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1、PiCCO容量監(jiān)護儀的臨床護理應(yīng)用,案例,林某，男性，51歲，因“上腹部痛1周，加重2小時”11月22日12：15收入院。輔助檢查有：WBC 16.2*109 /L，NE 83.9%，血淀粉酶 352U/L，脂肪酶 256U/L，心電圖：左前分支阻滯，ST-T異常，腹平片：膽囊區(qū)高密度灶，上腹CT：肝臟尾狀葉占位性病變。診斷 腹痛查因：1、急性膽源性胰腺炎 2、 肝占位性病變。 23日12：30病情變化，HR35次/分，BP：75/40mmHg，SPO270%，搶救，轉(zhuǎn)入ICU。入ICU，心電呈一直線，給予按壓、插管等搶救，13：26自主心跳恢復(fù)，昏迷，血壓低，使用血管活性藥物升壓。診斷：1、

2、冠心病，急性下壁心梗，心跳呼吸驟停，心源性休克；2、急性重癥胰腺炎，感染性休克；3、急性膽囊炎；4、急性腎功能不全；5、電解質(zhì)紊亂；6、重度代謝性酸中毒。,BP：6080/3040 mmHgHR：130150 bpmCVP：510 cmH2O 經(jīng)強心、擴容、升壓藥使用，休克始終沒有改善。去甲、強心藥用量已經(jīng)很大，考慮IABP。,影響因素,目前支持點,進一步檢查,休克無法糾正，原因？,PICCO,PiCCO是一種技術(shù)，是一種簡便、微創(chuàng)、高效，對重癥病人的主要血流動力學(xué)參數(shù)進行監(jiān)測的工具。是采用“熱稀釋”法測量單次心排血量，通過分析動脈壓力波形下的曲線面積來獲得連續(xù)監(jiān)測CO、CI和ITBV、EVL

3、W及其他反映心臟前后負荷和血管阻力變化的各種參數(shù)。使危重病人的血流動力學(xué)監(jiān)測的準確性得到更進一步提高。,1根中心靜脈導(dǎo)管 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈, 動脈導(dǎo)管(監(jiān)測動脈壓、動脈血氣分析),連接,1根動脈熱稀釋導(dǎo)管股動脈導(dǎo)管腋動脈導(dǎo)管, 中心靜脈導(dǎo)管,PiCCO plus 連接示意圖,中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度探頭容納管（T型管）,動脈熱稀釋導(dǎo)管,注射液溫度電纜,PULSION 一次性壓力傳感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625

4、,溫度測量電纜,壓力電纜,基本原理 熱稀釋法：病人置入 1 根 中 心 靜 脈 導(dǎo) 管 和 1 根 股 動 脈導(dǎo)管 溫度指示劑（冰鹽水） 中心靜脈 分布在胸腔各腔室 股 動脈 溫度衰減曲線 各腔室容量分布 測量開始， 溫度指示劑（冰鹽水） 上腔V 右A 右V 肺A 血管外肺水 肺V 左A 左V 升主A 腹主A 股A PICCO導(dǎo)管接收端 計算機將 整 個“熱 稀 釋 ”過 程 畫 出“熱 稀 釋 ”曲線 ,并自動對該曲線波 形 進 行 分 析 ,得 出 一 基 本 參 數(shù) , 然 后 結(jié) 合PICCO 導(dǎo)管測得的股動脈壓力波形 ,得 出 一 系 列 具 有 特 殊 意 義的重要臨床參 數(shù) ,

5、每 搏 心 輸 出 量 、心 臟 指 數(shù) 、動 脈 壓 、血 管 外 肺水 、 水指數(shù) 。,Tb x dt,Tb,Injection,t,=,COTD a,Tb,Injection,P (mmHg),t (s),適應(yīng)征 PULSION PiCCO系統(tǒng)適用于需要監(jiān)測心血管和循環(huán)容量的病人。ICU常見適應(yīng)癥 感染性休克心源性休克燒傷外傷 / 低血容量休克ARDS重癥胰腺炎,11/23/201113:26 搶救成功15:30 CI 3.14 GEF 12% GEDI 800 ITBI 1000 SVRI 950 ELWI 9 PVPI 1.7 分 析：心功能稍差，與心梗后有關(guān)，血壓低主要與感染性休克

6、引起的外周管張力低相關(guān) 處 理：加大去甲，暫不擴容。21:10 CI 3.28 GEF 13% GEDI 770 ITBI 975 SVRI 1800 ELWI 8 BP：100-110/55-65 分 析：外周血管張力改善11/23/201109:10 CI 3.43 GEF 13% GEDI 637 ITBI 800 SVRI 1500 ELWI 7 分 析：Lac高，肺水不多 處 理：適當(dāng)擴容，逐漸減少血管活性藥物使用11/28/2011 09:00 CI 5.07 GEF 20% GEDI 950 ITBI 1150 SVRI 1100 ELWI 7 PVPI 1 BP：100-110

7、/55-65 分 析：心功能逐漸恢復(fù)，循環(huán)趨于穩(wěn)定12/02/2011 轉(zhuǎn)出,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,14,護理,病情觀察 密切觀察病人的生命體征、意識變化,補液過程中嚴密觀察中心靜脈壓 (CVP和 PICCO 的測量結(jié)果 ,以便及時調(diào)整補液速度、量和性質(zhì)。嚴格記錄24 h出入量，隨時掌握病情變化。根據(jù)觀察和檢測結(jié)果指導(dǎo)進出量 ,調(diào)整血 管活性藥物的使用 ,予病人最佳治療方案 。,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,

8、15,PICCO 導(dǎo)管護理1、保證監(jiān)測的準確性 PICCO 儀定標采用的是“熱稀釋”法 ,一般為8 h 1次。應(yīng)注意:每次 PICCO 定標至少3次以上;定標的液體一般為冰鹽水(要求與血液溫度相差12)10mL15mL;4s內(nèi)勻速注入; 定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上。2、保持導(dǎo)管通暢 保證PICCO導(dǎo)管的連接通暢,避免打折、彎曲 ,并予妥善固定,導(dǎo)管內(nèi)無血液反流,保證持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300mmHg以上,并予肝素鹽水(生理鹽水 500 mL + 肝素液 0.5 mL ),30min60min沖洗1次,如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時 ,應(yīng)及時抽出血塊加以疏通 。

9、沖洗管道時嚴防空氣進入防止動脈栓塞 。,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,16,3、防止感染 嚴格遵守?zé)o菌操作,病人動脈導(dǎo)管置入處每日用安爾碘消毒,更換敷貼,三通管及換能器接頭用無菌治療巾包好,8h更換1次。觀察穿刺處有無紅腫、滲血,遵醫(yī)囑予抗生素抗感染。一般PICCO導(dǎo)管留置時間可達10d,若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,并留導(dǎo)管尖端做細菌培養(yǎng)。4、并發(fā)癥觀察和護理 密切觀察病人術(shù)肢足背動脈搏動,皮膚溫度及血液供應(yīng)情況,測量腿圍,觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻,以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無缺血情況。一旦發(fā)現(xiàn)病人

10、術(shù)肢足背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)者,可立即采取保溫、被動活動肢體等措施 。,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,17,5、拔管護理 病人病情穩(wěn)定 ,血流動力學(xué)各項指標正常,可考慮拔管。動脈導(dǎo)管拔除后按壓15 min30 min 加壓包扎,予1.0kg 1.5 kg 砂袋壓迫 6 h8 h ,同時觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況 。基礎(chǔ)護理 保持病室整潔,溫度、濕度適宜,定時通風(fēng)、消毒。做好生活護理 ,保證病人皮膚及床單的清潔、干凈。股動脈導(dǎo)管置入側(cè)肢體制動 ,保持伸直 ,嚴禁彎曲 ,必要時予約束

11、帶保護性應(yīng)用。限制翻身,翻身時應(yīng)保持置入側(cè)下肢與身體成一直線 ,且翻身不宜超過 40。予營養(yǎng)支持 ,適當(dāng)按摩肢體 ,進行被動活動 ,應(yīng)用氣墊床以預(yù)防壓瘡。,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,18,心理護理 病人在監(jiān)護室中,由于角色的轉(zhuǎn)換與社會生活脫離時間較長,病人迫切希望盡早康復(fù) ,加之重癥監(jiān)護室一般限制家屬探視及陪護,陌生的環(huán)境、疾病的痛苦 ,生活不能自理 ,病人極易產(chǎn)生焦慮、憤怒情緒,不配合治療。這一方面需要護理人員以嫻熟的技術(shù)、高度的 責(zé)任心 、耐心的服務(wù)增強病人的安全感、歸屬感; 另一方面 ,做好與病

12、人家屬的溝通 ,進行必要的病情介紹 ,進而影響病人的情 緒 ,使病人以良好的心態(tài)對待疾病,積極配合各項治療和護理。,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,19,小結(jié),PICCO 是一種損傷小、低危險、精準,連續(xù)監(jiān)測心排血量的技術(shù)。醫(yī)護人員可根據(jù) PICCO 儀監(jiān)測結(jié)果,運用晶體、膠體和利尿劑對病人進行液體管理,運用血管活性藥物調(diào)整病人心功能,使其維持正常水平。可以看出,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,不斷會有新理論、新技術(shù)、新設(shè)備出現(xiàn),這就需要監(jiān)護室護理人員接受專業(yè)培訓(xùn)的同時,不斷學(xué)習(xí)更新技術(shù),在掌握監(jiān)測理論的基礎(chǔ)上對病人進行規(guī)范化、轉(zhuǎn)業(yè)化護理。,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,