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1、病例演講比賽通用動(dòng)態(tài)PPT模板,-ARB+HCTZ在心衰及腎功能不全患者中的應(yīng)用,PART 01,病史資料,患者基本情況,過往病史,患者6年前開始出現(xiàn)勞力后胸悶、氣促、胸痛，胸痛持續(xù)約數(shù)分鐘，含服硝酸酯類藥物能緩解，當(dāng)時(shí)診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能不全，勞力性心絞痛”，給予抗心衰、抗血小板聚集、調(diào)脂、利尿等治療后好轉(zhuǎn)。,于2011年4月份在浙江省某三甲醫(yī)院植入冠脈支架1枚（具體位置不詳），于2011年6月份在上海某醫(yī)院因“左側(cè)腎動(dòng)脈狹窄”植入支架1枚，術(shù)后一直口服“阿司匹林腸溶片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他汀片20mg qd”等，胸悶、氣促有好轉(zhuǎn)，胸痛未再發(fā)。

2、,3天前患者胸悶再發(fā)，活動(dòng)后加重，伴雙下肢凹陷性浮腫，無胸痛，遂收住我科。,特殊病史,體檢情況,BP :170/95mmHg（入院），P:100次/分，R:22次/分，T:36.5，急性病容，未見紫紺，鞏膜無黃染。,顏面無明顯浮腫。,頸靜脈無怒張，氣管居中。兩肺呼吸音粗，兩肺底聞及少許細(xì)濕啰音。,心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。,腹軟，肝脾肋下未及，肝頸靜脈反流征(-)，移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢輕度凹陷性浮腫。,PART 02,輔助資料,化驗(yàn)結(jié)果,血生化：甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.85mmol/L，總蛋白52.6g/l，白蛋白32.4g/l， 肌酐161umo

3、l/L，尿素氮9.32mmol/L， eGFR：36.9 ml/min。,尿常規(guī)：比重1.012，尿蛋白1+，尿隱血1+。,24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。,血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞4.0*1012/L,proBNP：7076pg/ml。,肌鈣蛋白：陰性。,大便常規(guī)、乙肝三系、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤系列、免疫系列無明顯異常。,檢查結(jié)果,泌尿系B超：左腎10.14.2cm，右腎9.74.0cm，雙腎形態(tài)大小正常，包膜光整，皮髓質(zhì)回聲欠清，結(jié)合臨床考慮慢性腎病表現(xiàn)。,腎動(dòng)脈超聲：雙腎動(dòng)脈內(nèi)徑正常，左腎動(dòng)脈阻力指數(shù)偏高。,心電圖：竇性心律，左心室肥大。,心臟彩超：左室整體收

4、縮舒張功能下降，輕度二尖瓣、主動(dòng)脈瓣返流。,診斷結(jié)果,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,冠脈支架植入術(shù)后,心功能III級(jí),慢性缺血性腎病,腎動(dòng)脈支架植入術(shù)后,慢性腎功能不全（CKD-3期）,腎性高血壓,PART 03,關(guān)于治療,病情特點(diǎn),PART 04,藥物的選擇,降壓指南,CKD患者高血壓治療策略,CKD患者降壓藥物的選擇,AII 在器官損害中的作用,ACEI/ARB有效延緩腎臟病進(jìn)展,可通過降壓和減少蛋白尿作用延緩腎病進(jìn)展,能夠阻斷腎臟局部RAS活化引起的炎癥和纖維化過程，減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，改善預(yù)后,在CKD的不同階段都能發(fā)揮其腎保護(hù)作用,適宜劑量應(yīng)遵循個(gè)體化評(píng)估、逐漸加量,嚴(yán)密監(jiān)測血壓、腎功

5、能和血鉀的原則,包含RAAS抑制劑的治療方案帶來更好的結(jié)果,結(jié)論： 當(dāng)含有RAS抑制劑的治療方案有血壓優(yōu)勢時(shí)，CV死亡明顯減少； 反之，沒有RAS抑制劑的治療方案有血壓優(yōu)勢時(shí)，CV死亡并沒有減少。,ASCOT: 血壓優(yōu)勢在RAS抑制劑組,RAS抑制劑組顯著減少心血管事件,N=19,257.*1 endpoint: nonfatal MI and fatal CHD.CHD, coronary heart disease; MI, myocardial infarction; nonsignificant.Presented March 8, 2005 at the American Colle

6、ge of Cardiology Annual Scientific Session, Orlando, Florida.,2009年ESH指南,心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定降壓策略的基礎(chǔ),聯(lián)合用藥：利尿劑+ACEI/ARB/CCB，ACEI/ARB+CCB,聯(lián)合用藥的基本原理 機(jī)制上都有協(xié)同,RAAS阻滯劑與利尿劑聯(lián)合用藥的基本原理,ARB+HCTZ降壓機(jī)制更全面,ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它聯(lián)合治療,結(jié)論：53個(gè)臨床中心，超過170,000患者的薈萃分析結(jié)果顯示： ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療,入院后降壓方案,氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起始口服，根據(jù)血壓等調(diào)整劑量,療效觀察,結(jié)語,多數(shù)CKD患者需聯(lián)合使用兩種或以上降壓藥以控制血壓，臨床醫(yī)生需認(rèn)真評(píng)估腎臟進(jìn)展和CVD事件的危險(xiǎn)性。,對(duì)伴有心血管高危因素的CKD患者，RASI可與利尿劑聯(lián)合用藥。,固定配比復(fù)方制劑對(duì)2或3級(jí)高血壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。,