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1、老年房顫抗凝治療的安全性策略（2018版）最新房顫管理指南2012 歐洲ESC心房顫動診療指南2014 美國AHA/ACC/HRS房顫指南2015 中國：心房顫動：目前的認識和治療建議2015 中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范2016 ESC/EACTS房顫管理指南主 要 內(nèi) 容一、房顫與卒中的流行病學(xué)一、房顫與卒中的流行病學(xué)二、房顫患者卒中風(fēng)險評估與抗凝策略二、房顫患者卒中風(fēng)險評估與抗凝策略三、華法林抗凝治療三、華法林抗凝治療四、新型口服抗凝藥（四、新型口服抗凝藥（NOACsNOACs）五、房顫卒中預(yù)防的總體抗凝治療建議五、房顫卒中預(yù)防的總體抗凝治療建議房顫與卒中的流行病學(xué) 房顫是最常見的心

2、律失常之一。在人群中的發(fā)病率為1%2%根據(jù)2004年發(fā)表的數(shù)據(jù),我國30 85歲居民房顫患病率為0.77%80 80歲以上人群患病率達歲以上人群患病率達30%30%以上以上房顫與卒中的流行病學(xué)非瓣膜性房顫占房顫患者的絕大多數(shù)。非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%,是無房顫患者的27倍 在瓣膜性房顫中,二尖瓣狹窄患者房顫的患病率最高,約占40%;瓣瓣膜膜性性房房顫顫患患者者缺缺血血性性腦腦卒卒中中的的年年發(fā)發(fā)生生率率是是無房顫的無房顫的1717倍倍 Stroke1997;28:311-315P0.001有房顫：有房顫：30.5%無房顫：無房顫：21.8%卒中卒中1 1年死亡率年死亡率房顫

3、卒中死亡率高于非房顫卒中房顫卒中致殘率高于非房顫卒中Neuroepidemiology.2003;22:118-123.Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23（95%CI,1.87-2.59;p0.0005）p75歲1糖尿病(D)1腦卒中或TIA史(S)2總分 6 CHA2DS2-VASC 評分系統(tǒng) 非瓣膜性房顫占房顫患者的絕大多數(shù)。非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%,是 無房顫患者的27 倍*年齡65歲)(E)1合并用藥或酗酒(D)1或2最高累計分91.Circulation:Arrhyt

4、hmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318HAS-BLED評分事件發(fā)生率(%/年)HAS-BLED評分越高，出血風(fēng)險越大關(guān)于HAS-BLED評分系統(tǒng)的說明 出血風(fēng)險增高者亦常伴栓塞事件風(fēng)險增高,不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療的禁忌證 在在非非瓣瓣膜膜性性房房顫顫,70%,70%的的腦腦卒卒中中后后果果嚴(yán)嚴(yán)重重,或或為為致致命命性性,或或具具有有嚴(yán)嚴(yán)重重的的致致殘殘性性。在在抗抗凝凝所所致致大大出出血血并并發(fā)發(fā)癥癥中中,除除ICHICH外外,大大多多數(shù)并不具有致命性數(shù)并不具有致命性 對對出出血血風(fēng)風(fēng)險險高高而而腦腦卒卒中中風(fēng)風(fēng)險險較較低低的的患患者

5、者,應(yīng)應(yīng)十十分分慎慎重重選擇抗栓治療的方式和強度,并應(yīng)考慮患者的意愿 ATRIA ATRIA HAS-BLEDHAS-BLEDHEMORRHEMORR2 2HAGESHAGES 貧血貧血1 13 3高血壓高血壓4 41 1肝肝1010 或腎疾病或腎疾病2 21 11 1嚴(yán)重腎功能障礙嚴(yán)重腎功能障礙2 23 3腎腎5 5 或肝功能障礙或肝功能障礙6 61 11 1濫用藥物濫用藥物1 1年齡年齡7575歲歲2 2卒中卒中1 1惡性腫瘤惡性腫瘤1 1任意出血任意出血1 1出血出血1 1老年人老年人(75(75歲歲)1 1高血壓高血壓3 31 1INRINR易變易變8 81 1血小板數(shù)量減少或功血小板

6、數(shù)量減少或功能降低能降低11111 1老年人老年人(65(65歲歲)1 1再次出血再次出血12122 2藥物藥物9 9或酒精或酒精1 11 1高血壓高血壓4 4 1 1貧血貧血13131 1遺傳因素遺傳因素14141 1容易跌倒容易跌倒15151 1卒中卒中1 11.ApostolakisS,etal.JACC2012;60:0000001.Hemoglobin 13 g/dl men;12 g/dl women2.Estimated glomerular filtration rate 160 mmHg5.Presence of chronic dialysis or renal trans

7、plantation or serum creatinine 200 mmol/L6.Chronic hepatic disease(eg cirrhosis)or biochemical evidence of significant hepatic derangement(eg bilirubin 2 x upper limit of normal,in association with aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase 3 x upper limit normal,etc.)8

8、.Unstable/high INRs or poor time in therapeutic range(eg 60%)9.Concomitant use of drugs,such as antiplatelet agents,non-steroidal anti-inflammatory drugs,or alcohol abuse etc.10.Cirrhosis,two-fold or greater elevation of AST or APT,or albumin 3.6 g/dl11.Platelets 75,000,use of antiplatelet therapy(e

9、g daily aspirin)or NSAID therapy;or blood dyscrasia12.Prior hospitalization for bleeding13.Most recent hematocrit 30 or hemoglobin 80(80歲歲),),或或肌肌酐酐清清除除率率3030 49ml/min,49ml/min,或或HASBLEDHASBLED評評分分3 3 分分，或或同同時時使使用用有有相相互互作作用用的的藥藥物物(如如維維拉拉帕帕米米)者者,達達比比加加群群酯酯應(yīng)應(yīng)使使用用每每次次110 110 mgmg，2 2次次/d/d 其他出血高危的患者 因病

10、情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者。漏服的處理NOACsNOACs半半衰衰期期短短,用用藥藥后后121224h24h作作用用即即可可消消失失,因因此此必必須須保保證證患患者服藥的依從性者服藥的依從性，以免因藥效下降而發(fā)生血栓栓塞以免因藥效下降而發(fā)生血栓栓塞如果發(fā)生漏服,每日1次用藥的藥物漏服12h以內(nèi),每日2次用藥的藥物漏服6h以內(nèi),應(yīng)該補服前次漏服的劑量。超過此期限，不再補服,而且下1次仍使用原來劑量，不要加倍 如果忘記是否已經(jīng)服用,每日1次的藥物應(yīng)立即服用1次,以后按原常規(guī)時間和劑量服用；每日2次的藥物下次按常規(guī)時間和劑量服用 超量服用的處理如果不慎服用了2倍的劑量,每日1次的藥物可按原計劃

11、在24h后繼續(xù)服用原劑量;每每日日2 2次次的的藥藥物物,停停服服1 1次次,在在24h24h后后開開始始按按原劑量服用原劑量服用 嚴(yán)重超量服用NOACs(2倍)，需要立即到醫(yī)院就診，以便嚴(yán)密觀察有無出血發(fā)生 需要監(jiān)測凝血功能的情況 服用NOACs不需常規(guī)進行有關(guān)凝血的實驗室檢查 但若發(fā)生嚴(yán)重出血、血栓事件,需要急診手術(shù),肝腎功能不良,懷疑藥物相互作用或過量服用時,可進行相應(yīng)檢測 服服用用達達比比加加群群酯酯者者,活活化化部部分分凝凝血血活活酶酶時時間間(APTT)2(APTT)2倍倍正正常常上限上限,說明出血風(fēng)險增加說明出血風(fēng)險增加常規(guī)需要監(jiān)測的指標(biāo) 對腎功能正常者每年進行1次血常規(guī)和肝腎功

12、能檢查 對肌酐清除率3060ml/min的患者半年進行1次檢查 腎功能進一步下降需增加檢查頻率,必要時停藥(或換為華法林)當(dāng)當(dāng)使使用用正正常常劑劑量量的的患患者者腎腎功功能能下下降降時時,應(yīng)應(yīng)按按照照上上述述原原則調(diào)整為低劑量則調(diào)整為低劑量 出血處理 停藥1224h后可基本恢復(fù)正常凝血功能。但若腎功能減低，這一時間會相應(yīng)延長 NOACs NOACs無拮抗劑無拮抗劑？如果是小出血,可以延遲或暫停1次藥物,發(fā)生非致命性大出血,應(yīng)立即采用壓迫止血或外科止血,補充血容量,必要時補充紅細胞、血小板或新鮮血漿。對達比加群酯還可采用利尿和透析對達比加群酯還可采用利尿和透析 出血處理 發(fā)生危及生命的大出血，除

13、上述措施外,可考慮給予凝血酶原復(fù)合物濃縮劑,活化因子a等藥物 出血以后是否恢復(fù)抗凝治療要因人因病而異 要仔細評估血栓栓塞和出血的風(fēng)險。原原則則上上，如如果果發(fā)發(fā)生生了了危危及及生生命命的的大大出出血血，將將視視為為抗抗凝凝治治療療的的禁忌證禁忌證 DE+安慰劑121086420-22436486072用藥后時間(小時)706560555045403530dTT(秒)DE+安慰劑(n=9)DE+1 g idarucizumab (day 4)(n=9)DE+2 g idarucizumab (day 4)(n=9)DE+4 g idarucizumab (day 4)(n=8)正常值上限(n=8

14、6)基線平均值(n=86)達比加群拮抗劑“正常值上限”是51位受試者86次檢測值的平均值+2SD，DE=達比加群酯；dTT=校準(zhǔn)稀釋凝血酶時間達比加群酯拮抗劑IdarucizumabKamrouz Ghadimi,(2015):Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa inhibitor related Anticoagulation,Expert Review of Hematology,NOACs特異性拮抗劑研究Andexanet alfa給藥后迅速拮抗Xa抑制劑導(dǎo)致的抗凝作用，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，給予Bolus后，抗Xa因子活性較基線降低9

15、7%(p0.0001 vs placebo)，持續(xù)靜脈給藥后，降低95%(p0.0001 vs placebo)XaXa抑制劑拮抗劑抑制劑拮抗劑 Andexanet alfa Andexanet alfa Kamrouz Ghadimi,(2015):Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa inhibitor related Anticoagulation,Expert Review of Hematology,NOACs特異性拮抗劑研究主 要 內(nèi) 容一、房顫與卒中的流行病學(xué)一、房顫與卒中的流行病學(xué)二、房顫患者卒中風(fēng)險評估與抗凝策略二、房顫患者

16、卒中風(fēng)險評估與抗凝策略三、華法林抗凝治療三、華法林抗凝治療四、新型口服抗凝藥四、新型口服抗凝藥（NOACsNOACs）五、房顫卒中預(yù)防的總體抗凝治療建議五、房顫卒中預(yù)防的總體抗凝治療建議類推薦(1)根據(jù)發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險選擇抗栓治療(B)。(2)CHADS2評分2分或有腦卒中或(TIA)史,在充分風(fēng)險評估并與患者溝通后可選擇:華法林(INR2.03.0)(A);達比加群酯(B);利伐沙班(B);阿哌沙班(B)。(3)有抗凝治療適應(yīng)證,在使用華法林治療時 難以控制INR達到目標(biāo)治療范圍(2.03.0)或不能常規(guī)監(jiān)測INR(每月至少1次)、或華法林嚴(yán)重不良反應(yīng)及其他禁忌證時,可選用NOACs(B)。(4)機械瓣置換術(shù)后,建議應(yīng)用華法林抗凝,INR目標(biāo)值根據(jù)瓣膜類型及部位來決定(B)。(5)使用直接凝血酶抑制劑或a因子抑制劑前應(yīng)評估腎功能,此后每年至少1次重新評估(B)。(6)定期再評估腦卒中和出血的風(fēng)險及藥物的不良反應(yīng),并據(jù)此調(diào)整原抗凝治療方案(C)。