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1、妊娠期合并呼吸系統(tǒng)常見疾病的用藥選擇,內容,一、背景介紹二、妊娠期常見呼吸系統(tǒng)疾病用藥選擇三、討論、總結,一、背景介紹,背景知識復習,（二）致畸的環(huán)境因素,3. 致畸性藥物,反應停事件,（二）致畸的環(huán)境因素,4.致畸性化學物質,苯甲醇致兒童臀肌攣縮癥,3、藥物性耳聾,二、妊娠期常見疾病用藥選擇,前言,1、臨床醫(yī)生的疑惑？2、患者的疑惑？3、藥師的疑惑？,引申出兩個問題：,1、孕期患各種疾病需要藥物治療時亦不肯用藥，以致病情加重2、孕期患疾病需要藥物治療，藥物選擇不合理,一些基本概念,妊娠期的計算妊娠晚期動脈導管最危險的階段1-2周，3-4周，5-10周， 11-28周，28周以后FDA分級復方

2、制劑,胎兒血液循環(huán)箭頭圖,臍靜脈,靜脈導管,下腔靜脈,右心房,卵園孔,左心房,左心室,主動脈弓,頭,頸,上肢,上腔靜脈,右心室,肺動脈,動脈導管,降主動脈,腹、盆部,下肢,臍動脈,胎盤,返回,臍靜脈,靜脈導管,下腔靜脈,右心房,卵園孔,左心房,左心室,主動脈弓,頭,頸,上肢,上腔靜脈,右心室,肺動脈,動脈導管,肺,肺靜脈,降主動脈,臍動脈,新生兒血液循環(huán)箭頭圖,肝圓韌帶,臍外側韌帶,靜脈韌帶,關閉,腹、盆部,下肢,動脈韌帶,返回,藥物對妊娠的影響,1.受精后1周著床，2周形成胚泡： 這一階段是“全”或“無”的影響，即自然流產或無影響。2.受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易

3、受藥物影響，發(fā)生嚴重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結構和器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應不良。,人胚胎發(fā)育中的致畸敏感期,不敏感期：受孕后2周內（末次月經的第14-28天）敏感期：受孕后3-8周（末次月經的第5-10周）。主要器官畸形的最危險時期均在此期，如腦在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心臟在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。 低敏感期：受孕后9-38周（末次月經的第11-40周）。,人卵細胞受精到受精卵卵裂后植入的過程,受精4-5

4、天,植入:受精1112天完成,著床:受精后6-8天,1、FDA分類,A. 在孕婦中研究證實無危險性 B. 動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性,1、FDA分類,C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性 D. 已證實對人類有危險性，但仍可能受益多 X. 對人類致畸，危險性大于受益,2、妊娠期合并細菌性肺炎,特別提示：,（1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患 者的受益程度及可能的風險，充分權衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D類：避免

5、應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據以調整給藥方案。注：參考抗菌藥物臨床應用指導原則,哺乳期患者抗菌藥物的應用,藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應哺乳期應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳乳汁中含量較高喹諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑、異菸肼、乳汁含量較低青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類可待因（CYP 2D6 UM metabolized ）,3、妊娠期合并結核,孕婦患有結

6、核時(主要是肺結核),合理的治療不但對胎兒無害,且能防止胎兒受母體疾病的影響。孕婦在妊娠中后期確診患結核病后,應當積極治療,不應認為藥物對胎兒有影響而停藥,使結核病情得不到控制而擴展。妊娠早期發(fā)現(xiàn)結核,可行人工流產術;妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)結核病,引產并不比積極抗結核治療,直至足月分娩者預后好。中國實用婦科與產科雜志2008年6月第24卷第6期,3、妊娠期合并結核,妊娠期抗結核治療應持更加積極的態(tài)度,治療的方法與非妊娠期相同。晚期妊娠合并結核,可在病情允許情況下,嚴密觀察,產后立即予以抗結核治療,并停止母乳喂養(yǎng)。少數(shù)患者分娩后易造成血行播散性結核病,因而分娩后應加強抗結核治療。,妊娠期結核的藥物選擇

7、,用藥原則根據藥敏實驗選用藥物,應當遵循的原則是既要有效,又要注意孕婦和胎兒的安全,避免給胎兒造成不利的影響。,迄今已明確肯定與胎兒畸形無關的抗結核藥有異煙肼、乙胺丁醇。異煙肼配伍乙胺丁醇抗結核治療,療程通常為612個月（胎兒血藥濃度約為母親血藥濃度的30%）,禁用的藥物,(1)利福霉素類(3個月以內孕婦禁用 )(2)異煙胺類(3)氟喹諾酮類(4)氨基糖甙類(5) 對氨水楊酸(6)垂體后葉素, 1 LaiblVR, Sheffield JS. Tuberculosis in p regnancy J . Clin Per2inatol, 2005, 32 (3) : 739747 2 謝惠安,

8、陰國太,林善梓,等. 現(xiàn)代結核病學M . 9版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2000 : 461462 3 Efferen LS. Tuberculosis and p regnancy J . Curr Op in PulmMed, 2007, 13 (3) : 205211 4 Miller KS,Miller JM. Tuberculosis in pregnancy: interactions, di2agnosis, and management J . Clin Obstet Gynecol, 1996 , 32(3) : 132139 5 Starke JR. Tuberculo

9、sis, an old disease but a new threat to the2mother , fetus , and neonate J . Clin Perinatol , 1997 , 24(1) : 107127 6 Riley L. Pneumonia and tuberculosis in pregnancy J . InfectDis Clin North Am , 1997 , 11 (1) : 119133 7 Kothari A, Mahadevan N, Girling J. Tuberculosis and pregnancyresults of a stud

10、y in a high prevalence area in London J . Eur JObstet Gynecol Rep rod Biol, 2006, 126 (1) : 4855,4、妊娠期合并哮喘主要參考：美國哮喘教育和預防項目(NAEPP) 在J Allergy Clin Immunol (2005, 115 34) 公布的妊娠期間哮喘治療指南和February 7, 2008 The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ： Guidelines Issued for Management of

11、 Asthma During Pregnancy,概述,哮喘是妊娠期婦女較常見的合并癥。妊娠期合并哮喘的發(fā)生率約為1%，出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)約占0.2%。全球通行的妊娠期哮喘的治療原則如下： 正確評價產婦和胎兒的臨床狀況。 避免接觸誘發(fā)因素。 藥物治療。 健康教育。 心理支持。妊娠期應用藥物控制哮喘是十分必要的，在考慮妊娠期用藥可能對胎兒產生危害的同時，應當考慮哮喘本身對胎兒生長發(fā)育有著更為不利的影響。Liccardi G, Cazzola M. General strategy for the management of bronchial asthma in pregnancy J. Resp

12、ir Med. 2003; 97(7):778-89. Namazy JA, Schatz M. Treatment of asthma during pregnancy and perinatal outcomes J, Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005, 5(3):229-33,妊娠對哮喘發(fā)作的影響,目前認為,懷孕對哮喘的影響主要包括兩個方面: 機械性因素的影響: 懷孕后內分泌系統(tǒng)變化的影響 孕激素、雌激素 ;黃體酮 ;列腺素F2a,哮喘對妊娠的影響,輕微的以及控制良好的妊娠合并哮喘可以得到好的妊娠結局嚴重的以及控制不好的妊娠可以導致嚴重的并發(fā)癥。比

13、如，剖宮產、先兆子癇、生長發(fā)育延遲、早產、產后出血以及其他圍產期并發(fā)癥，并且可以增加母親的發(fā)病率和死亡率。,治療原則,藥物治療的首要目的是使患者保持無癥狀，并使患者在整個妊娠期保持正常的肺功能 懷孕期間哮喘發(fā)作加劇比不服用哮喘藥物后果更嚴重。 臨床上對于哮喘的評價包括主觀評價和肺功能的評價。 懷孕期間治療哮喘的主要目標是避免胎兒缺氧。,治療原則,階段治療的方法是根據哮喘的嚴重程度的增加治療藥物的劑量。 孕期的持續(xù)哮喘發(fā)作，一線治療方法是吸入皮質激素。布地奈德是首選的吸入型皮質激素。吸入沙丁胺醇是緩解治療的方法。,具體用藥,腎上腺糖皮質激素 潑尼松 FDA劃分為C類，是目前臨床上應用最廣泛的激素

14、制劑。由于胎盤內存在11-脫氫酶，大部分潑尼松在胎盤內被滅活，對胎兒少有影響。孕期每日服用潑尼松等于或小于10mg，是一個較為通用的安全劑量。,地塞米松,FDA劃分為C類，目前尚無關于應用地塞米松致胎兒畸形的報道。因為11-脫氫酶對地塞米松的滅活作用很弱，故地塞米松被廣泛應用于孕周不足34周的早產兒，有明顯的促胎肺成熟的作用。,倍氯米松,FDA劃分為C類。本品為鹵化皮質激素，經霧化吸入或鼻腔內噴霧用于治療慢性支氣管哮喘和各類鼻炎。動物實驗發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用。但在人類，并未觀察到對胎兒有致畸作用。,曲安奈德,FDA劃分為C類。曲安奈德是人工合成的皮質類固醇，具有強力的抗炎作用。動物實驗證實，小鼠

15、和大鼠應用曲安奈德可引起胎仔腭裂。 對靈長類動物則可發(fā)現(xiàn)胎仔中樞神經系統(tǒng)的畸形和宮內發(fā)育遲緩。妊娠期婦女應用曲安奈德對胎兒安全性的資料很不充分。個案報道可致胎兒嚴重對稱性宮內發(fā)育遲緩，長期應用曲安奈德的不良反應較多，故宜慎用。,布地奈德,布地奈德是目前FDA批準的唯一一個B級的吸入型皮質激素 吸入劑、噴霧劑、聯(lián)合制劑 （普米克都保） （信必可）,目前尚無確切證據表明早期使用激素對胎兒有致畸作用。但孕婦不宜長期、大劑量應用激素，否則可導致過期妊娠、宮內發(fā)育遲緩，甚至宮內死胎，還可增加母嬰感染的機會。各種糖皮質激素特點匯總（醫(yī)學論壇報20080828）,腎上腺素受體激動劑,選擇性作用于2受體，具有

16、直接擴張支氣管平滑肌，增加纖毛運動，降低血管通透性，抑制肥大細胞及嗜堿性細胞釋放過敏性介質的作用，為治療支氣管哮喘急性發(fā)作的一線藥物。 短效2受體激動劑適用于所有類型的孕期哮喘。給藥途徑包括吸入、口服。常用藥物為沙丁胺醇、特布他林等。,沙丁胺醇,FDA劃分為C類。主要用于治療支氣管哮喘，在產科臨床有用于治療早產。 沙丁胺醇能通過胎盤，動物實驗表明：小鼠應用本品，胎仔腭裂的發(fā)生率增高，與劑量成正相關。孕婦應用本品可引起母嬰發(fā)生心動過速，以及出現(xiàn)一過性高血糖。 由于沙丁胺醇可抑制子宮收縮，誘發(fā)產后出血，故分娩時應避免使用。,特布他林,FDA劃分為C類。本品最早用于治療哮喘，現(xiàn)亦用治療早產。特布他林能迅速通過胎盤，臍血中的藥物濃度平均為母血中的36%。動物實驗和早期孕婦使用均未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用。 口服制劑劑量較大，可能引起孕婦心動過速、產后出血等。但以吸入方式治療用藥劑量少，直接作用于呼吸道，全身的不良反應較少。,茶堿類藥物,適度舒張支氣管，并能改善膈肌功能，預防呼吸肌疲勞，以及改善支氣管纖毛運動。臨床常用的藥物有茶堿、氨茶堿和二羥丙茶堿。但療效不如腎上腺能激動劑及激素吸入的效果理想?？伤?/p>