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1、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理評估,神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理評估揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃凌,評估內(nèi)容專科評估其他評估意識生命體征瞳孔循環(huán)系統(tǒng)評估語言呼吸系統(tǒng)評估面神經(jīng)消化、泌尿系統(tǒng)評估肌力肌張力皮膚黏膜感覺精神狀況病理征自覺癥狀腦膜刺激征吞咽功能,意識障礙的分類以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊、譫妄狀態(tài)特殊類型的意識障礙去皮質(zhì)綜合征、無動性緘默癥、植物狀態(tài),以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙:嗜睡一是意識障礙的早期表現(xiàn),患者表現(xiàn)為睡眠時(shí)間過度延長,但能被喚醒,醒后可勉強(qiáng)配合檢査及回答問題,停止刺激又繼續(xù)入睡?；杷皇且环N比嗜睡較重的意識障礙,患者處于沉睡狀態(tài),

2、需經(jīng)大聲呼喚或較強(qiáng)的刺激方可喚醒,對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失,可作含糊、簡單而不完全的答話,停止刺激后又很快入睡昏迷一是一種最為嚴(yán)重的意識障礙,患者意識完全喪失,各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒,無有目的的自主活動,不能自發(fā)睜眼,昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級:淺昏迷、中昏迷、深昏迷,以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙:淺昏迷一意識完全喪失,仍有較少的無意識自發(fā)動作路體莞變對光反射然存在肌肉松貓,無反射消失,大失禁,以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊表現(xiàn)為注意力減退,情感反應(yīng)淡漠,定向力障礙,活動減少,語言缺乏連貫性,對外界刺激有反應(yīng),但低于正常水平。譫妄狀態(tài)患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識和反應(yīng)能力均下降,表現(xiàn)為認(rèn)知、注意

3、力、定向力、記憶力受損,思維推理遲鈍,語言功能障礙,可岀現(xiàn)錯覺、幻覺、睡眠、覺醒周期紊亂等,可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安,甚至可有沖動和攻擊行為。,格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼運(yùn)動4自發(fā)睜眼5-正常交流6-按吩咐動作3-語言吩咐睜4-言語錯亂5-對疼痛刺激3只能說出(不定位反應(yīng)2疼痛刺激睜適當(dāng))單詞4對疼痛刺激2只能發(fā)音屈曲反應(yīng)1-無睜眼1-無發(fā)音3-異常屈曲(去皮層狀態(tài)2-異常伸展(去腦狀態(tài)1-無反應(yīng),格拉斯哥昏迷評分(GCS)昏迷程度判定昏迷程度以軟態(tài)越孬者分?jǐn)?shù)相加來評估,得分值越高,提最高分為15分,表示意識清楚;12-14分輕度意識障9-1分為中度意識障礙:8分以下為昏迷;最分?jǐn)?shù)越低

4、則意識障礙越重選擇評判時(shí)最好的反應(yīng)計(jì)分。運(yùn)動評分左側(cè)右側(cè)可用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。,瞳孔大小在自然光線下,瞳孔直接為2-5mm,圓形,兩等圓。2m天孔縮小5mm為瞳孔散打瞳孔縮小:兩側(cè)瞳孔針尖樣縮小可見于腦橋出機(jī)磷中物中毒(如鎮(zhèn)靜催眠藥或嗚啡等),一側(cè)瞳孔縮小可見于霍納綜合征瞳孔散大:兩側(cè)瞳孔散大和光反射消失提示中類藥物動眼神經(jīng)麻痹)。也可見于視神經(jīng)病變失明,瞳孔對光反應(yīng)瞳孔直接對光反射:瞳孔大小隨光照強(qiáng)度而變化的反射瞳孔間接對光反射:光照一側(cè)瞳孔時(shí),除被照瞳孔縮小外同時(shí)未受光照側(cè)瞳孔也縮小。直接、間接對光反射均受損為動眼神經(jīng)病變;直接受損,間接存在為視神經(jīng)病變,1、最靈繁的人也看不見自己的背脊。非洲2、最困難的事情就是認(rèn)識自己。希臘3、有勇氣承擔(dān)命運(yùn)這才是英雄好漢。黑塞4、與肝膽人共事，無字句處讀書。周恩來5、閱讀使人充實(shí)，會談使人敏捷，寫作使人精確。培根,