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1、心力衰竭診斷治療新進展心力衰竭診斷治療新進展心衰的流行病學（二）（10省市20個城鄉(xiāng)人群15518人調(diào)查結(jié)果）總?cè)藬?shù)約400萬 患病率（35-74歲）0.9%男性 0.7%女性 1.0%北方 1.4%南方 0.5%城市 1.1%農(nóng)村 0.8%21世紀心衰的進展l心肌重構是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制l提出了心力衰竭的分期l神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑是治療心衰的基礎“心臟重構可定義為基因表達，分心臟重構可定義為基因表達，分子、細胞以及間質(zhì)性的顯著改變，子、細胞以及間質(zhì)性的顯著改變，在臨床上表現(xiàn)為心臟受損后心臟大在臨床上表現(xiàn)為心臟受損后心臟大小、形狀和功能的改變。小、形狀和功能的改變?！盋ohn JN et al

2、.J Am Coll Cardiol.2000;35:569582.心臟重構心臟重構心力衰竭l心衰是由于各種原因心衰是由于各種原因 初始心肌損傷，初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構（心肌重構）和功能的變引起心肌結(jié)構（心肌重構）和功能的變化化 導致心室射血導致心室射血/充盈功能低下。充盈功能低下。近代心衰的概念 心衰 神經(jīng)激素異常 長期神經(jīng)激素激活 細胞因子 水鈉潴留 冠脈及全身血管收縮 血管緊張素 過度氧化 和兒茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水腫 肺充血 心肌細胞功能障礙 及壞死血流動力學異常 心臟重塑和功能 惡化進展 細胞凋亡 疾病進展 生存率降低A期心衰高危人群，但無結(jié)構性心臟病或心衰癥狀。B期

3、有結(jié)構性心臟病，但無心衰癥狀或體征。C期 有結(jié)構性心臟病，曾有或現(xiàn)有心衰癥狀。D期存在需要特殊干預治療的頑固性心衰。例如，患者存在-高血壓-動脈粥樣硬化疾病-糖尿病-肥胖-代謝綜合征或患者-使用心臟毒性藥物-有 FHx CM治療目標-控制高血壓-鼓勵戒煙-治療血脂異常-鼓勵規(guī)律運動-戒酒，避免使用非法藥品-控制代謝綜合征藥物-在合適的患者中 使 用 ACEI 或 ARB治療瓣膜病或糖尿病例如，患者存在-MI 病史-LV重構，包括 LVH和 EF 降低-無癥狀性瓣膜病 結(jié)構性結(jié)構性心臟病心臟病治 療目標-同A 期藥物-在合適的患者中使用 ACEI 或 ARB-在合適的患者中使用 b-受體阻滯劑部

4、分患者的器械治療-植入式除顫器例如，患者存在-結(jié)構性心臟病及-氣短和乏力，運動耐量下降發(fā)生心發(fā)生心衰癥狀衰癥狀治療目標-同 A 期和 B 期-限鹽常規(guī)用藥-有液體潴留時使用利尿劑-ACEI-b-受體阻滯劑部分患者使用-醛固酮拮抗劑-ARBs-地高辛-肼苯達嗪/硝酸酯類藥物部分患者的器械治療-雙室起搏-植入式除顫器例如，最 大 劑 量 藥 物 治 療 情況下靜息時仍有明顯癥狀的患者（如那些反復住 院 或 無 特 殊 干 預 治療情況下不能安全出院的患者）靜息時靜息時 頑頑固性心衰固性心衰癥狀癥狀治 療目標-A、B 和C 期的合適目標-確定恰當?shù)闹委熕椒椒?臨床關懷機構/護理院-特殊措施心臟移植

5、 長期使用正性肌力藥物 永久機械支持 試驗性手術或藥物具有心衰風險 心衰心衰的分期(A期)l心衰高危人群但是無結(jié)構性心臟病或 心衰竭癥狀(高血壓、動脈硬化疾病、糖尿病、肥胖、代謝綜合癥等）l是前心衰階段l心衰可預防(控制血壓、糖尿病可使心衰危險性降低50-56%，有多種危險因素者，可考慮應用ACEI）心衰的分期(B期)l有左心室肥厚/或左心室功能受損但無臨床癥狀 (左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病,既往心肌梗死)l前臨床心衰階段lACEI（ARB）、-受體阻滯劑，可應用于射血功能低下者，無論有無心梗史l冠心病患者可選擇合適病例作冠脈血運重建術l有嚴重血流動力學障礙的

6、瓣膜狹窄或反流的患難與共者，可考慮作瓣膜置換或修補術 心衰的分期(C)l現(xiàn)在或曾有心衰癥狀伴結(jié)構性心臟病（氣短、乏力，運動耐量下降）l聯(lián)合應用利尿劑、ACEI、-受體阻滯劑l進一步改善癥狀，控制心律等，加用地高辛。心衰的分期(D)l需要特殊干預治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者的心衰患者)l正性肌力藥物緩解癥狀l控制液體潴留，如腎功不全，超濾或血液透析l心臟移植l心室輔助裝置心衰分期的優(yōu)點l充分考慮了心衰的危險因素和器質(zhì)性心臟病基礎l將心衰作為一個病,反映了病情的不同階段l分期與預后相關呼吸困難診斷心衰不確診*測定B型鈉尿肽（BNP）及N末端鈉尿肽前體（NT-proBN

7、P）評估心衰程度*測定B型鈉尿肽（BNP）及N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）可用于危險分層 傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療 -強心、利尿、擴血管強心、利尿、擴血管 已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療常規(guī)治療”或或“標準治療標準治療”所取代：所取代：ACEI/ARBACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑、有時加受體阻滯劑、利尿劑、有時加用地高辛用地高辛 還有還有血運重建（導管介入和或外科）、其他形式外科治療（二尖瓣置換）、雙-心室起搏（再同步治療）ICD、心臟移植、心室輔助裝置、超濾、血液透析藥物治療 改善預后：ACEI，阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑

8、，ARBs，改善癥狀：利尿劑，地高辛 血管舒張劑（硝酸酯/肼苯噠嗪），正性肌力藥，西地蘭、抗心律失常藥物心衰的處理心衰的處理心衰指南l 2008、2009年歐洲、美國相繼更新了指南，進一步確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎的治療原則，ACEI、受體阻滯劑和利尿劑已是經(jīng)典的聯(lián)合治療。第四個聯(lián)合應用的藥物是地高辛。l 根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)的積累和對臨床實踐認識的深入，這些指南作了明確的闡述。lACEI和受體阻滯劑仍是神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的根本。ACEI 建議所有目前或既往有HF癥狀的LVEF降低患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACEI)抑制劑，除非存在禁忌。ARBl血管緊張素受體拮抗劑（ARB），建議用于現(xiàn)有或曾有

9、心衰癥狀、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者。左室射血分數(shù)降低的患者l對于LVEF降低的輕、中度心衰患者（尤其是因其他指征己經(jīng)服用ARB的患者），宜將血管緊張素受體拮抗劑（ARB）作為一線治療替代（ACEI）。左室射血分數(shù)降低的患者l對于己接受常規(guī)治療而癥狀仍持續(xù)存在的LVEF降低的患者，可考慮加用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。受體阻滯劑l建議所有目前或既往有心衰癥狀、LVEF降低的病情穩(wěn)定患者使用已被證實能降低死亡率的一種受體阻滯劑(即比索洛爾、卡維地洛或琥珀酸美托洛爾緩釋片），除非存在禁忌。醛固酮拮抗劑的使用對于有中重度心衰癥狀且能監(jiān)測腎功能和血鉀濃度，則建議加用醛固酮拮抗劑。血肌酐：

10、男性2.5 mg/dL，女性2.0 mg/dL；血鉀應低于5.0 mEq/L。在無法監(jiān)測高血鉀或腎功能不全的情況下，使用醛固酮拮抗劑的危險可能超 過獲益。左室射血分左室射血分數(shù)數(shù)降低的心衰患者降低的心衰患者l對于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，不推薦常規(guī)聯(lián)用ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑。左室射血分數(shù)降低的患者心衰合并房顫的治療建議對于合并房顫的心衰患者，可維持竇性心律或單純控制心室率。頑固性終末期心力衰竭患者(D(D期)靜脈輸注正性肌力藥物對頑固性終末期心衰患者可考慮短期靜脈輸注正性肌力藥物以緩解癥狀。不建議對頑固性終末期心衰患者常規(guī)間歇輸注血管活性藥物和正性肌力藥物。預防性心臟再同

11、步化治療l美國紐約Rochester醫(yī)學中心的Arthur J Moss教授說：“在如此大量研究人群中，心臟再同步化治療顯現(xiàn)了出人意料的有效性，可以降低全因死亡或者心力衰竭的發(fā)生率34%。獲益主要來自心力衰竭事件發(fā)生率降低41%。這些結(jié)果為植入CRT拓展新的適應癥提供了合理性的依據(jù)，即為預防心力衰竭，給有風險但無癥狀或癥狀輕微的心臟病患者征植入CRT。預防性CRT-D治療看起來將會被廣泛應用”。左室射血分數(shù)降低的患者左室射血分數(shù)降低的患者 心臟再同步化治療對于LVEFLVEF35%35%、QRSQRS間期 0.120.12 秒、合并房顫、根據(jù)建議接受最佳藥物治療后NYHANYHA心功能IIII

12、II級或非臥床的心功能IVIV級的患者，可進行心臟再同步化(有或無ICD)ICD)治療。對于接受最佳藥物治療后LVEF35%、NYHA心功能III級或非臥床的心功能IV級且時常依賴心室起搏的患者，可進行心臟再同步化治療。左室射血分數(shù)降低的患者 心臟再同步化治療對于 LVEFLVEF3535、竇性心律、根據(jù)建議接受最佳藥物治療后 NYHANYHA 心功能IIIIII級或非臥床的心功能IVIV級、且心臟收縮不同步(目前定義為QRSQRS 間期0.120.12 秒)的患者，應進行心臟再同步化(有或無ICD)ICD)治療，除非存在禁忌。二級預防：植入式心臟復律除顫器l對于有心臟驟停、室顫或血流動力學不

13、對于有心臟驟停、室顫或血流動力學不穩(wěn)定性室速病史的現(xiàn)有或曾有心衰癥狀穩(wěn)定性室速病史的現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且且LVEF降低的患者，建議植入降低的患者，建議植入ICD作為作為二級預防以延長生存期。二級預防以延長生存期。一級預防：植入式心臟復律除顫器對于LVEFLVEF35%35%、長期最佳藥物治療后NYHANYHA心功能IIII或IIIIII級、且預期能以良好的心功能狀態(tài)存活一年以上的非缺血性擴張型心肌病或心梗后至少4040 天的缺血性心臟病患者，建議采用ICDICD治療作為心源性猝死的一級預防措施以降低總死亡率。心力衰竭住院患者急診心導管術及冠脈血運重建治療對于已知或疑似由冠脈閉塞導致急性心肌缺血

14、的急性HFHF患者，尤其是存在體循環(huán)灌注不足的癥狀和體征時，可行急診心導管術及冠脈血運重建治療，這有可能延長患者的生存時間。小結(jié)小結(jié) 心肌重構是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制心肌重構是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制心力衰竭的分期心力衰竭的分期所有心衰患者均應使用所有心衰患者均應使用ACE ACE 抑制劑或抑制劑或ARB ARB，除非有禁忌。，除非有禁忌。心衰穩(wěn)定患者均應使用心衰穩(wěn)定患者均應使用 受體阻滯劑，除非有禁忌。受體阻滯劑，除非有禁忌。中、重度心衰患者加用螺內(nèi)酯。中、重度心衰患者加用螺內(nèi)酯。合并房顫者可使用地高辛。合并房顫者可使用地高辛。對于最佳藥物治療情況下對于最佳藥物治療情況下NYHA NYHA 心

15、功能心功能IIIIII級或非臥床的心功能級或非臥床的心功能IVIV級、預級、預期存活期存活1 1 年以上、年以上、EF35 EF35 的患者，可考慮的患者，可考慮ICDICD治療。治療。對于最佳藥物治療情況下對于最佳藥物治療情況下NYHA NYHA 心功能心功能IIIIII級或非臥床的心功能級或非臥床的心功能IVIV級、級、QRSQRS間期間期 120ms120ms，EF35 EF35 的患者，可考慮的患者，可考慮CRTCRT治療。治療。56、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉。庫法耶夫57、生命不可能有兩次，但許多人連一次也不善于度過。呂凱特58、問渠哪得清如許，為有源頭活水來。朱熹59、我的努力求學沒有得到別的好處，只不過是愈來愈發(fā)覺自己的無知。笛卡兒60、生活的道路一旦選定，就要勇敢地走到底，決不回頭。左拉