨質(zhì)增生（韌帶骨贅）,炎癥（呈持

16、續(xù)性）,磨損骨質(zhì)的破壞（呈波動性）,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎結(jié)構(gòu)破壞的評分,強(qiáng)直性脊柱炎結(jié)構(gòu)破壞的評分（mSASSS）,AS：強(qiáng)直性脊柱炎，RA：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，mSASSS：修訂的Stoke強(qiáng)直性脊柱炎脊柱評分；AS分為三個(gè)階段：急性炎癥期，然后是磨損性破壞和骨質(zhì)增生性修復(fù)；AS的結(jié)構(gòu)破壞評分主要參考骨質(zhì)增生，而RA則關(guān)注于磨損骨質(zhì)的破壞。,時(shí)間,NSAIDs,a-TNF,Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Reduce Radiographic Progression in Patients With Ankylosing Spondylitis. A & Rl. 2005, 52, 17561765,連續(xù)服用塞來昔布減少AS的影像學(xué)進(jìn)展,雙氯酚酸對動物模型截骨術(shù)后骨旁骨痂形成的促進(jìn)作用,長期雙氯酚酸治療明顯延緩骨痂形成，軟骨組織明顯增多，而骨組織明顯減少,結(jié) 論,長期的英夫利西治療是患者的最佳選擇很大比例的患者在1年的英夫利西治療中得到緩解再次使用英夫利西治療對于復(fù)發(fā)的患者是安全有效的這些結(jié)果將推動達(dá)到臨床緩解的患者停用英夫利西,Take Home Mes