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1、如何實施肺栓塞溶栓和抗凝治療如何實施肺栓塞溶栓和抗凝治療肺血管病診治中心肺血管病診治中心第一部分第一部分 急性肺栓塞危險分層及處理策略急性肺栓塞危險分層及處理策略肺栓塞相關(guān)名詞v肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。v肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。v肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起

2、肺組織出血或壞死。肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞相關(guān)名詞u肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死。肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。血管之間交通、肺泡氧彌散。u肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。u既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。肺栓塞相關(guān)名詞v深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。v靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE):PTE 和DVT是同

3、一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.v肺動脈血栓形成：肺動脈內(nèi)原位血栓形成，并非外周血栓脫落所致，臨床上與肺栓塞不易區(qū)別。疑診PE（提高診斷意識）高度可疑立即抗凝高度可疑立即抗凝確診PE（增強CT和/或肺通氣灌注）抗凝 溶栓 抗凝尋找血栓來源(下肢靜脈超聲或核磁）肺血管阻力肺血管阻力肺動脈高壓肺動脈高壓 右心室后負(fù)荷右心室后負(fù)荷 右心室擴張右心室擴張 右心室收縮功能不全右心室收縮功能不全 右室壁張力右室壁張力 心室間隔左移心室間隔左移 左心室順應(yīng)性左心室順應(yīng)性 左心室前負(fù)荷左心室前負(fù)荷 右心室缺血右心室缺血 每搏量每搏量 冠狀血流冠狀血流 心排血量心排血量 低血壓低血壓/低灌注低灌注急性肺

4、栓塞引起血流動力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)急性肺栓塞引起血流動力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)肺栓塞臨床分型肺栓塞臨床分型v大（塊）面積肺栓塞（大（塊）面積肺栓塞（massive PTE)massive PTE)：臨床上以休克臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓904040mmHg,mmHg,持續(xù)持續(xù)1515分鐘以上。須除外分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。下降。v非大面積（塊）肺栓塞（非大面積（塊）肺栓塞（non-massive PTE)non-massive PTE)：不符合不符

5、合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。v次大面積（塊）肺栓塞（次大面積（塊）肺栓塞（submassivesubmassive PTE)PTE)：非大面積非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。不全的表現(xiàn)。危險分層意義v肺栓塞臨床譜較廣，其表現(xiàn)取決于肺栓塞的面積、發(fā)展速度、原心肺功能狀態(tài)、肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)體液反應(yīng)等。v輕者23肺段可無任何癥狀，重者1516肺段可發(fā)生休克或猝死。v病情的輕重決定患者的預(yù)后和治療策略的選擇。危險分層方法v血流動力學(xué)分層v右心功能不全分層按血流動力學(xué)分層按血流動力學(xué)分層

6、v血流動力學(xué)不穩(wěn)定：臨床上以休克和低血壓為主血流動力學(xué)不穩(wěn)定：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓904040mmHg,mmHg,持續(xù)持續(xù)1515分鐘以上。須除外新分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。壓下降。（指大面積肺栓塞）（指大面積肺栓塞）v血流動力學(xué)穩(wěn)定：體動脈壓力無明顯變化。血流動力學(xué)穩(wěn)定：體動脈壓力無明顯變化。（指（指非大面積肺栓塞）非大面積肺栓塞）按右心功能不全分層按右心功能不全分層v不伴右心功能不全和肺動脈高壓v伴有右心功能不全和肺動脈高壓（指次大面積肺栓塞）如何判斷

7、右心功能不全如何判斷右心功能不全v右心室擴張右心室擴張v肺動脈高壓肺動脈高壓v右心室右心室/左心室舒張內(nèi)徑比率左心室舒張內(nèi)徑比率0.60.6v右心室游離壁運動機能減弱右心室游離壁運動機能減弱v右心功能下降伴右心室后負(fù)荷增加右心功能下降伴右心室后負(fù)荷增加v心室間隔左移心室間隔左移v左心室舒張期充盈障礙（左心室舒張期充盈障礙（A/E1)A/E1)肺栓塞危險分層與預(yù)后肺栓塞危險分層與預(yù)后v低低危危肺肺栓栓塞塞組組：血血流流動動力力學(xué)學(xué)穩(wěn)穩(wěn)定定且且無無右右心心功功能能不不全，住院病死率全，住院病死率4%8080mmHgmmHg，心心 臟臟 指指 數(shù)數(shù)2.52.5L/min/mL/min/m2 2及尿量

8、及尿量5050ml/hml/h。v如如出出現(xiàn)現(xiàn)呼呼吸吸衰衰竭竭且且嚴(yán)嚴(yán)重重低低氧氧血血癥癥可可短短時時應(yīng)應(yīng)用用機機械械通通氣氣治治療。療。溶栓治療優(yōu)點溶栓治療優(yōu)點v加速血栓溶解加速血栓溶解v改善肺組織灌注改善肺組織灌注v降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭v降低病死率降低病死率溶栓治療適應(yīng)證溶栓治療適應(yīng)證v高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞）高危患者（大面積肺栓塞）。v 中中危?；蓟颊哒撸ù未未蟠竺婷娣e積肺肺栓栓塞塞）（意意見見不不一一）。有有以下情況還應(yīng)積極溶栓：以下情況還應(yīng)積極溶栓：v增強增強CTCT發(fā)現(xiàn)主肺及左右動脈近端大量新鮮血栓發(fā)現(xiàn)主肺及左右動脈近端大量新鮮血栓v既往存在栓塞性肺

9、動脈高壓，再發(fā)急性肺栓塞既往存在栓塞性肺動脈高壓，再發(fā)急性肺栓塞v發(fā)病時間短，右心負(fù)荷明顯增加者發(fā)病時間短，右心負(fù)荷明顯增加者溶栓治療時間窗溶栓治療時間窗v溶溶栓栓時時間間窗窗通通常常在在肺肺栓栓塞塞發(fā)發(fā)病病或或復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)后后2 2周周以以內(nèi)內(nèi)，溶溶栓栓治治療療開開始始越越早早，療療效效越越好好，每每延延遲遲1 1天療效下降天療效下降0.80.8。v少少部部分分患患者者發(fā)發(fā)病病3 34 4周周，病病情情重重，如如考考慮慮血血栓栓新鮮也可溶栓。但應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡風(fēng)險和獲益。新鮮也可溶栓。但應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡風(fēng)險和獲益。溶栓藥物溶栓藥物 常用藥物：常用藥物：v鏈激酶鏈激酶v尿激酶尿激酶 v重組組織型纖溶酶原激活劑

10、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtrt-PA)-PA)。溶栓治療方案溶栓治療方案美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的肺栓塞溶栓治療方案：v鏈激酶負(fù)荷量250 000IU/30min，繼100 000IU/h，持續(xù)24小時滴注。v尿激酶負(fù)荷量4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h，持續(xù)滴注12小時。vrt-PA 100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。溶栓治療方案溶栓治療方案中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的肺栓塞溶栓治療方案：v鏈激酶負(fù)荷量250 000IU/30min，繼100 000IU/h，持續(xù)24小時滴注；鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。v尿激酶負(fù)荷量

11、4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h，持續(xù)滴注12小時；另可考慮2小時溶栓方案:尿激酶2萬單位/kg體重，2小時持續(xù)靜脈滴注。vrt-PA 50100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。溶栓治療的絕對禁忌證溶栓治療的絕對禁忌證v近期活動性胃腸道大出血近期活動性胃腸道大出血v兩兩個個月月內(nèi)內(nèi)的的腦腦血血管管意意外外、顱顱內(nèi)內(nèi)或或脊脊柱柱創(chuàng)創(chuàng)傷傷或或外外科科手術(shù)手術(shù)v活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）溶栓治療的相對禁忌證溶栓治療的相對禁忌證v未控制的高血壓（收縮壓未控制的高血壓（收縮壓180180mmHgmmHg，舒張壓舒張壓110

12、110mmHgmmHg）v出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；v近期（近期（1010天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩穿刺、器官活檢或分娩v近期大小創(chuàng)傷近期大小創(chuàng)傷v感染性心內(nèi)膜炎、妊娠感染性心內(nèi)膜炎、妊娠v出血性視網(wǎng)膜病、心包炎出血性視網(wǎng)膜病、心包炎v動脈瘤、左房血栓、咯血動脈瘤、左房血栓、咯血v潛在的出血性疾病。潛在的出血性疾病。溶栓治療并發(fā)證溶栓治療并發(fā)證v溶溶栓栓療療法法最最重重要要并并發(fā)發(fā)癥癥是是出出血血，發(fā)發(fā)生生率率約約為為5%5%7%7%，致死性出血約為，致死性出血約為1%1

13、%。v溶溶栓栓藥藥其其他他副副作作用用還還可可能能有有發(fā)發(fā)熱熱、過過敏敏反反應(yīng)應(yīng)、低低血血壓壓、惡惡心心、嘔嘔吐吐、肌肌痛痛、頭頭痛痛等等。過過敏敏反反應(yīng)應(yīng)多多見于用鏈激酶患者。見于用鏈激酶患者。溶栓方案實施溶栓方案實施溶栓前準(zhǔn)備溶栓前準(zhǔn)備v高度懷疑高度懷疑PEPE即可開始低分子量肝素抗凝治療，即可開始低分子量肝素抗凝治療，不能因為等待確診而延誤抗凝治療。不能因為等待確診而延誤抗凝治療。v溶栓前一定要確診溶栓前一定要確診PEPE，除非情況緊急而無條件，除非情況緊急而無條件確診，但又高度懷疑，為挽救生命并征得家屬確診，但又高度懷疑，為挽救生命并征得家屬同意后可謹(jǐn)慎溶栓。同意后可謹(jǐn)慎溶栓。v外周靜

14、脈溶栓和肺動脈內(nèi)溶栓效果相似。外周靜脈溶栓和肺動脈內(nèi)溶栓效果相似。v確診確診PEPE利用增強利用增強CTCT和和/或肺灌注檢查。或肺灌注檢查。v既要避免漏診既要避免漏診PEPE，又要避免過度診斷。，又要避免過度診斷。v加強鑒別診斷加強鑒別診斷溶栓方案實施溶栓方案實施溶栓前準(zhǔn)備溶栓前準(zhǔn)備v進行常規(guī)化驗：心肌酶、進行常規(guī)化驗：心肌酶、TnTTnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能（常規(guī)、血型、凝血功能（APTTAPTT）、動脈血氣。）、動脈血氣。v備血備血v家屬談話家屬談話v觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等v溶栓前溶栓前18

15、18導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖v仔細(xì)詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、仔細(xì)詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等創(chuàng)傷、胃腸出血等v溶栓藥物選擇溶栓藥物選擇v溶栓前盡量少進行有創(chuàng)動靜脈穿刺溶栓前盡量少進行有創(chuàng)動靜脈穿刺溶栓方案實施溶栓方案實施溶栓過程中溶栓過程中v著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。刺部位）及生命體征變化。v每每3030分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。此后分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。此后5 5天每天一天每天一份心電圖（目的是觀察溶栓抗凝后心電圖動態(tài)變化）。份心電圖

16、（目的是觀察溶栓抗凝后心電圖動態(tài)變化）。v溶栓過程中對動靜脈穿刺點進行壓迫，防止出血。溶栓過程中對動靜脈穿刺點進行壓迫，防止出血。溶栓方案實施溶栓方案實施溶栓后溶栓后v仍然注意出血情況。仍然注意出血情況。v溶栓結(jié)束后溶栓結(jié)束后4 46 6小時測定小時測定APTTAPTT，如，如APTTAPTT在基礎(chǔ)在基礎(chǔ)值值1.51.52 2倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。v判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。溶栓方案實施溶栓方案實施溶栓后溶栓后判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。v判斷溶栓即刻效果：判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、

17、患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，心電圖右室負(fù)荷減輕，S1S1變淺，右束支阻滯消失，變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)右胸導(dǎo)聯(lián)T T波深倒。波深倒。動脈血氧分壓改善。動脈血氧分壓改善。v遠(yuǎn)期效果可以通過增強遠(yuǎn)期效果可以通過增強CTCT、肺灌注和超聲心動、肺灌注和超聲心動圖明確溶栓和抗凝效果。圖明確溶栓和抗凝效果。溶栓方案實施溶栓方案實施溶栓后溶栓后v急性肺栓塞患者要求絕對臥床急性肺栓塞患者要求絕對臥床2 2周左右，直到周左右，直到INRINR達(dá)到目標(biāo)值后才可逐步活動。達(dá)到目標(biāo)值后才可逐步活動。v保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，保持

18、大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是特別是DVTDVT患肢?；贾?。溶栓方案實施溶栓方案實施特殊情況溶栓治療特殊情況溶栓治療v妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞妊娠是急性肺栓塞溶栓治療的相對禁忌證，但當(dāng)發(fā)生危妊娠是急性肺栓塞溶栓治療的相對禁忌證，但當(dāng)發(fā)生危及生命的大塊肺栓塞時，仍應(yīng)考慮溶栓治療，溶栓成功及生命的大塊肺栓塞時，仍應(yīng)考慮溶栓治療，溶栓成功不僅能挽救患者生命而且能提高生存質(zhì)量。不僅能挽救患者生命而且能提高生存質(zhì)量。國外已報道過妊娠合并急性肺栓塞溶栓治療成功并能繼國外已報道過妊娠合并急性肺栓塞溶栓治療成功并能繼續(xù)妊娠的病例。續(xù)妊娠的病例。分娩時不主張溶栓，除非患者頻臨死亡。分娩時不主張

19、溶栓，除非患者頻臨死亡。溶栓方案實施溶栓方案實施特殊情況溶栓治療特殊情況溶栓治療v妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞v合并肺栓塞的孕婦能否繼續(xù)妊娠應(yīng)根據(jù)以下幾方面因素綜合并肺栓塞的孕婦能否繼續(xù)妊娠應(yīng)根據(jù)以下幾方面因素綜合評估：合評估：1.1.溶栓治療的效果溶栓治療的效果 2.2.肺動脈壓力高低肺動脈壓力高低 3.3.患者的心功能狀態(tài)患者的心功能狀態(tài) 4.4.能否耐受抗凝治療能否耐受抗凝治療 對于經(jīng)溶栓和抗凝治療后肺動脈壓力仍明顯升高、心功對于經(jīng)溶栓和抗凝治療后肺動脈壓力仍明顯升高、心功能較差和不能耐受長期抗凝治療的孕婦應(yīng)終止妊娠。能較差和不能耐受長期抗凝治療的孕婦應(yīng)終止妊娠。溶栓方案實施溶栓方案實施

20、特殊情況溶栓治療特殊情況溶栓治療v肺栓塞與心肺復(fù)蘇術(shù)肺栓塞與心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇是溶栓相對禁忌證。心肺復(fù)蘇是溶栓相對禁忌證。心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療可提高心肺復(fù)蘇成心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療可提高心肺復(fù)蘇成功率。功率。肺栓塞危及生命時，在征得患者家屬同意后肺栓塞危及生命時，在征得患者家屬同意后謹(jǐn)慎進行溶栓治療。謹(jǐn)慎進行溶栓治療。溶栓方案實施溶栓方案實施特殊情況溶栓治療特殊情況溶栓治療v肺栓塞二次溶栓肺栓塞二次溶栓肺栓塞二次溶栓適應(yīng)證尚不清楚肺栓塞二次溶栓適應(yīng)證尚不清楚病情重、發(fā)病時間短、溶栓效果不滿意（溶栓次日病情重、發(fā)病時間短、溶栓效果不滿意（溶栓次日經(jīng)增強經(jīng)增強CTCT或肺灌注證實）、首次溶栓無明

21、顯并發(fā)癥、或肺灌注證實）、首次溶栓無明顯并發(fā)癥、無介入治療條件者。無介入治療條件者?？煽紤]更換溶栓藥物?？煽紤]更換溶栓藥物。二次溶栓可減量。二次溶栓可減量。溶栓方案實施溶栓方案實施特殊情況溶栓治療特殊情況溶栓治療v肺栓塞合并咯血或尿潛血陽性肺栓塞合并咯血或尿潛血陽性仔細(xì)權(quán)衡獲益與風(fēng)險仔細(xì)權(quán)衡獲益與風(fēng)險既往無出血性疾病既往無出血性疾病家屬談話家屬談話慎重溶栓慎重溶栓溶栓時密切觀察出血情況溶栓時密切觀察出血情況溶栓方案實施溶栓方案實施出血并發(fā)癥處理出血并發(fā)癥處理v危及生命部位的出血顱內(nèi)出血（患者頭痛）危及生命部位的出血顱內(nèi)出血（患者頭痛）停止溶栓及抗凝治療停止溶栓及抗凝治療立即行立即行CTCT檢查

22、檢查請神經(jīng)內(nèi)、外科會診請神經(jīng)內(nèi)、外科會診如排除顱內(nèi)出血，可繼續(xù)溶栓及抗凝治療。如排除顱內(nèi)出血，可繼續(xù)溶栓及抗凝治療。溶栓方案實施溶栓方案實施出血并發(fā)癥處理出血并發(fā)癥處理v大出血：指大量咯血（大出血：指大量咯血（1 1次咯血量次咯血量100ml100ml或或2424小時累計小時累計400ml)400ml)、消化道大出血、腹膜后出消化道大出血、腹膜后出血、引起低血壓狀態(tài)、需要輸血者。血、引起低血壓狀態(tài)、需要輸血者。停用溶栓及抗凝治療停用溶栓及抗凝治療輸新鮮干凍血漿輸新鮮干凍血漿給予給予6 6氨基乙酸氨基乙酸輸血小板或紅細(xì)胞輸血小板或紅細(xì)胞請相關(guān)科室會診請相關(guān)科室會診溶栓方案實施溶栓方案實施出血并發(fā)

23、癥處理出血并發(fā)癥處理v?。ㄝp度）出血：指皮膚、粘膜、肉眼及鏡下?。ㄝp度）出血：指皮膚、粘膜、肉眼及鏡下血尿、血痰、或小量咯血、嘔血等。血尿、血痰、或小量咯血、嘔血等。體表局部出血，實施局部壓迫。體表局部出血，實施局部壓迫。牙齦、鼻腔出血可用紗布填塞，必要時請專牙齦、鼻腔出血可用紗布填塞，必要時請?？茣\?？茣\?？鼓委熆鼓委?1v抗凝治療可提高生存率，降低肺栓塞復(fù)發(fā)率?？鼓委熆商岣呱媛剩档头嗡ㄈ麖?fù)發(fā)率。v高危患者溶栓后序貫抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。v中低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。中低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。v常常用用的的抗抗凝凝藥藥物物有有肝肝素素（包包括括

24、普普通通肝肝素素和和低低分分子子量肝素）量肝素）和華法林。和華法林?？鼓委熆鼓委?2 抗凝方案：溶栓抗凝方案：溶栓 肝素肝素 華法林華法林兩種方案：兩種方案：v普通肝素繼予低分子量肝素加普通肝素繼予低分子量肝素加華法林（少數(shù)患者）。華法林（少數(shù)患者）。v大塊肺栓塞不能溶栓或錯過溶栓最佳時機者大塊肺栓塞不能溶栓或錯過溶栓最佳時機者v大塊肺栓塞溶栓即刻效果不佳者大塊肺栓塞溶栓即刻效果不佳者v低分子量肝素加華法林低分子量肝素加華法林(大多數(shù)患者）大多數(shù)患者）?？鼓委熆鼓委?3v常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為為80U/kg80U/kg

25、（一般（一般300030005000U)5000U)，繼之，繼之7007001 1 000000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測，維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測，部分凝血活酶時間（部分凝血活酶時間（aPTTaPTT）至少要大于對照值的至少要大于對照值的1.51.5倍（通常是倍（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。v亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標(biāo)。亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標(biāo)?？鼓委熆鼓委?4u如果靜脈用普通肝素，一般如果靜脈用普通肝素，一般3 35 5天左右，天左右，繼以低分子量肝素皮下注射合并華法林。繼以低分子量肝素皮

26、下注射合并華法林。u低分子量肝素需與華法林重疊使用，直到低分子量肝素需與華法林重疊使用，直到INRINR達(dá)到達(dá)到2.02.03.03.0左右再停用低分子量肝素。左右再停用低分子量肝素。抗凝治療抗凝治療 5v最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，初始劑量一般為使用，初始劑量一般為3 3mg,mg,以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（化比率（INRINR）調(diào)整劑量調(diào)整劑量,長期服用者長期服用者INRINR宜維宜維持在持在2.02.03.03.0之間?？诜鼓幹辽俪掷m(xù)之間。口服抗凝藥至少持續(xù)6 6個個月，靜脈血栓形成危險因素長期存在者應(yīng)長期月，靜

27、脈血栓形成危險因素長期存在者應(yīng)長期抗凝治療?？鼓委?。抗凝治療時間抗凝治療時間v急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3 36 6個月。個月。v如果急性肺栓塞發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者如果急性肺栓塞發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。應(yīng)長期抗凝治療。v如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的危險因素類型決定抗凝時間。成的危險因素類型決定抗凝時間?？鼓委煏r間抗凝治療時間v部分病

28、例的危險因素短期可以消除，例如服雌部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為6 6個月即可；個月即可；v對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少6 6個個月的抗凝；月的抗凝；v 對復(fù)發(fā)性對復(fù)發(fā)性VTEVTE、合并肺心病或靜脈血栓栓塞危合并肺心病或靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌險因素長期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。手術(shù)和介入治療手術(shù)和介入治療v肺肺動動脈脈血血栓栓摘摘除除術(shù)術(shù)：大大塊塊肺肺栓栓塞塞

29、伴伴有有休休克克、腎腎功功能能衰衰竭竭等等，內(nèi)內(nèi)科科治治療療失失敗敗或或不不宜宜內(nèi)內(nèi)科科治治療療者者，可可行行肺肺動動脈脈血血栓栓摘除術(shù)，但死亡率較高。摘除術(shù)，但死亡率較高。v經(jīng)經(jīng)導(dǎo)導(dǎo)管管肺肺動動脈脈血血栓栓碎碎裂裂術(shù)術(shù)：多多用用于于急急性性肺肺栓栓塞塞伴伴低低血血壓壓，且且溶溶栓栓或或抗抗凝凝治治療療禁禁忌忌或或經(jīng)經(jīng)溶溶栓栓治治療療無無效效的的患患者者。主主要要方方法法包包括括旋旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)導(dǎo)導(dǎo)管管碎碎裂裂、血血栓栓抽抽吸吸術(shù)術(shù)，也也可可兼兼給給局局部部溶溶栓治療。栓治療。第二部分第二部分慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療 急性肺栓塞約發(fā)展成慢性血急性肺栓塞約發(fā)展成慢性血栓栓

30、塞性肺動脈高壓，慢性反復(fù)肺栓塞者更栓栓塞性肺動脈高壓，慢性反復(fù)肺栓塞者更易并發(fā)，是致殘率和死亡率很高的疾病，以易并發(fā)，是致殘率和死亡率很高的疾病，以往治療困難，現(xiàn)已明顯改觀。常用的治療有往治療困難，現(xiàn)已明顯改觀。常用的治療有內(nèi)科和外科治療內(nèi)科和外科治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療 主要適用于不能手術(shù)或外周型肺栓塞伴肺主要適用于不能手術(shù)或外周型肺栓塞伴肺動脈高壓患者。動脈高壓患者。u抗凝藥（華法令）、強心、利尿抗凝藥（華法令）、強心、利尿u血管擴張藥鈣離子拮抗劑血管擴張藥鈣離子拮抗劑u前列環(huán)素依洛前列素前列環(huán)素依洛前列素u內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦u磷酸二酯酶磷酸二酯酶(PDE5)(PDE

31、5)抑制劑西地那非抑制劑西地那非外科治療外科治療肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)證適應(yīng)證u診斷明確，影像學(xué)檢查提示為中心型肺栓塞（主診斷明確，影像學(xué)檢查提示為中心型肺栓塞（主肺、肺葉、肺段動脈）。肺、肺葉、肺段動脈）。u經(jīng)充分正規(guī)抗凝治療至少半年無效。經(jīng)充分正規(guī)抗凝治療至少半年無效。u肺血管阻力肺血管阻力30 30 kPa.s/L(300kPa.s/L(300達(dá)因達(dá)因.秒秒.厘米厘米5 5）u心功能心功能級級級級u肺以外重要臟器功能正常。肺以外重要臟器功能正常。肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)：手術(shù)死亡率肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)：手術(shù)死亡率不等，不等，5 53030。中心型肺栓塞 Number p

32、er year70-82The UCSD ExperienceTotal cases 1,40010/8/2022阜外醫(yī)院近兩年肺栓塞手術(shù)例數(shù)明顯上升機化肺血栓機化肺血栓機化肺動脈血栓機化肺動脈血栓腔靜脈濾器植入術(shù)腔靜脈濾器植入術(shù) 最主要的適應(yīng)證有：最主要的適應(yīng)證有：v肺栓塞并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者肺栓塞并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者v充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者v高高危危患患者者的的預(yù)預(yù)防防：廣廣泛泛、進進行行性性靜靜脈脈血血栓栓形形成成；行行導(dǎo)導(dǎo)管管介介入入治治療療或或肺肺動動脈脈血血栓栓剝剝脫脫術(shù)術(shù)者者；嚴(yán)嚴(yán)重重肺肺動動脈脈高高壓或肺心病者。壓或

33、肺心病者。因因濾濾器器只只能能預(yù)預(yù)防防肺肺栓栓塞塞復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)，并并不不能能治治療療DVTDVT，因因此安裝濾器后仍需抗凝，防止進一步血栓形成。此安裝濾器后仍需抗凝，防止進一步血栓形成。腎靜脈腎靜脈濾器濾器肺栓塞治療目前存在問題肺栓塞治療目前存在問題u不同醫(yī)院對肺拴塞認(rèn)識水平相差較大。不少醫(yī)不同醫(yī)院對肺拴塞認(rèn)識水平相差較大。不少醫(yī)院對肺拴塞診斷意識仍然較差。院對肺拴塞診斷意識仍然較差。u但不少醫(yī)院卻存在過度診斷，不重視鑒別診斷，但不少醫(yī)院卻存在過度診斷，不重視鑒別診斷，導(dǎo)致過度治療。導(dǎo)致過度治療。u盲目溶栓，不管時間窗，不問適應(yīng)證和禁忌證，盲目溶栓，不管時間窗，不問適應(yīng)證和禁忌證，不權(quán)衡利弊，只要是肺栓塞就溶栓。不權(quán)衡利弊，只要是肺栓塞就溶栓。肺栓塞治療目前存在問題肺栓塞治療目前存在問題u抗凝不足，只管溶栓，后續(xù)重要的抗凝措施不抗凝不足，只管溶栓，后續(xù)重要的抗凝措施不重視，抗凝強度不達(dá)標(biāo)。重視