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1、室性心律失常的藥物治療,心律失常處理的原則,要考慮的問(wèn)題： 是哪一種心律失常？ 是否伴有器質(zhì)性心臟?。?是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？處理的原則： 基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) 相應(yīng)指南的建議 與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身,第1頁(yè)/共79頁(yè),急診處理原則,原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒(méi)有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

2、惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關(guān)的問(wèn)題,第2頁(yè)/共79頁(yè),長(zhǎng)期處理原則,原發(fā)疾病和誘因的治療重點(diǎn)從長(zhǎng)期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件有所為有所不為,第3頁(yè)/共79頁(yè),心源性猝死,心源性猝死的發(fā)病率： 300,000350,000 /年，冠心病死亡率下降猝死絕對(duì)數(shù)字降低時(shí)間依從性的危險(xiǎn) 臨床事件后SCD危險(xiǎn)與時(shí)間的關(guān)系不呈線性。起始事件猝死經(jīng)常發(fā)生在其后618個(gè)月 年齡、遺傳、性別、種族 猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)危險(xiǎn)標(biāo)記物：脂質(zhì)斑塊失穩(wěn)定 CRP高血壓：LVH、LBBB吸煙、肥胖、糖尿病、生活方式,第4頁(yè)/共79頁(yè),流行病學(xué)

3、,沒(méi)有基礎(chǔ)心臟病人出現(xiàn)室性期前收縮的危險(xiǎn)性靜態(tài)的PVC運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)PVC年齡小于30歲年齡大于30歲有明確心臟病病人出現(xiàn)室性期前收縮 器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)PVC與 NSVT，會(huì)增加死亡危險(xiǎn)，但是抑制這些室性心律失常不再是治療的目標(biāo)ACS時(shí)的室速與室顫 心梗2448小時(shí)出現(xiàn)的持續(xù)性室速和室顫并不預(yù)示著有長(zhǎng)期危險(xiǎn)，但后期出現(xiàn)者有預(yù)后意義。同樣也適于頻繁的PVC和NSVT,第5頁(yè)/共79頁(yè),室速分類(lèi),根據(jù)臨床癥狀來(lái)分類(lèi) 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定根據(jù)心電圖來(lái)分類(lèi) 非持續(xù)性室速（單形性、多形性）持續(xù)性室速（單形性、多形性）束支折返性心動(dòng)過(guò)速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速室撲室顫根據(jù)心臟疾病來(lái)分類(lèi),第6頁(yè)/

4、共79頁(yè),室性心律失常的分類(lèi),以心臟基礎(chǔ)分類(lèi) 不合并器質(zhì)性心臟病 合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類(lèi) 良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò) 速。 潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速。 惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。,第7頁(yè)/共79頁(yè),2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,是迄今為止關(guān)于室性心律失常的猝死最全面的指南包括的主要內(nèi)容 流行病學(xué) 發(fā)生機(jī)制和基礎(chǔ)疾病 臨床表現(xiàn) 一般評(píng)價(jià)：包括病史，體檢，無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)檢查，特別是電生理檢查的適應(yīng)癥 室性心律失常的治療：藥物

5、，非藥物（埋藏設(shè)備，消融，外科治療 急性心律失常的處理,第8頁(yè)/共79頁(yè),指南的內(nèi)容,包括的主要內(nèi)容（續(xù)） 與某些特殊病理狀態(tài)有關(guān)的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代謝和炎癥等 室性心律失常與心肌病 心衰 遺傳心律失常綜合癥：長(zhǎng)QT，短QT，Brugada 心臟結(jié)構(gòu)正常的心律失常：特發(fā)性室速，電解質(zhì)紊亂 特殊人群的猝死：運(yùn)動(dòng)員，性別，妊娠，老年人，小兒，已有ICD，藥物所致,第9頁(yè)/共79頁(yè),室性心律失常的治療,藥物治療（抗心律失常藥物和非抗心律失常藥物）植入性和體外心臟復(fù)律裝置消融 外科和血管重建治療一般處理原則： 心律失常病因和機(jī)制的理解 可能導(dǎo)致心律失常惡化的相關(guān)醫(yī)療狀況的

6、評(píng)價(jià) 心律失常帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和治療的風(fēng)險(xiǎn)得益比的評(píng)估,第10頁(yè)/共79頁(yè),藥物治療,抗心律失常藥 除了阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對(duì)危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒(méi)有經(jīng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí) 除 阻滯劑外，抗心律失常藥物不應(yīng)作為治療室性心律失常和預(yù)防SCD 的主要治療方法 抗心律失常藥只在某些特殊情況下作為輔助治療 由于抗心律失常藥潛在的副作用，應(yīng)慎重使用,第11頁(yè)/共79頁(yè),藥物治療,其他藥物 許多已經(jīng)上市的藥物有延長(zhǎng)心室復(fù)極的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常 某些患者對(duì)這些藥物在常規(guī)劑量下延長(zhǎng)QT的作用特別敏感，可能是遺傳傾向或女性所致 促心律失常作用更常見(jiàn)于過(guò)量服藥，腎臟疾病和藥

7、物相互作用造成的藥物血濃度增高,第12頁(yè)/共79頁(yè),抗心律失常藥物,阻滯劑無(wú)論是否合并心功能不全的各種心臟病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，減少SCD安全，有效，可以作為抗心律失常藥物治療的基石,第13頁(yè)/共79頁(yè),抗心律失常藥物,胺碘酮： 胺碘酮總的長(zhǎng)期生存益處還有爭(zhēng)議 多數(shù)研究顯示與安慰劑相比沒(méi)有明顯的獲益 薈萃（ATMA)分析顯示，胺碘酮減少了陳舊心肌梗塞或非缺血性的擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的左室功能不全患者的心源性猝死， SCD HeFT 試驗(yàn)中胺碘酮和安慰劑相比較沒(méi)有生存獲益 長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮帶來(lái)復(fù)雜的藥物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲狀腺和皮膚的副作用。,第14頁(yè)/共79頁(yè),抗心律失

8、常藥物,索他洛爾 有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更強(qiáng)，應(yīng)用索他洛爾的患者中2-4%出現(xiàn)更嚴(yán)重的室性心律失常 沒(méi)有明顯的改善生存的作用,第15頁(yè)/共79頁(yè),抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況,胺碘酮可以作為某些特殊情況下的治療選擇胺碘酮加阻滯劑可能使生存增加胺碘酮，索他洛爾，Azimilide可以減少I(mǎi)CD放電伴有室性快速心律失常，沒(méi)有達(dá)到安裝ICD 標(biāo)準(zhǔn)的患者， 阻滯劑是一線治療藥物，如果達(dá)到最大治療劑量還是無(wú)效，在監(jiān)測(cè)副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾,第16頁(yè)/共79頁(yè),抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況,安裝了ICD，近期反復(fù)出現(xiàn)室速或室顫，頻繁ICD 電擊的患者 需要加用抗心律失

9、常藥物和/或?qū)Ч芟谥委?索他洛爾可以抑制房性和室性心律失常，嚴(yán)重的左室功能減退和明顯的心力衰竭的患者應(yīng)該避免使用 阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可作為選擇之一，胺碘酮聯(lián)合 阻滯劑比索他洛爾更適于作為除顫風(fēng)暴一線治療 靜脈使用胺碘酮,第17頁(yè)/共79頁(yè),抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況,安裝了ICD，陣發(fā)性或持續(xù)性伴快室率的房顫，ICD 誤放電的患者 -阻滯劑和/或鈣通道拮抗劑 如果其他治療有禁忌、不能耐受或無(wú)效，可以應(yīng)用胺碘酮控制心室率 藥物治療無(wú)效時(shí)可能需要消融房室結(jié),第18頁(yè)/共79頁(yè),室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和

10、室顫,第19頁(yè)/共79頁(yè),無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏,良性室性早搏的確定：應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問(wèn)題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒(méi)有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。,第20頁(yè)/共79頁(yè),無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無(wú)法耐受者，可以首選-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類(lèi)（如美西律）和Ic類(lèi)（如普羅帕酮）以緩解癥狀

11、，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類(lèi)或III類(lèi)藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”,第21頁(yè)/共79頁(yè),無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速,發(fā)作時(shí)的治療： 對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激 對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效 持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù),第22頁(yè)/共79頁(yè),無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速,預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療： 對(duì)右室流出道室速，-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無(wú)效，可換用Ic類(lèi)（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類(lèi)（如普魯卡因胺，奎尼?。┧幬铮返馔退魉鍫?/p>

12、的有效率為50%左右 對(duì)左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天 特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高,第23頁(yè)/共79頁(yè),室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,第24頁(yè)/共79頁(yè),室性心律失常的治療目標(biāo),一級(jí)預(yù)防有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級(jí)預(yù)防 已有威脅生命的室性心律失常史,第25頁(yè)/共79頁(yè),CAST,結(jié)論： 在心肌梗死半輕度室性心律失?；颊咧?英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但卻使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律

13、失常，但有早期死亡率的增高，長(zhǎng)期服用對(duì)預(yù)后無(wú)任何益處,第26頁(yè)/共79頁(yè),B-HAT試驗(yàn),第27頁(yè)/共79頁(yè),心衰病人應(yīng)用-受體阻滯劑多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果,第28頁(yè)/共79頁(yè),-受體阻滯劑多中心臨床試驗(yàn)中猝死的發(fā)生率,第29頁(yè)/共79頁(yè),ATMA 死亡的積累風(fēng)險(xiǎn),0 36121824,隨機(jī)分組時(shí)間(月),心律失常/猝死,總死亡率,胺碘酮對(duì)照,累積風(fēng)險(xiǎn)(%),2520151050,第30頁(yè)/共79頁(yè),ATMA 死亡的積累風(fēng)險(xiǎn),0 36121824,隨機(jī)分組時(shí)間(月),心律失常/猝死,總死亡率,胺碘酮對(duì)照,累積風(fēng)險(xiǎn)(%),2520151050,第31頁(yè)/共79頁(yè),SWORD,觀察疾病：充血性

14、心力衰竭目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中評(píng)價(jià)d-索他洛爾降低死亡率的作用設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn)病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能級(jí)隨訪：平均148天治療：d-索他洛爾100200mg bid或安慰劑,第32頁(yè)/共79頁(yè),SWORD,結(jié)果：,第33頁(yè)/共79頁(yè),SWORD,結(jié)果： 非致命性心臟事件二組發(fā)生率相當(dāng) 索他洛爾的副作用在LVEF0.310.40的病人中較LVEF0.30的病人常見(jiàn) 因d-索他洛爾使死亡率增加，試驗(yàn)提前結(jié)束結(jié)論：在心肌梗死和左室射血分?jǐn)?shù)下降的病人中，d-索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡，可能系心律失常死亡所致,第34頁(yè)/共79

15、頁(yè),有器質(zhì)性心臟病的室性早博,基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類(lèi)抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類(lèi)藥物,第35頁(yè)/共79頁(yè),有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一,第36頁(yè)/共79頁(yè),有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,可以誘發(fā)持續(xù)室速，或心肌梗死后伴EF明顯下降

16、： 安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥） 無(wú)條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療,第37頁(yè)/共79頁(yè),有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作,第38頁(yè)/共79頁(yè),室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,第39頁(yè)/共79頁(yè),有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫 （摘自“心律失常藥物治療建議”）,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對(duì)室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā),第40頁(yè)/共79頁(yè),需要急診處理的快速心律失常,室性心律失常室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)