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1、重癥醫(yī)學(xué)一科張世清2018.5急性腦梗死動(dòng)脈取栓治療急性腦梗死動(dòng)脈取栓治療病史l苑某某，女，苑某某，女，43歲，主因，主因“被被發(fā)現(xiàn)言言語(yǔ)不利、左不利、左側(cè)肢體活肢體活動(dòng)不靈不靈約40分分鐘”入入院。院。l查體：體：T36.4 P61次次/分分 R 23次次/分分 BP 132/88mmHg，神志清，精神萎靡，神志清，精神萎靡，呼吸均勻，雙瞳孔等大等呼吸均勻，雙瞳孔等大等圓，直徑，直徑約3mm，光反，光反應(yīng)靈敏，口角略右歪，伸舌略靈敏，口角略右歪，伸舌略左偏，雙肺呼吸音粗，未左偏，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性及干濕性啰音，心率音，心率61次次/分，律分，律齊，心音可，腹，心音可，腹軟，左肢體左肢

2、體側(cè)肌力肌力0級(jí)，肌，肌張力低，右力低，右側(cè)肢體肌力，肌肢體肌力，肌張力正常，左力正常，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，巴氏征陽(yáng)性，右右側(cè)巴氏征陰性。巴氏征陰性。發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心濕性心臟病病約15年，一般活年，一般活動(dòng)耐力尚可，服耐力尚可，服藥治治療，具體不，具體不詳。入院顱腦CT檢查診療經(jīng)過(guò)l初步初步診斷：急性大面斷：急性大面積腦梗死梗死 大大動(dòng)脈脈閉塞塞l入院后入院后監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧，生命體征、吸氧，給予予抑酸、活血化瘀、抑酸、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)腦細(xì)胞、胞、補(bǔ)液支持液支持等治等治療，緊急啟急啟動(dòng)綠色通道，神色通道，神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)科團(tuán)隊(duì)迅速迅速輔助治助治療，顱腦CT除外除外腦出血，出血，迅速完善血常迅速完善血常規(guī)、

3、凝血功能、心、凝血功能、心電圖等等輔助助檢查，立即行溶栓治，立即行溶栓治療（超（超過(guò)溶栓溶栓時(shí)間窗窗4.5小小時(shí)），未成功，即刻行），未成功，即刻行顱腦磁共振磁共振檢查。溶栓后顱腦磁共振檢查診療經(jīng)過(guò)l與家屬充分溝通后，決定開(kāi)展急與家屬充分溝通后，決定開(kāi)展急診血管內(nèi)介入取栓血管內(nèi)介入取栓術(shù)。l術(shù)中中造影所造影所見(jiàn)：右：右側(cè)大大腦中中動(dòng)脈近端脈近端閉塞，右塞，右側(cè)大大腦前前動(dòng)脈通脈通過(guò)軟腦膜支代膜支代償，右，右側(cè)大大腦中中動(dòng)脈供血區(qū)脈供血區(qū)顯影，左影，左側(cè)頸內(nèi)內(nèi)動(dòng)脈系脈系統(tǒng)各血管走形及分布正常，各血管走形及分布正常，未未見(jiàn)明明顯狹窄。后交通開(kāi)放，右狹窄。后交通開(kāi)放，右側(cè)大大腦后后動(dòng)脈通脈通過(guò)后交通

4、后交通動(dòng)脈代脈代償，右，右側(cè)大大腦中中動(dòng)脈部分供血區(qū)脈部分供血區(qū)顯影。影。l立即行立即行顱內(nèi)血管介入取栓治內(nèi)血管介入取栓治療。顱內(nèi)閉塞血管取栓前后對(duì)比拉出的血栓術(shù)后第二天CT診療經(jīng)過(guò)l經(jīng)過(guò)一個(gè)半小一個(gè)半小時(shí)的的緊張手手術(shù)，成功取出栓子，成功取出栓子，贏得了與得了與腦細(xì)胞凋亡的胞凋亡的賽跑。跑。術(shù)后患者意后患者意識(shí)好好轉(zhuǎn)，語(yǔ)言、肢體活言、肢體活動(dòng)障礙功能部分恢復(fù)，一般狀障礙功能部分恢復(fù)，一般狀態(tài)良好。良好。這是我院成功是我院成功實(shí)施的首例施的首例腦血管內(nèi)介入取栓血管內(nèi)介入取栓術(shù)，標(biāo)志著我院卒中的志著我院卒中的診治水平治水平又上新臺(tái)又上新臺(tái)階。什么是腦卒中什么是腦卒中腦卒中，俗稱中風(fēng)腦卒中，俗稱中

5、風(fēng)，腦血管堵塞或破裂 腦組織缺血、缺氧 偏癱、失語(yǔ)、昏迷等腦卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血血栓形成血栓形成栓塞栓塞 黃金黃金時(shí)間窗：窗：3-4.5 小小時(shí)白金白金時(shí)間窗窗：0-3 小小時(shí) 腦卒中急救卒中急救 院前急救與院中院前急救與院中綠色通道無(wú)色通道無(wú)縫對(duì)接接讓患者在患者在3 小小時(shí)內(nèi)到達(dá)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院醫(yī)院溶栓治溶栓治療血管再通血管再通“時(shí)間時(shí)間就是大就是大腦腦”規(guī)規(guī)范化范化的的處處理流程和治理流程和治療療方案才能更方案才能更好的挽救患者的生命和更少的留下后好的挽救患者的生命和更少的留下后遺遺癥。癥。4.5H4.5-6H6-8

6、H不明時(shí)間窗后循環(huán)24HCT平掃CT平掃+CTP+CTA、MRI+DWI+PWI+MRACT平掃影像指導(dǎo)評(píng)價(jià)有缺血半暗帶DSA，備皮、導(dǎo)尿，簽署介入治療知情同意書(shū)靜脈溶栓：簽署知情同意書(shū)靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓支架植入大動(dòng)脈閉塞靜脈溶栓失敗6小時(shí)以內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞聯(lián)合治療復(fù)查CTu卒中卒中80%為缺血性卒中缺血性卒中u溶栓治溶栓治療是目前是目前認(rèn)為最最為簡(jiǎn)便有效的治便有效的治療方法，但溶栓率方法，但溶栓率和成功率低。和成功率低。缺血性卒中急性期缺血性卒中急性期rt-PA靜脈溶栓仍是血運(yùn)重建的靜脈溶栓仍是血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn)治準(zhǔn)治療，但，但這種治種治療存在兩大致命短板：治存在兩大致命短板：治療時(shí)間窗

7、短及血運(yùn)重建率低，窗短及血運(yùn)重建率低，限制其治限制其治療缺血性卒中的缺血性卒中的療效及廣泛效及廣泛應(yīng)用。而近用。而近10年來(lái)年來(lái)發(fā)展的展的新型機(jī)械取栓成新型機(jī)械取栓成為急性缺血性卒中治急性缺血性卒中治療的亮點(diǎn)，有比靜脈或的亮點(diǎn)，有比靜脈或動(dòng)脈溶栓更高的血運(yùn)重建率。脈溶栓更高的血運(yùn)重建率。解決辦法：動(dòng)脈內(nèi)取栓最最經(jīng)典的機(jī)械取栓裝置是典的機(jī)械取栓裝置是Merci裝置，一種基于螺旋旋裝置，一種基于螺旋旋轉(zhuǎn)的取栓裝置，的取栓裝置，其治其治療有效性及安全性已被有效性及安全性已被證實(shí)，盡管血運(yùn)重建率在，盡管血運(yùn)重建率在50%左右，但左右，但已明已明顯高于靜脈溶栓，高于靜脈溶栓，2004年年8月美國(guó)月美國(guó)F

8、DA批準(zhǔn)其作批準(zhǔn)其作為血運(yùn)重建的首血運(yùn)重建的首個(gè)機(jī)械取栓裝置。其后又開(kāi)個(gè)機(jī)械取栓裝置。其后又開(kāi)發(fā)了利用了利用負(fù)壓的血栓抽吸裝置的血栓抽吸裝置（Penumbra），上市后研究使美國(guó)），上市后研究使美國(guó)FDA在在2007年年12月批準(zhǔn)其作月批準(zhǔn)其作為血運(yùn)重建的另一機(jī)械取栓裝置血運(yùn)重建的另一機(jī)械取栓裝置。第一、二代機(jī)械取栓裝置并未能很好第一、二代機(jī)械取栓裝置并未能很好滿足人足人們對(duì)更高血運(yùn)重建更高血運(yùn)重建率的追求，于是又有了第三代基于支架原理的機(jī)械取栓裝置。率的追求，于是又有了第三代基于支架原理的機(jī)械取栓裝置。近年來(lái)，支架取栓裝置被不斷研近年來(lái)，支架取栓裝置被不斷研發(fā)并用于并用于臨床，床，Solit

9、aire FR、Trevo、Trevo Pro 4、ReVive、Capture、Aperio、3D Separator及及pREset等被先后研等被先后研發(fā)并并問(wèn)世。世。取栓方法取栓方法Merci裝置：病死率高penumbra裝置：操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴Solitaire支架取栓：新技術(shù)，小樣本效果佳在美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)臨床應(yīng)用，但在我國(guó)沒(méi)有獲得許可！基于支架取栓原理的血運(yùn)重建治基于支架取栓原理的血運(yùn)重建治療極大改善了血運(yùn)重建率及減少極大改善了血運(yùn)重建率及減少并并發(fā)癥，癥，臨床研究床研究證實(shí)其取栓的其取栓的優(yōu)越性及安全性，成越性及安全性，成為急性大急性大動(dòng)脈脈閉塞取栓的安全有效裝置，在急性缺血性

10、卒中的塞取栓的安全有效裝置，在急性缺血性卒中的臨床治床治療中中發(fā)揮積極作用，機(jī)械取栓裝置的極作用，機(jī)械取栓裝置的誕生，生，讓人人們看到了急性缺血性卒看到了急性缺血性卒中治中治療的新曙光的新曙光。以以solitaire支架置于血栓支架置于血栓遠(yuǎn)端完全端完全釋放，同放，同時(shí)回撤支架和回撤支架和微微導(dǎo)管，反復(fù)取栓管，反復(fù)取栓,一般最多三次。一般最多三次。如果考如果考慮反復(fù)取栓造成栓子移位或者局部血管內(nèi)膜反復(fù)取栓造成栓子移位或者局部血管內(nèi)膜損傷，可于可于導(dǎo)引引導(dǎo)管或微管或微導(dǎo)管內(nèi)注射替管內(nèi)注射替羅非班。非班。Solitaire支架所取血栓支架所取血栓總 結(jié)solitaire支架取栓治支架取栓治療急性急性腦梗死的價(jià)梗死的價(jià)值，為超超時(shí)間窗窗及及溶栓治溶栓治療失失敗者者提供提供新的治新的治療思路和方法。思路和方法。隨著支架取栓治隨著支架取栓治療的增多，它目前的有效率有可能成的增多，它目前的有效率有可能成為急性期急性期腦梗死治梗死治療的首的首選治治療。再 思 考l患者及家屬患者及家屬認(rèn)識(shí)不足，仍有數(shù)量眾多的不足，仍有數(shù)量眾多的發(fā)病病4-6小小時(shí)的的腦梗死患梗死患者。者。l隨著隨著認(rèn)識(shí)的增加，溶栓率逐的增加，溶栓率逐漸增加，我增加，我們也越來(lái)越多的面也越來(lái)越多的面臨溶溶栓失栓失敗的患者。的患者。謝謝 謝謝 ！