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1、非小細胞肺癌指南非小細胞肺癌指南解讀解讀內(nèi)三科周會會2017-08-09主要內(nèi)容影像診斷影像診斷病理學診斷病理學診斷分期分期基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療隨訪隨訪 影像診斷 總體推薦相關(guān)參考文獻請見指南原文目的基本策略可選策略篩查低劑量螺旋CT(1類證據(jù))診斷胸部增強CT(2A類證據(jù))PET/CT(2A類證據(jù))影像分期胸部增強CT(2A類證據(jù))頭部增強MR或增強CT(2A類證據(jù))上腹部增強CT或B超(2A類證據(jù))全身骨掃描(2A類證據(jù))PET/CT(2A類證據(jù))獲取組織或 細胞學技術(shù)纖維支氣管鏡，經(jīng)皮穿刺，淋巴結(jié)或淺表腫物活檢，體腔積液細胞學檢查胸

2、腔鏡，縱隔鏡，EBUS病理學診斷 總體推薦相關(guān)參考文獻請見指南原文上述證據(jù)級別全部為2A類證據(jù) 肺癌分期肺癌分期肺癌分期肺癌分期1.IA、IB期原發(fā)性NSCLC的治療 總體推薦相關(guān)參考文獻請見指南原文1.IA、IB期原發(fā)性NSCLC的治療 肺癌外科手術(shù)標準：肺癌手術(shù)應做到完全性切除相關(guān)參考文獻請見指南原文肺癌外科手術(shù)標準5完全性切除不完全性切除不確定切除1.切緣陰性：包括支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍、腫瘤附近 組織2.淋巴結(jié)至少6組，其中肺內(nèi)3組；縱隔3組(必須包括7區(qū))3.切除的最高淋巴結(jié)鏡下陰性4.淋巴結(jié)無結(jié)外侵犯1.切緣腫瘤殘留2.胸腔積液或心包積液癌 細胞陽性3.淋巴結(jié)結(jié)外侵犯4.淋

3、巴結(jié)陽性但不能切除切緣鏡下陰性，但出現(xiàn)下列 情況之一者：1.淋巴結(jié)清掃未達要求2.切除的最高縱隔淋巴結(jié)陽性3.支氣管切緣為原位癌4.胸腔沖洗液細胞學陽性 IA期非小細胞不建議輔助化療，IB期非小細胞肺癌(包括有高危因素的肺癌)，由于缺乏高級別證據(jù)的 支持，一般不推薦輔助化療(2A類證據(jù))1,2,15,16 先進放療技術(shù)包括1,7-14：4D-CT和/或PET-CT定位系統(tǒng)，VMAT(容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放射治療技術(shù))，IGRT(影像引導放射治療)，呼吸運動控制，質(zhì)子治療等 不完全切除患者：二次手術(shù)化療(2A類證據(jù))1,2或術(shù)后三維適形放療化療IB期(2A類證據(jù)),IA期 (2B類證據(jù))1,22.IIA

4、、IIB期原發(fā)性NSCLC的治療 總體推薦相關(guān)參考文獻請見指南原文 可選輔助化療方案包括：長春瑞濱/紫杉醇/多西他賽/培美曲塞(非鱗癌)/吉西他濱+順鉑/卡鉑(2A類證據(jù))1-3,23 第八版分期中IIA期患者，由于缺乏高級別證據(jù)的支持，完全性切除后，一般不推薦輔助化療(2A類證據(jù))1,2,15,16 不完全切除患者，行二次手術(shù)+含鉑雙藥方案化療(2A類證據(jù))1-3或術(shù)后放療+含鉑雙藥方案化療(2A類證據(jù))1-33.可手術(shù)IIIA期原發(fā)性肺癌的治療IIIA期定義與分層分期經(jīng)PET/CT、EBUS或縱隔鏡進行淋巴結(jié)分期，IIIA期包括：T3N1、T4N0-1和T1-3N2分層在治療前完整分期檢查

5、的基礎上，根據(jù)治療前初評是否可行完全性切除可將IIIA期NSCLC分為如下三組：(A)可完全性手術(shù)切除，即R0切除 (B)可能完全性手術(shù)切除 (C)無法完全性切除根據(jù)術(shù)后病理N分期，可將病人分為pN0-1和pN2兩個亞組3.可手術(shù)IIIA期原發(fā)性肺癌的治療總體推薦：臨床IIIA期NSCLC(經(jīng)PET/CT、EBUS或縱隔鏡進行淋巴結(jié)分期)相關(guān)參考文獻請見指南原文新輔助治療模式包括：單純化療、序貫化放療、同步放化療、化療后同步放化療等，最佳模式尚未確定13-17。*術(shù)后病理N2可以考慮術(shù)后放療(2B類證據(jù))或加入術(shù)后放療隨機分組研究23-29。4.不可手術(shù)IIIA、IIIB期原發(fā)性肺癌的治療 不

6、可手術(shù)IIIA、IIIB期的定義不可切除IIIA期、IIIB期主要指有如下影像或淋巴結(jié)病理性證據(jù)：4.不可手術(shù)IIIA、IIIB期原發(fā)性肺癌的治療 總體推薦相關(guān)參考文獻請見指南原文分層基本策略可選策略PS=01多學科團隊討論 1.根治性放化療(1類證據(jù))治療方案：放療：化療：-順鉑+(依托泊苷)足葉乙苷(1類證據(jù))-順鉑+紫杉醇(1類證據(jù))-順鉑+多西他賽(1類證據(jù))-順鉑或卡鉑+培美曲塞(非鱗癌，1類證據(jù))1.同期化療+放療(2A類證據(jù))化療：-順鉑+紫杉醇(1類證據(jù))-順鉑+長春瑞濱(1類證據(jù))放療 2.多學科團隊討論評價誘導治療后降期患者手術(shù)的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術(shù)治療P

7、S=2單純放療或單純化療放療：化療：順鉑+紫杉醇(1類證據(jù))順鉑+長春瑞濱(1類證據(jù))序貫化療+放療化療：順鉑+紫杉醇(1類證據(jù))順鉑或卡鉑+培美曲塞(非鱗癌，1類證據(jù))放療5.IV期驅(qū)動基因陽性NSCLC的治療（略）相關(guān)參考文獻請見指南原文6.IV期無驅(qū)動基因、非鱗癌NSCLC的治療 一線治療推薦相關(guān)參考文獻請見指南原文分層基本策略可選策略PS=011.含鉑雙藥方案：順鉑為基礎的雙藥 順鉑+吉西他濱(1類證據(jù))順鉑+多西他賽(1類證據(jù))順鉑+紫杉醇(1類證據(jù))順鉑+長春瑞濱(1類證據(jù))順鉑+培美曲塞(1類證據(jù))卡鉑為基礎的雙藥 卡鉑+吉西他濱(1類證據(jù))卡鉑+多西他賽(1類證據(jù))卡鉑+紫杉醇

8、(1類證據(jù))卡鉑+長春瑞濱(1類證據(jù))卡鉑+培美曲塞(1類證據(jù))1.含培美曲塞方案推薦4-6周期兩藥化療后無進展患者予 培美曲塞單藥維持治療(1類證據(jù))2.卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗三藥化療方案，貝伐珠單抗應用至疾病進展(1類證據(jù))3.含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗(2B類證據(jù))PS=2單藥化療 吉西他濱(2A類證據(jù))紫杉醇(2A類證據(jù))長春瑞濱(2A類證據(jù))多西他賽(2A類證據(jù))培美曲塞(2A類證據(jù))培美曲塞+卡鉑(2A類證據(jù))每周方案紫杉醇+卡鉑(2A類證據(jù))6.IV期無驅(qū)動基因、非鱗癌NSCLC的治療 一線治療：培美曲塞+順鉑一線非鱗NSCLC，培美曲塞聯(lián)合順鉑較吉西他濱聯(lián)合化療顯著延長生存期腺

9、癌(n=847)大細胞癌(n=153)中位OS，月12.6vs10.910.4vs6.7HR0.840.6795%CI0.71-0.990.48-0.69P值0.030.03全部患者(N=1722)年齡65歲(n=1116)年齡65歲(n=606)女 性(n=514)男 性(n=1208)白人(n=1346)東亞/東南亞裔(n=220)其他人種(n=156)既往吸煙(n=1265)未曾吸煙(n=250)ECOG PS 0(n=612)ECOG PS 1(n=1110)組織學診斷(n=1145)細胞學診斷(n=577)IIIB期(n=414)IV期(n=1308)腺癌(n=846)大細胞癌(n=

10、153)鱗癌(n=473)其他組織學診斷(n=250)HRScagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2008 Jul 20;26(21):3543-51.0.940.970.880.840.980.930.881.340.931.000.910.950.920.990.890.950.840.671.231.080.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2HR(95%CI)CP：培美曲塞+順鉑；CG：吉西他濱+順鉑 CP更佳 CG更佳6.IV期無驅(qū)動基因、非鱗癌NSCLC的治療 一線治療：培美曲塞+順鉑維持大型III期臨床研究PARAM

11、OUNT證實在培美曲塞聯(lián)合順鉑維持治療與安慰劑 相比可延長PS評分為0-1患者PFS及OS1-2時間(月)OS00.40.60.81.0369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39PFS00.20.40.60.81.0369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39時間(月)培美曲塞 安慰劑 0.2 培美曲塞 安慰劑 培美曲塞(n=359)：中位=13.9月(12.8-16.0)安慰劑(n=180)：中位=11.0月(10.0-12.5)P=0.0195HR:0.78(0.64-0.96)培美曲塞(n=359)：中位=4.4月(4.1-5.7)安慰劑(n

12、=180)：中位=2.8月(2.6-3.0)P0.001HR:0.60(0.50-0.73)2.Paz-Ares LG,et al.J Clin Oncol.2013 Aug 10;31(23):2895-902.1.Paz-Ares L,et al.Lancet Oncol.2012 Mar;13(3):247-55.6.IV期無驅(qū)動基因、非鱗癌NSCLC的治療 一線治療：貝伐珠單抗3.Zhou C,et al.J Clin Oncol.2015 Jul 1;33(19):2197-204.4.Besse B,et al.Clin Cancer Res.2010 Jan 1;16(1):26

13、9-78.貝伐珠單抗在東西方人群眾進行的多個臨床研究結(jié)果貝伐珠單抗的治療不增加腦轉(zhuǎn)移患者CNS出血率Besse4薈萃分析隨機對照研究大型開放標簽 單臂安全性研究研究含經(jīng)治療的 腦轉(zhuǎn)移患者貝伐珠單抗無貝伐珠單抗ATHENASAiLATLASPASSPORT腦轉(zhuǎn)移患者數(shù)919614018126115腦出血%3.3%1.1%0.9%0.8%Pl：安慰劑；CG：順鉑+吉西他濱；貝伐珠單抗(低)：7.5mg/kg；貝伐珠單抗(高)：15mg/kg1.Sandler A,et al.N Engl J Med.2006 Dec 14;355(24):2542-50.2.Reck M,et al.J Clin

14、 Oncol.2009 Mar 10;27(8):1227-34.研究n方案PFSOSORRECOG45991878卡鉑+紫杉醇 vs.卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗10.3月vs.12.3月p=0.0034.5月vs.6.2月p0.00115%vs.30%p0.001AVAiL21043Pl+CGvs.貝伐珠單抗(低)+CG Pl+CGvs.貝伐珠單抗(高)+CG6.1月vs.6.7月 p=0.0036.1月vs.6.5月 p=0.0321.1%vs.34.1%p0.001 21.1%vs.34.1%p=0.0023BEYOND3276卡鉑+紫杉醇+Pl vs.卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗6.5月vs

15、.9.2月 p0.00117.7月vs.24.3月 p=0.015454%vs.26%p0.001更新：在一線可選策略中增加“含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗(非鱗癌)(2B類證據(jù))”修訂依據(jù)1：29項研究的Meta分析結(jié)果貝伐珠單抗聯(lián)合紫杉類與非紫杉類化療療效相當薈萃分析：29項臨床研究、5890例患者，聯(lián)合紫杉 vs.聯(lián)合非紫杉41%39%45%29%ORR 41%vs 39%中位PFS:6.93 vs 6.99月中位OS:14.4 vs 13.7月100%80%60%40%20%0%6.936.996.66.73963012181514.413.713.213.4018151296

16、3ORRPFSOSP=0.61P=0.40P=0.59P=0.5P=0.50P=0.66NEWBehera M,et al.J Thorac Oncol.2015 Aug;10(8):1142-7.更新：在一線可選策略中增加“含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗(非鱗癌)(2B類證據(jù))”1.00.80.60.40.20.0貝伐+培美:中位PFS 7.4月 貝伐:中位PFS 3.7月 HR,0.57(0.44-0.75);P0.000103618212491215事件發(fā)生時間(月)維持治療人群從隨機進入維持治療的生存時間1.00.80.60.40.20.0貝伐+培美:中位OS17.1月 貝伐:中位OS 13.2月 HR,0.87(0.63-1.21);P=0.29PFSOS036912 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42事件發(fā)生時間(月)OSPFS貝伐珠單抗+培美曲塞+順鉑B組：貝伐珠單抗+培美曲塞A組：貝伐珠單抗隨訪N=253根據(jù)RECIST標準的CR/PR/SDR修訂依據(jù)2：AVAPERL研究貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞+順鉑后雙藥維持治療可更好的延長PFS一線誘