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1、 社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎診治指南介紹 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388416 什么叫什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP？定 義CAP：Community-acquired pne

2、umonia 在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。HAP：Hospital-acquired pneumonia 患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48 h 后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。VAP：Ventilator-associated pneumonia 氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎HCAP：Health care associated pneumonia最近90天在急性護理醫(yī)院住過2-3d居住在護理之家或長期護理機構(gòu)在最近30天接受過靜脈抗生素、化療藥或傷口處理在醫(yī)院或門診部接受透析治療第一部分社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CA

3、P如何診斷？如何診斷？CAP的診斷依據(jù) l新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。l發(fā)熱。l肺實變體征和(或)濕性羅音。lWBC 10 109/L 或7mmol/l,20mg/dl)lRespiratory rate(30次/分)lBlood pressure(SBP 90,DBP 65歲)該評分系統(tǒng)直接與肺炎嚴重程度相關(guān)，該評分系統(tǒng)直接與肺炎嚴重程度相關(guān)，2分以上分以上需要住院治療需要住院治療3分以上分以上需要入住需要入住ICUCAPCAP危險分層評分（危險分層評分（PSIPSI）Pneumonia severity index病例特點病例特點評分評分年齡

4、年(女性減10分)腫瘤30肝病20CHF,CVD,Renal diseases10R30/min,sBP90 mmHg，意識障礙20T35C or 40C15P 125/min10血尿素氮 11mmol/L;鈉 130 mmol/L20血糖 250 mg/dL;紅細胞壓積 30%10胸腔積液 10pO2 60 mmHg,SaO210Ph7.30 30Fine MJ,et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.CAPCAP危險分層評分（危險分層評分（PSIPSI）1級：年齡級：年齡50，無伴隨疾病，無生命體，無伴隨疾病，無生命體征異常；征異常；2級：級：130兩種評分

5、系統(tǒng)與患者死亡率得分得分分級分級死亡率死亡率%130V26.7 CURB-65 PSICURB-65 PSI 得分得分死亡率死亡率%00.712.129.2314.5440557重癥肺炎(ICU)的標準 診斷標準：診斷標準：A.A.滿足一主要標準滿足一主要標準 B B 滿足三條次要標準滿足三條次要標準主要標準主要標準 氣管插管機械通氣氣管插管機械通氣 感染性休克，需要血管收縮藥物感染性休克，需要血管收縮藥物 次要標準次要標準 呼吸頻率呼吸頻率 3030次次/分分 PaO2/FiO2 250 PaO2/FiO2 250 多葉、段性肺炎多葉、段性肺炎 意識障礙意識障礙/定向障礙定向障礙 氮質(zhì)血癥（

6、氮質(zhì)血癥（BUN 20mg/dlBUN 20mg/dl，7mmol/l7mmol/l）白細胞減少癥（白細胞減少癥（WBC 4000/ulWBC 4000/ul）血小板減少癥（血小板減少癥（PLT 100,000/ulPLT 100,000/ul）低體溫（中心體溫低體溫（中心體溫 3636C C）低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇 CAP的常見病原菌？的常見病原菌？CAP的常見致病原 門診患者門診患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體 （為（為50歲以下健康成人中最歲以下健康成人中最 常見致病原）常見致病原）流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎衣原體呼吸道病毒呼吸道病毒

7、非非ICU-住院患者住院患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體肺炎衣原體肺炎衣原體 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌吸入性細菌吸入性細菌呼吸道病毒呼吸道病毒ICU患者患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌G-桿菌桿菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌北京：北京：601601例例CAPCAP的病原體分析的病原體分析 病原體病原體例數(shù)（例數(shù)（%）單一感染單一感染肺炎支原體肺炎支原體82(13.4)肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌37(6.1)流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌33(5.4)肺炎衣原體肺炎衣原體29(4.8)肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌23(3.8)金黃色葡萄球菌

8、金黃色葡萄球菌17(2.8)嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌17(2.8)大腸桿菌大腸桿菌6(1.0)銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌5(0.8)卡他莫拉菌卡他莫拉菌5(0.8)混合感染混合感染4種病原體種病原體(肺炎支原體肺炎支原體+嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌+肺炎克雷伯桿肺炎克雷伯桿菌菌+大腸桿菌大腸桿菌)1(0.2)3種病原體種病原體5(0.8)2種病原體種病原體66(10.8)CAPCAP特定病原菌的危險因素特定病原菌的危險因素DRSP年齡年齡 65 65歲歲3 3個月內(nèi)接受個月內(nèi)接受-內(nèi)酰胺抗生素治療內(nèi)酰胺抗生素治療酗酒酗酒免疫抑制（包括使用糖皮質(zhì)激素）免疫抑制（包括使用糖皮質(zhì)激素）多種內(nèi)科合并癥多種內(nèi)科合并

9、癥與托兒所兒童有密切接觸與托兒所兒童有密切接觸革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌住護理院，近期住院史，多種內(nèi)科基礎(chǔ)病，最近接住護理院，近期住院史，多種內(nèi)科基礎(chǔ)病，最近接受抗生素治療受抗生素治療某些特殊細菌的罹患誘因 MRSA終末期腎臟疾病靜脈吸毒流感后肺炎氟喹諾酮應(yīng)用史綠膿桿菌綠膿桿菌/腸桿菌腸桿菌長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素COPDCOPD肺結(jié)構(gòu)破壞性疾病肺結(jié)構(gòu)破壞性疾病反復(fù)抗菌素應(yīng)用史反復(fù)抗菌素應(yīng)用史某些特殊情況的常見致病菌 酗酒酗酒肺鏈、口腔厭氧菌、肺克、不動桿菌、結(jié)核肺鏈、口腔厭氧菌、肺克、不動桿菌、結(jié)核菌菌COPD/COPD/吸煙吸煙流感嗜血桿菌、綠膿、軍團、肺鏈流感嗜血桿菌、綠膿、軍

10、團、肺鏈吸入性肺炎吸入性肺炎G-G-腸桿菌、口腔厭氧菌腸桿菌、口腔厭氧菌肺膿腫肺膿腫MRSAMRSA、厭氧菌、真菌、結(jié)核菌、非典型致病、厭氧菌、真菌、結(jié)核菌、非典型致病菌菌流感流行地區(qū)流感流行地區(qū)流感病毒、肺鏈、金葡、流感嗜血桿菌流感病毒、肺鏈、金葡、流感嗜血桿菌肺結(jié)構(gòu)破壞肺結(jié)構(gòu)破壞綠膿、金葡綠膿、金葡支氣管阻塞支氣管阻塞厭氧菌、肺鏈、流感嗜血桿菌、金葡厭氧菌、肺鏈、流感嗜血桿菌、金葡靜脈吸毒靜脈吸毒金葡、厭氧菌、結(jié)核菌、肺鏈金葡、厭氧菌、結(jié)核菌、肺鏈老年肺炎特點老年肺炎特點 以吸入性肺炎居多，致病菌多以以吸入性肺炎居多，致病菌多以G G-桿菌、厭桿菌、厭氧菌為主。氧菌為主。病原學(xué)檢查的病原學(xué)

11、檢查的方法有哪些？方法有哪些？對對CAPCAP進行常規(guī)病原學(xué)檢測進行常規(guī)病原學(xué)檢測對治療和預(yù)后幫助不大對治療和預(yù)后幫助不大美國美國7474例門診無并發(fā)癥例門診無并發(fā)癥CAPCAP患者患者目的：目的：評價痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)對治療和預(yù)后的價值評價痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)對治療和預(yù)后的價值方法：方法：前瞻隊列研究前瞻隊列研究留痰：住院大夫指導(dǎo)和監(jiān)督下留痰：住院大夫指導(dǎo)和監(jiān)督下送痰：立即送送痰：立即送實驗室檢查：在微生物學(xué)家監(jiān)督下，經(jīng)驗豐富的技師實驗室檢查：在微生物學(xué)家監(jiān)督下，經(jīng)驗豐富的技師合格痰的評價：上皮細胞合格痰的評價：上皮細胞10/20/20/LPFLPF結(jié)果：結(jié)果：痰涂片：未發(fā)現(xiàn)致病菌痰涂

12、片：未發(fā)現(xiàn)致病菌痰培養(yǎng)：只有痰培養(yǎng)：只有4 4例（例（5%5%）陽性）陽性血培養(yǎng)：全部陰性血培養(yǎng)：全部陰性所有患者經(jīng)驗性治療有效。所有患者經(jīng)驗性治療有效。結(jié)論：結(jié)論：病原學(xué)檢測對治療、預(yù)后沒有影響病原學(xué)檢測對治療、預(yù)后沒有影響下列下列CAPCAP病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查l所有住院患者都應(yīng)立即血培養(yǎng)；所有住院患者都應(yīng)立即血培養(yǎng)；l有胸腔積液者應(yīng)立即細菌學(xué)檢查；有胸腔積液者應(yīng)立即細菌學(xué)檢查；l有膿性痰者應(yīng)及時涂片，革蘭染色；有膿性痰者應(yīng)及時涂片，革蘭染色；l如膿性痰細菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致如膿性痰細菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致,確立感染菌及藥敏結(jié)果有臨床意義；確立感染菌及藥敏結(jié)果有臨床意

13、義；l抗生素治療無反應(yīng)的肺炎，只要患者通氣功能容抗生素治療無反應(yīng)的肺炎，只要患者通氣功能容許都應(yīng)經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道分泌物標本，包括許都應(yīng)經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道分泌物標本，包括PSBPSB、BALBAL；l對重癥肺炎和可疑對重癥肺炎和可疑LPLP患者，組織、尿患者，組織、尿LP-1LP-1抗體，但抗體，但血清抗體對非典型肺炎診斷意義有限，有助于流血清抗體對非典型肺炎診斷意義有限，有助于流行病學(xué)調(diào)查；行病學(xué)調(diào)查；l尿抗原對監(jiān)測肺炎鏈球菌可能有臨床價值。尿抗原對監(jiān)測肺炎鏈球菌可能有臨床價值。病原學(xué)檢查痰檢查痰檢查 (盡快盡快25/LF，鱗狀上皮20cmH2O 呼吸機管路 體位，腸內(nèi)營養(yǎng) 30-45的

14、半臥位較平臥位HAP減少3倍 腸內(nèi)營養(yǎng)可防止腸黏膜絨毛萎縮和細菌移位口咽定植菌 口腔消毒劑和抗生素可減少早期VAP H2受體拮抗劑和抗酸劑是HAP獨立的危險因素輸血應(yīng)采用紅細胞懸液，Hb=7.0g/dl血糖=80110mg/dl臨床策略開始經(jīng)驗性使用抗生素的判斷標準：新近出現(xiàn)或進展的肺部陰影加2-3個以下條件體溫38白細胞增高或減低濃性分泌物延遲給予適當?shù)目股刂委煂⒃黾親AP的病死率經(jīng)驗性抗生素選擇是根據(jù)危險因素當?shù)丶毦牧餍屑澳退幥闆r對懷疑對懷疑HAPHAP、VAPVAP、HCAPHCAP患者治療策略患者治療策略局部注入和霧化氨基糖甙類,多粘霉素B一項前瞻性研究顯示，局部霧化妥布霉素隨不能改善臨床預(yù)后，但有助于根除病原菌一項無對照的研究顯示，加入霧化氨基糖甙類或多粘霉素B，使感染MDR銅綠假單胞菌的患者病情改善副反應(yīng)：耐藥，氣管痙攣