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1、,一例過敏性休克患者的護理查房,Nursing ward round in a patient with anaphylatic shock,1,精品文檔,驚魂一刻！,2016年6月19日下午，一位患者剛跨進急診大廳就倒在地上，急診當值醫(yī)護人員聞訊后迅速推來平車將患者轉(zhuǎn)移至搶救室，展開一場緊張有序的搶救,2,精品文檔,3,精品文檔,病案回放,患者，男，25歲，騎電瓶車行走時不慎被馬蜂蟄傷頭部，自感頭面部瘙癢發(fā)麻不適，遂到我院就診，走至急診大廳便倒在地上，急診當值醫(yī)護人員聞訊后迅速推來平車，立即將患者轉(zhuǎn)移至搶救室。即刻予平臥、吸氧、監(jiān)護:測血壓20/0mmHg，脈搏：129次/分,R：30次/分

2、，Spo2：50%。患者面色蒼白,表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呼吸急促，全身大汗淋漓、四肢濕冷。緊急建立多組靜脈通道，經(jīng)積極升壓、擴容、抗過敏、補液、嚴密監(jiān)護生命體征等，最終在醫(yī)生與護士的緊密配合下，15分鐘后患者血壓回升，30分鐘后監(jiān)測血壓為129/59 mmHg，病情轉(zhuǎn)危為安。醒后患者自述之前有被馬蜂蟄傷史多次。,4,精品文檔,群發(fā)事件,2016年10月26日，三位年輕男性在戶外工地勞作，不慎被馬蜂螫傷，劇痛難忍，渾身不適，遂來我院急診就診.,5,精品文檔,小小蜂類何以會給人類造成如此巨大的傷害！？,6,精品文檔,主要內(nèi)容,7,精品文檔,休克(shock)概述,是機體受到強烈的致病因子侵襲后，導(dǎo)致

3、 銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。,有效循環(huán)血量,有效循環(huán)血量:是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。依賴于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個因素。,8,精品文檔,現(xiàn)代休克觀,是一個從組織灌注不足向多器官功能障礙綜合征(MODS)或衰竭(MOF)發(fā)展的一個連續(xù)過程。是一個序貫性事件,9,精品文檔,分類方法很多，目前尚無一致意見。,休克的分類,1、按始動因素：,2、按血流動力學(xué)特點：,低排高阻型休克 高排低阻型休克,低血容量性休克心源性休克 心外阻塞性休克分布性休克,10,精品文檔,分類,過敏性

4、休克,11,精品文檔,過敏反應(yīng),過敏原,初次刺激,特異性IgE,IgE與肥大細胞和嗜堿性粒細胞結(jié)合,再次刺激,變應(yīng)原與致敏靶細胞表面IgE結(jié)合（IgE復(fù)合物）,致敏細胞脫顆粒釋放活性介質(zhì),組胺,激肽,白三烯,血小板活性介質(zhì),平滑肌收縮，毛細血管擴張、通透性增高，腺體分泌增多,特應(yīng)性個體,12,精品文檔,過敏性休克,是免疫球蛋白IgE介導(dǎo)的型變態(tài)反應(yīng),機制,過敏原,肥大細胞,血管,血漿外滲、血壓下降,13,精品文檔,急性呼吸道阻塞,循環(huán)系統(tǒng)衰竭,致死原因,過敏性休克,14,精品文檔,休克早期的應(yīng)激反應(yīng),引起血管舒縮中樞加壓反射,引起心跳加快、心排出量增加,使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦等重要器官

5、的有效灌注,血壓下降 組織灌流不足 細胞缺氧,15,精品文檔,微循環(huán)的變化,失血量低于20%。表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安；面色蒼白，四肢濕冷；脈搏、呼吸增快；血壓變化不大，尿量正?；驕p少。,16,精品文檔,微循環(huán)的變化,微循環(huán)擴張期,失血量達20%40%。表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷；血壓進行性下降、尿量減少；脈搏細速、呼吸淺促。,17,精品文檔,微循環(huán)衰竭期,微循環(huán)的變化,失血量超過40%。表現(xiàn)為意識模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷；脈搏、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓測不出、無尿。發(fā)生DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。,由于組織缺少血液

6、灌注、細胞嚴重缺氧，使細胞內(nèi)溶酶體膜破裂、釋放多種水解酶，造成組織細胞自溶、死亡，引起廣泛的組織損害甚至多器官功能受損。,18,精品文檔,休克三期血液灌流情況,早 期:少灌少流，缺血缺氧期進展期:多灌少流，淤血缺氧期衰竭期:不灌不流，DIC期,概括：,19,精品文檔,休克的臨床表現(xiàn)和嚴重程度的估計,20,精品文檔,過敏性休克的臨床表現(xiàn),先兆表現(xiàn): 在輸液過程中突然出現(xiàn)任何異常表現(xiàn)警惕考慮變態(tài)反應(yīng)，如咳嗽、打噴嚏、胸悶、口周或手指發(fā)麻、腹痛等。,21,病因、急救處理和預(yù)防,22,過敏性休克的病因,23,精品文檔,1、藥物是過敏性休克最常見的誘因。英國一項研究顯示，50%死于過敏性休克的患者因藥物

7、誘發(fā)，平均死亡時間為用藥后5分鐘。,最常見的易過敏藥物：抗生素、磺胺類、非甾體抗炎類藥物、肌肉松弛劑、放射造影劑及生物制劑。,病因,我國目前無藥物過敏性休克發(fā)生率的數(shù)據(jù)，但近年中藥注射制劑誘發(fā)的過敏性休克明顯增高。,24,精品文檔,2、食物是過敏性休克的另一個主要原因。在美國，花生和堅果是引起致死性過敏性休克的主要變應(yīng)原。我國目前無普通人群食物過敏的具體數(shù)據(jù)。,病因,25,精品文檔,2.腎上腺素首劑宜用0.51mg肌肉注射或皮下注射，肌肉注射吸收較快，為首選。有靜脈通道者，首選靜推。如無效可在515分鐘重復(fù)給藥。,4.琥珀酸氫化可的松200400mg或甲強龍40mg加入5%10%GS中靜脈滴注

8、?；蜢o脈注射地塞米松510mg。,5.快速輸入等滲晶體液，在美國變態(tài)反應(yīng)處理指南中提到10min后血管容量擴張1倍，因此在最初的5min應(yīng)輸液510ml/kg,即250500ml。,6.給予異丙嗪25mg肌注或10%的葡萄糖酸鈣溶液10ml中靜脈注射,7.被蜜蜂蟄傷，可能在皮膚上留下毒囊，應(yīng)用小刀鈍緣，立即將其刮出，不要壓迫或者擠壓，以防毒液擴散。,過敏性休克的急救處理,3.給予高濃度氧氣吸入，改善缺氧癥狀，若喉頭水腫發(fā)生呼吸抑制，可行氣管切開或氣管插管，予以呼吸機輔助呼吸。,1.如患者為靜脈用藥時出現(xiàn)，換掉輸液和管道，保留針頭，置患者于平臥位或休克臥位，注意保溫。,2、注射腎上腺素,3、保持

9、呼吸道通暢,1、立即去除過敏原,4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,5、積極液體復(fù)蘇,6、抗組胺藥物應(yīng)用,7、對癥治療,8、血管活性藥物應(yīng)用,26,精品文檔,8.血管活性藥物的應(yīng)用,在充分容量復(fù)蘇的前提下需應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注壓,27,精品文檔,小劑量0.52g/（kg min），擴張腎和胃腸道等內(nèi)臟器官血管；多巴胺 中等劑量210 g/(kg min)，可增強心肌收縮力和增加CO； 大劑量10 g/(kg min)，腎血管收縮、心排出量及外周血管阻力,增加，收縮壓和舒張壓均增高；,抗休克時宜采取小到中劑量，取其強心和擴張內(nèi)臟血管的作用。,血管收縮劑,28,精品文檔,(2)間羥胺（阿拉明):不僅升

10、壓持續(xù)作用可靠，還可增加心輸出量，減少引起心律失常，是目前縮血管藥物的首選。(3)去甲腎上腺素:具有強大的收縮血管的作用，僅用于頑固性休克的搶救。,血管收縮劑,29,精品文檔,過敏性休克致心臟驟停的處理,1、立即心肺復(fù)蘇；2、大劑量腎上腺素靜脈注射。在進行心肺復(fù)蘇時，首次靜脈注射鹽酸腎上腺素1mg，若無效3min后再靜脈注射3mg，3min后仍無效，則可提高到35mg靜脈推注，然后410g/min靜脈滴注；3、快速擴容。,如發(fā)生心臟驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)、腎上腺素能藥物、快速輸液是治療的關(guān)鍵。,30,精品文檔,連續(xù)觀察,初期搶救成功后，對過敏性休克的連續(xù)觀察時間不得少于24小時，大約25%的患者存在

11、雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀。糖皮質(zhì)激素用于抗過敏的顯效作用時間是4-6小時，對過敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。,31,精品文檔,藥物過敏史； 食物過敏史；蜂毒過敏史；嚴重哮喘史；嚴重過敏反應(yīng)發(fā)作史。,過敏性休克的危險人群,隱性食物變應(yīng)原是社區(qū)危及食物過敏者生命的首要危險因素。,32,精品文檔,預(yù)防過敏性休克,（1）詢問用藥史、過敏史和家族過敏史；（2）使用易致敏的藥物時，必須先過敏試驗；（3）盡可能避免在醫(yī)院外環(huán)境注射用藥；（4）注射用藥后在醫(yī)院停留30min。,33,精品文檔,護理診斷及措施,34,精品文檔,1、組織灌注無效:與過敏導(dǎo)致的低血壓有關(guān)。,措施

12、 ：（1）迅速建立兩條以上靜脈輸液通道，大量快速補液。 （2）遵醫(yī)囑快速及時給藥 ，合理安排輸液順序。 （3）嚴密監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓，意識、面唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。 （4）留置尿管，記錄24h出入量，專人護理。 （5）及時取休克臥位，必要時穿抗休克褲。,常見護理診斷/問題/措施,35,精品文檔,常見護理診斷/問題/措施,2、氣體交換受損: 與喉頭痙攣和水腫有關(guān),措施：（1）取仰臥中凹臥位，以利膈肌下移促進肺擴張，并可增加肢體回心血量，改善重要內(nèi)臟器官的供血。（2）鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧流量為68L/min，以提高血氧濃度，必要時行氣管插管或切開，盡早使用呼吸機輔助呼吸。（3）密

13、切觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度狀況及面唇色澤、末梢循環(huán)的變化，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣和脈搏血氧飽和度，了解缺氧程度及呼吸功能。（4）松解衣領(lǐng)、腰帶，必要時置入口咽通氣道，維持呼吸道通暢。（5)避免誤吸、窒息，將患者頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物。,36,精品文檔,常見護理診斷/問題/措施,3、體溫過低 ：與組織灌注不足有關(guān),措施： （1）監(jiān)測體溫 ，密切觀察體溫變化。 （2）加蓋棉被，毛毯，護理操作時注意 保暖。 （3）及時調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度,忌用熱水袋、電熱毯，避免燙傷及皮膚血管擴張增加局部組織耗氧量而加重組織缺氧及引起重要內(nèi)臟器官的血流灌注進一步減少。,37,精品文檔,常見護理診斷/問題/措施/

14、評價,。,38,精品文檔,常見護理診斷/問題/措施/評價,39,精品文檔,常見護理診斷/問題/措施/評價,措施： （1）為患者及時更換汗?jié)竦囊路?，協(xié)助溫水擦浴。 （2）加強床邊看護，使用床旁護欄以防墜床。 （3） 肢體予約束帶約束時嚴密觀察局部皮膚情況。 （4）告知患者避免局部搔抓，瘙癢處予爐甘石洗劑外用，避免 皮膚損壞。,6、有皮膚完整性受損的危險: 與煩躁不安、出汗多有關(guān),40,精品文檔,常見護理診斷/問題/措施/評價,7、知識缺乏 ：與患者對蜂蟄傷知識不了解有關(guān)。,41,精品文檔,知識拓展,一、蜂蟄傷的防治二、休克的相關(guān)治療進展,02,42,精品文檔,蜂蟄傷,馬蜂的毒性很大，民間有“10

15、只馬蜂蜇死一頭牛”的說法。,43,蜂尾毒刺刺入皮膚,釋放介質(zhì),1、 蜂蟄傷,44,精品文檔,2、蜂毒,蜂毒肽是蜂毒成分中最基本的肽類磷脂酶A是蜂毒的主要成分和過敏原，與蜂毒肽協(xié)同作用不僅能產(chǎn)生溶血現(xiàn)象，而且對血小板、肥大細胞等也具有溶解作用,45,蜂尾毒刺刺入皮膚,臨床表現(xiàn),3、 蜂蟄傷的防治,大于500只蜂蜇數(shù)目可能會由于蜂毒的直接作用導(dǎo)致死亡對于蜂毒高度敏感者，單個蜂螫傷也可導(dǎo)致死亡,昏迷休克肺水腫急性腎功能衰竭,局部紅腫疼痛、瘙癢、少數(shù)有水皰或皮膚壞死,46,注意事項,不抓傷口、防破傷風(fēng)受傷部位可冷敷,口渴患者可喝清涼的飲料或開水，不可食用含酒精的食物或飲品，以防血液循環(huán)加速，毒性擴散,

16、蜂群嚴重蜇傷或被蜇者對蜂毒過敏者。搶救！分秒必爭！,立即拔出或用針挑出傷口殘留的毒刺勿擠壓蟄傷處，以免增加毒液的吸收,蜜蜂蟄傷毒液為酸性可用肥皂水、3%氨水或5%碳酸氫鈉液涂敷局部,馬蜂蜂毒為弱堿性局部可用食醋或1%醋酸擦洗,4、 蜂蟄傷的處理,47,5、在野外要學(xué)會避免蜂類的攻擊,48,野外避蜂攻略,群峰襲擊不反擊！,不亂跑、就地蹲、隨身衣物遮頭身！,不招惹、不捕捉！,戶外運動時最好不使用香水或香味濃郁的化妝品,甜食和含糖飲料要密封好,外出最好穿灰色、棕色或白色衣服，因為鮮艷的服裝和艷麗的飾物容易吸引毒蜂。,、,5、在野外要學(xué)會避免蜂類的攻擊,49,二.休克的相關(guān)治療進展,50,生理鹽水,高滲高膠（7.5%氯化鈉-右旋糖酐）,林格氏液,高滲鹽,進展-休克的液體復(fù)蘇-晶體與膠體,晶體的分類,51,進展-休克的液體復(fù)蘇-晶體與膠體,晶體液復(fù)蘇發(fā)展史,第一次世界大戰(zhàn)后（1914）認識到生理鹽水價值,1980年Fillip最早報道小容量高滲鹽水（7.5%氯化鈉）治療頑固性休克患者有效,國外開始應(yīng)用5.0%-7.6%高滲鹽水,2003年我國自主研發(fā)4.2%高滲氯化鈉羥乙基淀粉（霍姆）,生理鹽水