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1、大家好1急性心肌梗死 Acutemyocardiainfarction（AMI）心內(nèi)科教學(xué)查房2 1.掌握急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。2.掌握急性心肌梗死的診斷。3.熟悉急性心肌梗死的處理原則。4.培養(yǎng)同學(xué)們的臨床診斷思路。講授目的和要求3病例匯報n主訴n現(xiàn)病史n既往史n個人史n婚育史4體格檢查5輔助檢查n心電圖n心肌壞死標(biāo)志物:TNI(+)6診斷n冠狀動脈粥樣硬化性心臟病n 陳舊性前間壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能級（Killip分級)7治療n一般治療n溶栓n抗凝抗血小板n積極處理并發(fā)癥8診斷思路典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI9急性心肌梗死Acutemyocardiainf

2、arction（AMI）10心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死11病因和發(fā)病機制一、基本病因：冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴重狹窄。12斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜13破裂的斑塊14二誘因l6Am12Am交感活性增加時l飽餐l重體力活動，情緒激動或用力大便時l休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者

3、15n冠狀動脈病變AS+閉塞性血栓（96%）病理16 病理演變心肌病變：2030min心肌開始壞死12h心肌凝固性壞死12w開始吸收、纖維化 68w瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）17 分 類n舊分類：Q波性和非Q波性n新分類：STEMI和NSTEMI18血流動力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）心壁變薄、體積增大、形狀改變、對心室的收縮效應(yīng)及電活動均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭（Killip分級）級無明顯心衰級左心衰，肺部啰音50肺野級有急性肺水腫級有心源性休克病理生理19先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀1.疼痛:程

4、度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)2021 體征心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征22心電圖表現(xiàn)nST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準nV1-V3ST段抬高0.2mv或0

5、.3mvn其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高0.1mvnST段抬高的新標(biāo)準nV1-V3ST段抬高0.2mvn其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高0.1mvn需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。23心電圖表現(xiàn)nST段抬高 2425 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖26心電圖表現(xiàn)n病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準n時限40msn振幅同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波n病理性Q波新標(biāo)準n時限30msn振幅1mm27病理性Q波28T波倒置29定位診斷30定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波 下壁aVF側(cè)壁aVLV6前壁V24前間壁V1-3廣泛前壁V15正后壁V7-9右室V4R-V5R3132一般化驗檢查白細胞血沉血清心肌壞死標(biāo)記物MYO肌紅蛋白

6、CK-MB肌酸激酶同功酶TnI/TnT肌鈣蛋白I/T血清心肌酶含量增高CK肌酸激酶AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶實驗室檢查33血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化34 超聲心動圖了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象/血池掃描其他檢查35 超聲心動圖36放射性核素37心肌梗死診斷n典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛n特征性心電圖n心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化38新的AMI診斷指南：心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一項即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后39心前區(qū)

7、疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高40心絞痛急性主動脈夾層急性肺動脈栓塞急性心包炎急腹癥心肌梗死鑒別診斷41心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒激動不常有4、時限短、15分內(nèi)長、數(shù)小時或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG療效顯著 無效42n乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全n心臟破裂75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。492）禁忌證絕對

8、禁忌證活動性內(nèi)出血和出血傾向。懷疑主動脈夾層長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。孕婦活動性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。503）常用藥物及用法1.尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完；2.重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完51冠狀動脈再通指標(biāo)胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管

9、恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）52左冠狀動脈前降支近端95狹窄53球囊擴張支架植入術(shù)后狹窄消失54n消除心律失常必須及時消除，以免引起猝死VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流電除顫緩慢性心律失常:Atropine/起搏n控制休克補液/升壓藥/IABP+PTCAorCABGn治療心力衰竭55二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面：AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals抗心絞痛硝酸類制劑BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等Bloodpressure控制好血壓CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙DDiet控制飲食Diabetes治療糖尿病EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）Exercise鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉56復(fù)習(xí)思考題1.心肌梗死的病因和發(fā)病機制是什么？2.心肌梗死的臨床表現(xiàn)是什么？57右冠狀動脈近端95狹窄58左冠狀動脈前降支近端95狹窄59球囊擴張支架植入術(shù)后狹窄消失602022/10/2061.