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1、大劑量倍他樂克治療頑固性高血大劑量倍他樂克治療頑固性高血壓病例分享壓病例分享南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 李虎病病 例例 簡簡 介介劉劉XX XX 男男 5959歲歲主主 訴：訴：現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：家族史：家族史：發(fā)現(xiàn)血壓升高發(fā)現(xiàn)血壓升高5 5年，頭昏、頭痛年，頭昏、頭痛1 1周于周于20122012年年3 3月月5 5日就診日就診20082008年體檢發(fā)現(xiàn)年體檢發(fā)現(xiàn)BP180/90mmHgBP180/90mmHg，間斷服用利，間斷服用利血平、尼福達(dá)，氨氯地平，氯沙坦等藥治療，血平、尼福達(dá)，氨氯地平，氯沙坦等藥治療，血壓控制欠佳，近血壓控制欠佳，近2 2月服用非洛地平月服用非洛地平5mg Bid5

2、mg Bid，厄貝沙坦，厄貝沙坦150mg Bid150mg Bid，倍他樂克，倍他樂克25mg Bid,25mg Bid,血壓仍未控制，最高血壓血壓仍未控制，最高血壓180/80mmHg,180/80mmHg,伴有伴有頭昏癥狀加重頭昏癥狀加重家族中父親有高血壓病史，本人有煙酒史家族中父親有高血壓病史，本人有煙酒史病病 例例 簡簡 介介高血壓病高血壓病3 3級級 極高危極高危門診體查門診體查：BP 195/100mmHg,HR 108bpm BP 195/100mmHg,HR 108bpm 心心界向左下擴(kuò)大，雙肺界向左下擴(kuò)大，雙肺(-),(-),腹部未腹部未聞血管雜音，雙下肢無浮腫聞血管雜音，

3、雙下肢無浮腫門診診斷門診診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查：甘油三酯:2.29 mmol/L，T-CHOL 5.29 mmol/L,LDL 3.2 mmol/L；空腹血糖(FPG)：5.1 mmol/L；血Cr：151.2 mmol/L；BUN：9.5 mmol/L；尿微量白蛋白：152.7 mg/L；心電圖：竇律105次/分，左室肥厚。門診醫(yī)囑門診醫(yī)囑雅施達(dá)雅施達(dá) 8mg Qd8mg Qd絡(luò)活喜絡(luò)活喜 5mg Qd5mg Qd倍他樂克倍他樂克 47.5mg Qd47.5mg Qd氫氯噻嗪氫氯噻嗪 12.5mg Qd12.5mg Qd拜阿司匹林拜阿司匹林 100mg Qd100mg Qd立普妥立普妥 20mg

4、20mg QnQn戒煙戒酒，低鹽低脂飲食，早睡早起戒煙戒酒，低鹽低脂飲食，早睡早起轉(zhuǎn)歸 1周后血壓170/90 mmHg，心率95次/分倍他樂克加量至95mg QD2周后血壓150/85 mmHg，心率83次/分倍他樂克加量至147.5mg QD4周后血壓135/82 mmHg，心率72次/分倍他樂克加量至200mg QD2月后血壓130/78 mmHg，心率65次/分外院復(fù)查：血Cr：132.5mmol/L；BUN：8.5 mmol/L；尿微量白蛋白：12.3 mg/L 討論近年來高血壓病人數(shù)逐漸增多，此病例很具代表性。因患者高血壓長期未得到控制，已出現(xiàn)蛋白尿、腎功能不全，并伴有左室肥厚、脂

5、代謝紊亂等，屬極高危人群。討論我們予以長效CCB+ACEI+倍他樂克+利尿劑，配合他汀調(diào)脂、阿司匹林抗血小板藥治療后血壓達(dá)標(biāo)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)得到改善，尤其是尿微量白蛋白明顯下降，腎功能明顯改善，癥狀消失。提示對伴有多重危險(xiǎn)因素的極高?；颊卟捎脝伪鲬?zhàn)力量有限，必須強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，必要時予以大劑量聯(lián)合治療，印證了指南所建議的極高?；颊咂鹗季蛻?yīng)聯(lián)合用藥的治療策略。討論目前指南中推薦的聯(lián)合降壓方案中，CCB+ACEI屬優(yōu)選方案，其優(yōu)勢在于：二者降壓機(jī)制不同，具有協(xié)同降壓作用。CCB有直接擴(kuò)張動脈的作用，可反射性激活交感神經(jīng)；而ACEI可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低交感活性，擴(kuò)張動靜脈，降低外周阻

6、力，因此ACEI與CCB聯(lián)用有協(xié)同降壓作用。討論交感神經(jīng)過度激活-在高血壓、冠心病、心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中的作用始終是第一位的，并早于RAAS 的激活心率加快是交感神經(jīng)過度激活的標(biāo)志受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活，有效控制血壓靶劑量倍他樂克確保目標(biāo)心率60次/分，討論利尿劑是有效的輔助用藥相關(guān)研究Wannamethee G.et al.Journal of Cardiovascular Risk,1994;1:223-230.心率心率心率心率(次次次次/分鐘分鐘分鐘分鐘)6060707080809090100100110110120120130130140140150150160160609

7、090 血壓血壓血壓血壓(mmHg)(mmHg)收縮壓收縮壓收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓舒張壓舒張壓心率和血壓密切相關(guān)一項(xiàng)薈萃研究，納入7735例40-59歲男性。研究中，按照心率研究對象分為5組：60次/分（1034例），60-69次/分（1811例），70-79次/分（1811例），80-89次/分（1585例），90次/分（437例），計(jì)算各組研究對象的收縮壓、舒張壓平均值。Palatini P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273三項(xiàng)研究一致發(fā)現(xiàn):心率加快者收縮壓較高加快的心率加快的心率正常心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801

8、601401201000Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794收縮壓收縮壓(mmHg)Palatini等人匯總?cè)?xiàng)研究，Tecmseh研究和Belgian研究入選了血壓正常的患者，而Harvest研究則入選了高血壓患者，薈萃分析將三項(xiàng)研究的研究對象分為兩組：心率加快組、心率正常組，分析結(jié)果顯示心率加快的患者較心率正常者，收縮壓均顯著為高，表明心率增快與高血壓密切相關(guān)。Palatini P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273加快的心率加快的心率正常心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Te

9、cumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒張壓舒張壓(mmHg)心率加快者舒張壓較高Palatini等人匯總?cè)?xiàng)研究，Tecmseh研究和Belgian研究入選了血壓正常的患者，而Harvest研究則入選了高血壓患者，薈萃分析將三項(xiàng)研究的研究對象分為兩組：心率加快組、心率正常組，分析結(jié)果顯示心率加快的患者較心率正常者，舒張壓均顯著為高，表明心率增快與高血壓密切相關(guān)。Schlaish ch.et al.Hypertension,2004;43:169-175.肌肉交感興奮肌肉交感興奮Bp 0.01肌肉交感神經(jīng)活性肌肉交感神經(jīng)活性(脈沖次數(shù)脈沖次數(shù)/100 心跳心跳)

10、100806040200NTEHA8006004002000總?cè)ゼ啄I上腺素釋放速率總?cè)ゼ啄I上腺素釋放速率(ng/分分)心臟去甲腎上腺素釋放速率心臟去甲腎上腺素釋放速率(ng/分分)B806040200NTEHNTEH去甲腎上腺素釋放增加去甲腎上腺素釋放增加腎臟去甲腎上腺素釋放速率腎臟去甲腎上腺素釋放速率(ng/分分)C250200150100500NTEH高血壓時交感活性增加BP 107/58BP 148/102心電圖心電圖肌肉交感神經(jīng)活性肌肉交感神經(jīng)活性血壓血壓(mmHg)A48 歲，女性歲，女性BP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts/min 45 bursts/100 h

11、b49 歲，女性歲，女性BP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts/min 77 bursts/100 hb15010050NT：血壓正常對照組；EH：原發(fā)性高血壓組受體阻滯劑抑制交感，有效控制血壓Law M.et al.BMJ,2003,326(7404):1427-31.Olsson G et al.Am J Hypertens 1991;4(2 Pt 1):151-158.受體阻滯劑有效降低高血壓患者心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)利尿劑利尿劑n=1625倍他樂克倍他樂克平平片平均片平均174mg/天天n=1609隨訪隨訪時間時間（年）（年）510(p=0.017)高血壓高血壓高血壓高血壓

12、MAPHYMAPHY研究研究研究研究50累積發(fā)生數(shù)累積發(fā)生數(shù)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低降低30心源性猝死心源性猝死403020100（p=0.028）隨訪時間（年）隨訪時間（年）5100累計(jì)死亡數(shù)累計(jì)死亡數(shù)905002070總死亡總死亡受體阻滯劑有效降低高血壓患者總死亡風(fēng)險(xiǎn)Wilkstrand J.et al.Am Heart J.1988;116(1Pt2):338-347.高血壓高血壓高血壓高血壓MAPHYMAPHY研究研究研究研究風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低降低22倍他樂克倍他樂克平平片平均片平均174mg/天天n=1609利尿劑利尿劑n=1625The JNC 7 Report.JAMA 2003,289(19):

13、2560-2572The JNC 7 Report.JAMA 2003,289(19):2560-25722003年JNC7指南推薦受體阻滯劑作為一線降壓藥物血壓未達(dá)標(biāo)（血壓未達(dá)標(biāo)（140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者須，糖尿病或慢性腎病患者須130/80mmHg）生活方式改變生活方式改變初始藥物選擇初始藥物選擇有強(qiáng)適應(yīng)癥有強(qiáng)適應(yīng)癥無無強(qiáng)強(qiáng)適應(yīng)癥適應(yīng)癥高血壓高血壓1級（級（收縮壓收縮壓140-159mmHg或舒張壓或舒張壓90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI*,ARB*,受體阻滯劑受體阻滯劑,CCB*或或聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用高血壓高血壓

14、2級（級（收縮壓收縮壓160mmHg或或舒張壓舒張壓 100mmHg）多多需兩種藥物聯(lián)合使用，需兩種藥物聯(lián)合使用，通?？紤]通常考慮應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑,ACEI*,ARB*,受體阻受體阻滯劑滯劑,CCB*或或聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用根據(jù)各自強(qiáng)適應(yīng)癥選擇藥物根據(jù)各自強(qiáng)適應(yīng)癥選擇藥物必必要時要時可用其他抗高血壓藥物可用其他抗高血壓藥物（利尿劑利尿劑，ACEI*,ARB*,受受體阻滯劑體阻滯劑,CCB*）血壓未達(dá)標(biāo)血壓未達(dá)標(biāo)調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo)調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo) 可考慮高血壓專家會診可考慮高血壓專家會診*ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；ACEI：血管緊張素

15、轉(zhuǎn)化酶抑制劑;CCB：鈣通道阻滯劑抗高血壓治療的獲益主要來自降壓本身抗高血壓治療的獲益主要來自降壓本身五大類降壓藥五大類降壓藥 噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB 和和 受體阻滯劑受體阻滯劑 不論不論單藥或聯(lián)合治療高血壓，均適用于初始及長期治單藥或聯(lián)合治療高血壓，均適用于初始及長期治療療 受體阻滯劑和受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑的聯(lián)合不宜用于代謝綜合征噻嗪類利尿劑的聯(lián)合不宜用于代謝綜合征和伴有糖尿病高發(fā)危險(xiǎn)的患者和伴有糖尿病高發(fā)危險(xiǎn)的患者2007年ESH/ESC動脈高血壓診療指南ESC and ESH Committee.Journal of Hypertension

16、 2007,25:11051187ESC and ESH Committee.Journal of Hypertension 2007,25:11051187受體阻滯劑：受體阻滯劑：心絞痛心衰2007年ESH/ESC動脈高血壓診療指南倍他樂克緩釋片在中國的適應(yīng)癥為：高血壓，心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。2005年中國高血壓防治指南-伴冠心病和心衰的高血壓患者冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時首選受體阻滯劑或長效作用鈣拮抗劑或ACEI；急性冠脈綜合征時選用受體阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭：癥狀較輕者用ACEI和受體阻滯劑；癥狀較重的將ACEI、受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用中國高血壓防治指南修訂委員會中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南,2005;1-55.冠心病（心絞痛、ACS、心肌梗死、CAD二級預(yù)防）慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭室上性和室性心律失常（快速性）高血壓高血壓伴冠心病危險(xiǎn)因素者高血壓伴心率增快者高血壓伴社會心理應(yīng)激者高血壓伴焦慮等精神壓力增加者年輕高血壓患者高血壓伴主動