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1、第五章胃癌,（gastric cancer）,講授目的和要求,1.掌握本病的診斷要點(diǎn)2.熟悉本病的臨床表現(xiàn) 3.了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制,講授主要內(nèi)容,病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)胃鏡檢查實(shí)驗(yàn)室檢查X線鋇餐診斷并發(fā)癥治療,概述,胃癌系來源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，主要是胃腺癌2008年新診斷胃癌近100萬例，病死人數(shù)74萬，占惡性腫瘤診斷的第4位和惡性腫瘤病死率的第2位2/3分布于發(fā)展中國家，地理分布上以日本和中國等東亞國家為高發(fā)我國北方發(fā)病率高于南方，農(nóng)村高于城市，男性發(fā)病率和死亡率均高于女性，55-70歲為高發(fā)年齡段全國平均死亡率約16/10萬（男性21/10萬，女性10/10萬）,病因和發(fā)病

2、機(jī)制,胃癌的發(fā)生是一個(gè)多因素、多步驟進(jìn)行性發(fā)展的過程 不良環(huán)境、飲食及Hp多種因素作用下，COX-2及生長因子等介導(dǎo)發(fā)生連續(xù)性慢性炎癥，由慢性炎癥-萎縮性胃炎-萎縮性胃炎伴腸化-異型增生-而逐漸向胃癌演變 相關(guān)癌基因:ras、bcl-2、c-myc 相關(guān)抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC 相關(guān)生長因子: EGF 、 TGF-,病因和發(fā)病機(jī)制-環(huán)境和飲食因素,環(huán)境因素美國的日本移民，胃癌發(fā)病率逐代下降火山巖地帶、高泥碳土壤、水土含硝酸鹽過多、微量元素比例失調(diào)、化學(xué)污染可參與胃癌的發(fā)生飲食因素多吃新鮮水果和蔬菜可降低胃癌的發(fā)生經(jīng)常食用霉變食品、咸菜、腌制煙熏食品以及過多的食鹽，

3、增加胃癌的危險(xiǎn)性,病因和發(fā)病機(jī)制-環(huán)境和飲食因素,食物中硝酸鹽可以被細(xì)菌還原成亞硝酸鹽，與胺結(jié)合生成亞硝胺胃內(nèi)細(xì)菌增加可以促進(jìn)亞硝酸鹽類致癌物的產(chǎn)生 慢性胃炎、胃部分切除、老年人,病因和發(fā)病機(jī)制-感染因素,Hp Hp與胃癌有共同的流行病學(xué)特點(diǎn), 胃癌高發(fā)區(qū)Hp感染率高; Hp抗體陽性人群發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性高于陰性人群 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)示:Hp可誘發(fā)胃癌 1994年國際癌腫研究機(jī)構(gòu)將Hp定為類致癌原,病因和發(fā)病機(jī)制-感染因素,Hp致胃癌的可能機(jī)制:1、Hp導(dǎo)致的慢性炎癥內(nèi)源性致突變?cè)?胃黏膜萎縮、腸化、不典型增生癌變2、Hp還原亞硝酸鹽，N亞硝基化合物是公認(rèn)的致癌物3、Hp代謝產(chǎn)物促進(jìn)上皮細(xì)胞變異,病因和

4、發(fā)病機(jī)制-感染因素,其他感染因素 EB病毒,病因和發(fā)病機(jī)制-遺傳因素,胃癌有明顯的家族聚集傾向，家族發(fā)病率高于人群2-3倍 據(jù)歷史記載，拿破侖一家三代人中大多死于胃癌：祖父死于胃癌；父親死于胃癌；三個(gè)妹妹也均患胃癌；他本人也于1821年死于胃癌少數(shù)胃癌屬遺傳性胃癌易感綜合征，浸潤性胃癌有更高的家族發(fā)病傾向,病因和發(fā)病機(jī)制-癌前狀態(tài),癌前疾病-指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)癌前病變指易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化，主要指異型增生 腸型化生：分小腸型和大腸型 異型增生：胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變，組織學(xué)上介于良惡性之間,病因和發(fā)病機(jī)制-癌前狀態(tài),腸上皮化生、萎

5、縮性胃炎及異型增生胃息肉 炎性息肉：多2cm的廣基息肉胃潰瘍 發(fā)生率約0.5%2%，多因潰瘍邊緣的炎癥、糜爛、再生及異型增生所致殘胃炎 畢式胃大部切除術(shù)后1015年發(fā)生，殘胃癌發(fā)生率約0.6%2.5%,病理,好發(fā)部位 胃竇(58%) 、賁門(20%) 、胃體(15%) 、全胃或大部 分胃(7%) 早期胃癌 病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌，而不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)展期胃癌 胃癌深度超過黏膜下層，侵及肌層者稱中期胃癌；侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌,病理,病理-組織病理學(xué),按腺體的形成及粘液分泌能力又可分為 乳頭狀腺癌、管狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、混合性腺癌、腺鱗癌、髓樣癌、肝樣腺癌、鱗狀細(xì)胞

6、癌和未分化癌 按分化程度分化良好、分化中等、分化差,病理-侵襲與轉(zhuǎn)移,直接蔓延 直接侵入鄰近器官，胃底賁門癌常侵犯食管、肝及大網(wǎng)膜，胃體癌則侵犯大網(wǎng)膜、肝及胰腺淋巴轉(zhuǎn)移 先局部淋巴結(jié)，再到遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，最常見，Virchow淋巴結(jié)血行播散 以累及肝臟多見，其次肺、腹膜、腎上腺、腎、腦、骨髓腹腔內(nèi)種植癌細(xì)胞脫落入腹腔種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢稱Krukenberg瘤,臨床表現(xiàn)-癥狀,早期胃癌 多無癥狀，部分患者可有消化不良癥狀進(jìn)展期胃癌 上腹痛（餐后加重）、納差、厭食、乏力、體重減輕并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀累及食管下段-咽下困難、幽門梗阻-惡心、嘔吐上消化道出血-嘔血或黑糞胃癌肝轉(zhuǎn)移-右上腹痛、黃疸或

7、發(fā)熱胃癌肺轉(zhuǎn)移-咳嗽、呃逆、咯血胃癌胸膜轉(zhuǎn)移胸腔積液、呼吸困難胃癌胰腺轉(zhuǎn)移背部反射性疼痛,臨床表現(xiàn)-體征,早期胃癌 無明顯體征晚期胃癌上腹部包塊，上腹壓痛胃癌肝轉(zhuǎn)移 肝大、黃疸、腹水胃癌腹膜轉(zhuǎn)移 腹水、移動(dòng)性濁音侵犯門靜脈或脾靜脈脾臟增大遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Virchow淋巴結(jié),胃鏡檢查,胃鏡結(jié)合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確診率達(dá)9599%以上早期胃癌 好發(fā)部位：胃竇及胃體 胃鏡下表現(xiàn)：息肉樣隆起或凹陷、平坦但黏膜粗糙、觸 之易出血，斑片狀充血及糜爛染色胃鏡、放大胃鏡、窄帶光成像和激光共聚焦胃鏡可以提高診斷率,胃鏡檢查,早期胃癌內(nèi)鏡分類法： 型（息肉樣型）：廣基無蒂，常2cm 型（淺表型）：本

8、型最常見，又分三個(gè)亞型 a型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，0.5cm b型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀 c型（淺表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（潰瘍型）：黏膜糜爛比c型深，但不超過黏膜下層,胃鏡檢查,胃鏡檢查,早期胃癌（型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術(shù)證實(shí)為黏膜內(nèi)癌,胃鏡檢查,早期胃癌（a型）：胃竇后壁丘樣隆起，類圓形、表面少許糜爛，活檢示印戒細(xì)胞癌,胃鏡檢查,早期胃癌（型）：胃竇前壁潰瘍，形不規(guī)則、邊不整基底覆以黃白苔，活檢示黏膜內(nèi)黏液細(xì)胞癌,胃鏡檢查,進(jìn)展期胃癌胃鏡下表現(xiàn)： 腫瘤表面凹凸不平，糜爛，有污穢苔 深大潰瘍、底部覆有

9、污穢苔，潰瘍邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起、無聚合皺襞，病變處無蠕動(dòng) 流出道狹窄 皮革胃,胃鏡檢查,Bormann分型法： 型：息肉型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長隆起 型：潰瘍型，單個(gè)或多個(gè)潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚 型：又稱潰瘍浸潤型，隆起而有結(jié)節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最常見 型：又稱彌漫浸潤型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴(kuò)散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴(kuò)張的小胃，稱為皮革胃(linitis plastica),胃鏡檢查,胃鏡檢查,進(jìn)展期胃癌（型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血,胃鏡檢查,進(jìn)展期胃癌（型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣

10、隆起,胃鏡檢查,進(jìn)展期胃癌（型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結(jié)節(jié)狀，病變向周邊浸潤,胃鏡檢查,超聲內(nèi)鏡 可較準(zhǔn)確判斷腫瘤侵犯的深度，有助于早期和進(jìn)展期癌的區(qū)分 可以了解有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，作為CT的補(bǔ)充,胃鏡檢查,胃鏡下2.5cm隆起性包塊，EUS示局限于黏膜下層內(nèi)的低回聲，病理示腺癌,實(shí)驗(yàn)室檢查,貧血大便隱血陽性,X線鋇餐,表現(xiàn)龕影或充盈缺損，難以區(qū)分良惡性黏膜皺襞破壞、消失或中斷，臨近胃黏膜僵直，蠕動(dòng)消失，胃癌可能性大,診斷,胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加活檢對(duì)中上腹痛、消化不良、嘔血或黑糞者及時(shí)行胃鏡檢查對(duì)下列情況應(yīng)定期胃鏡檢查： 慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者 胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無效

11、 胃大部切除術(shù)后10年以上者,并發(fā)癥,出血多呈嘔血或黑糞、5%可發(fā)生難治性大出血賁門或幽門梗阻進(jìn)食困難、嘔吐、腹脹及營養(yǎng)不良 穿孔 多見于幽門前區(qū)的潰瘍型癌,治療,早期胃癌沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可采取內(nèi)鏡治療進(jìn)展期胃癌沒有全身轉(zhuǎn)移時(shí)，行手術(shù)治療腫瘤切除后，應(yīng)盡可能清除殘胃的Hp感染,治療-內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) EMR（endoscopic mucosal resection)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) ESD（endoscopic submucosal dissection) 適用于高或中分化、無潰瘍、直徑小于2cm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者切除組織送病理檢查，發(fā)現(xiàn)癌組織侵襲黏膜下層，需追加手術(shù)治療,治療-內(nèi)鏡治療,治療-手術(shù)治療,早期胃癌可采取胃部分切除術(shù)進(jìn)展期胃癌如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盡可能根治性切除伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或伴有梗阻者，可行姑息手術(shù),治療-化學(xué)治療,早期胃癌不伴有任何轉(zhuǎn)移，術(shù)后一般不需要化療術(shù)前新輔助化療可使腫瘤縮小、增加手術(shù)根治及治愈機(jī)會(huì)術(shù)后輔助化療 靜脈化療、腹腔內(nèi)化療、持續(xù)性腹腔溫?zé)峁嘧?、淋巴靶向化療化療藥?-氟尿嘧啶、替加氟、絲裂霉素、阿霉素、順鉑、卡鉑、亞硝脲類、足葉乙甙,治療-其他治療,生長抑素COX-2抑制劑中醫(yī)中藥光動(dòng)力學(xué)介入治療營養(yǎng)治療,預(yù)后,中晚期胃癌，5年生存期約7%-34%,預(yù)防,建立良好的生活習(xí)慣癌前疾病者根除Hp積極治療癌前疾病,