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1、脊髓損傷的康復(fù)治療,內(nèi) 容 康復(fù)評(píng)定 臨床康復(fù)治療（一）急性不穩(wěn)定期康復(fù)（二）急性穩(wěn)定期康復(fù)（三）恢復(fù)期的康復(fù)（四）恢復(fù)后期康復(fù)（五）根據(jù)脊髓病變部位的康復(fù)訓(xùn)練,康復(fù)評(píng)定,1.損傷的評(píng)定：損傷水平的評(píng)定、損傷程度的評(píng)定（損傷是否完全性的評(píng)定以最低骶節(jié)S4S5有無(wú)殘留功能為準(zhǔn)。,損傷程度（ASIA標(biāo)準(zhǔn)）分類(lèi),A 完全性損害。骶段無(wú)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能。B 不完全性損害。神經(jīng)平面以下包括骶段(S4-5 )有感覺(jué)功能，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。C 不完全性損害。神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級(jí)。D 不完全性損害。神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級(jí)。E 正常。感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。但肌肉張力增高。,

2、2.運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定：運(yùn)動(dòng)評(píng)分、痙攣評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡功能、步行能力等。3.感覺(jué)功能的評(píng)定。4.ADL的評(píng)定。,脊髓損傷的康復(fù),康復(fù)流程康復(fù)目標(biāo)康復(fù)治療,上下樓梯訓(xùn)練 平地行走訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練(以IADL為主） 站立平衡訓(xùn)練(靜態(tài)/動(dòng)態(tài),原地步行） 坐-起訓(xùn)練（坐位平衡,站起-坐下） 認(rèn)知功能訓(xùn)練 床-椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練 (BADL為主） 床上坐起及床邊坐位訓(xùn)練(靜態(tài)/動(dòng)態(tài)）床上運(yùn)動(dòng)(良姿位,主動(dòng)/被動(dòng)）注：BADL： 基本日常生活活動(dòng) LIADL：復(fù)雜日常生活活動(dòng),癱瘓康復(fù)治療程序示意圖,脊髓損傷的康復(fù)目標(biāo),制定康復(fù)目標(biāo)的注意事項(xiàng)不同節(jié)段脊髓損傷病人擬要達(dá)到的目標(biāo),制定康復(fù)目標(biāo)的注意事

3、項(xiàng),在評(píng)定的基礎(chǔ)上，根據(jù)損傷的水平與程度，因人而異，制定相應(yīng)的目標(biāo)。病人真正達(dá)到的目標(biāo)不要受到預(yù)后預(yù)測(cè)的局限。,病人能夠達(dá)到的最大功能性水平受到多種生理因素的影響，包括醫(yī)療和非醫(yī)療，除力量外，影響和降低最大水平的身體因素是年齡、身體成分與體重的分布、脊柱與下肢的固定裝置，能夠控制、觸發(fā)或不能控制的痙攣，關(guān)節(jié)ROM限制，在神經(jīng)節(jié)段支配上的個(gè)體差異等。持續(xù)的醫(yī)療并發(fā)癥如異位骨及有關(guān)的軟組織、腦外傷將明顯地改變功能預(yù)后。,心理與職業(yè)影響的預(yù)后因素是病人的心理和職業(yè)問(wèn)題，包括：病人的動(dòng)機(jī)、態(tài)度、目標(biāo)；家庭或其他人的支持；生活安排；以前的生活方式；以前的職業(yè)，教育水平。經(jīng)濟(jì)保障也是獲得一定功能水平的主要

4、決定因素，高新技術(shù)設(shè)備需要一定的費(fèi)用。,不同節(jié)段脊髓損傷病人擬要達(dá)到的目標(biāo),C5損傷者利用輔助工具進(jìn)食。如借用手支具，在套中插入匙或叉的柄，利用二頭肌屈肘力將食物送入口中；他人幫助下完成從床到椅的轉(zhuǎn)移，使用手控電動(dòng)椅；手部功能重建：如施行三角肌移植手術(shù)等。,C7T2損傷者 坐位或輪椅上的減壓：坐位或坐輪椅時(shí)，注意每30分鐘左右用上肢撐起軀干使臂部離開(kāi)椅面減壓，避免坐骨結(jié)節(jié)處形成褥瘡，或在它人協(xié)助下完成。各種轉(zhuǎn)移活動(dòng)；利用滑板作床到輪椅及輪椅至床的轉(zhuǎn)移。,使用背闊肌訓(xùn)練器；人力車(chē)訓(xùn)練器等。斜床站立。 手功能重建：C8T2損傷者。 手功能大部分保留，在床上活動(dòng)，輪椅 轉(zhuǎn)移，生活能完全獨(dú)立。,T3-

5、12損傷者 重點(diǎn)是用雙拐和支具站立和治療性步行。 L4S2損傷者 步行：邁步訓(xùn)練，用肘拐或手杖在家中進(jìn)行功能性步行；有能力將骨盆抬起使足跨越樓梯，可利用單側(cè)扶手上下樓梯；出外活動(dòng)時(shí)，為減少體力消耗，仍應(yīng)使用輪椅。,康復(fù)治療,一、康復(fù)治療機(jī)制 （1）代償和替代 對(duì)于完全癱瘓的肢體，采用矯形器固定關(guān)節(jié)，結(jié)合拐或助行器的應(yīng)用，可以使截癱患者恢復(fù)步行能力。采用電動(dòng)輪椅可以使四肢癱患者恢復(fù)一定的行動(dòng)能力。（2）改善與訓(xùn)練 通過(guò)肌力訓(xùn)練等物理治療方法促進(jìn)殘存肌肉的功能，補(bǔ)償不足的肌力，同時(shí)致力于促進(jìn)抑頓和冬眠神經(jīng)細(xì)胞的蘇醒和恢復(fù)功能。（3）訓(xùn)練與學(xué)習(xí) 通過(guò)神經(jīng)反射再建立或神經(jīng)肌肉再學(xué)習(xí)的途徑，幫助患者適應(yīng)

6、新的模式完成日常生活動(dòng)作。例如膀胱訓(xùn)練、作業(yè)治療。,二 急性期的康復(fù),目的：防止廢用性肌萎縮，壓瘡，關(guān)節(jié)僵硬，肌腱攣縮，深靜脈血栓形成，體位性低血壓等。時(shí)間：生命體征基本平穩(wěn)、脊柱穩(wěn)定，脊髓損傷搶救期之后就應(yīng)該盡早開(kāi)始康復(fù)介入。,（一）急性不穩(wěn)定期,（傷后1-4周）主要為床旁康復(fù)保持呼吸道清潔與暢通。保持ROM和癱瘓肌肉長(zhǎng)度。加強(qiáng)失神經(jīng)癱瘓肌及膈肌的力量。預(yù)防壓瘡。,1 、心理治療,幾乎所有脊髓損傷患者在傷后均有嚴(yán)重心理障礙，包括極度壓抑或憂郁、煩燥、甚至發(fā)生精神分裂癥。因此康復(fù)治療時(shí)必須向患者進(jìn)行耐心細(xì)致的心理工作，對(duì)于患者的問(wèn)題給予鼓勵(lì)性的回答，幫助患者建立信心，積極參加康復(fù)訓(xùn)練。應(yīng)對(duì)患者

7、突然創(chuàng)傷后生活不能自理的情況有針對(duì)性的進(jìn)行疏導(dǎo)安慰，并做好家屬的思想工作。,（1）床和床墊 ：對(duì)脊椎穩(wěn)定者可使用減壓床、皮墊床或一般床上加氣墊。（2）體位： 患者可以采用平臥或側(cè)臥，但要求身體與床接觸的部位全部均勻地與床接觸，避免局部壓力過(guò)重，以免發(fā)生壓瘡。病情許可的前提下，逐步讓患者由平臥位向半臥位和坐位過(guò)渡,2、康復(fù)護(hù)理,（3）翻身：翻身時(shí)應(yīng)注意保持軸型翻身，防止脊柱扭曲。強(qiáng)調(diào)每2 h翻身一次，防止皮膚壓瘡。（4）早期可進(jìn)行坐起訓(xùn)練（傷后/術(shù)后1周） ：開(kāi)始可從30度起，每天增升15度，直至90度。,不同體位下最易受壓的區(qū)域,（5）個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)； 協(xié)助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及會(huì)

8、陰護(hù)理，注意避免局部潮濕，以減少發(fā)生壓瘡的可能性。大小便后軟紙擦拭，避免皮膚擦傷。,關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力的訓(xùn)練，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，選擇性肌力訓(xùn)練,動(dòng)作應(yīng)輕柔，訓(xùn)練過(guò)程中和訓(xùn)練后應(yīng)注意生命體征、活動(dòng)部位的皮溫及顏色的改變。,3.肢體功能康復(fù)訓(xùn)練,4.呼吸訓(xùn)練及膀胱訓(xùn)練,呼吸訓(xùn)練及膀胱訓(xùn)練，并預(yù)防長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥。 深呼吸技術(shù)間歇性正壓呼吸，輔助咳嗽技術(shù)均可適時(shí) 應(yīng)用。,（二）急性穩(wěn)定期,（傷后58周左右）脊柱或病情基本穩(wěn)定，可在功能訓(xùn)練室進(jìn)行訓(xùn)練。,康復(fù)訓(xùn)練,1，關(guān)節(jié)保護(hù)和訓(xùn)練 在生命體征穩(wěn)定之后就應(yīng)立即開(kāi)始全身各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，可予CPM機(jī)在無(wú)痛狀態(tài)下被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，12次d，每一關(guān)節(jié)在各軸向活動(dòng)若干

9、次即可，以避免關(guān)節(jié)攣縮。進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，緩慢，有節(jié)奏，活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到最大生理范圍，但不可超過(guò)，以免拉傷肌肉或韌帶。髖關(guān)節(jié)外展要限制在45以?xún)?nèi)，以免損傷內(nèi)收肌群。在下胸段或腰椎骨折時(shí)，進(jìn)行屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意控制在無(wú)痛范圍之內(nèi)，不可造成腰椎活動(dòng)。,腰椎平面以上的患者髖關(guān)節(jié)屈曲及腘繩肌牽張運(yùn)動(dòng)需要特別強(qiáng)調(diào)，因?yàn)橹挥畜y關(guān)節(jié)直腿屈曲達(dá)到或超過(guò)90時(shí)才有可能獨(dú)立坐在床上，這是各種轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和床上活動(dòng)的基礎(chǔ)。高位脊髓損傷患者為了防止肩關(guān)節(jié)半脫位，可以使用肩矯形器。同時(shí)可以使用踝足矯形器防止足下垂和跟腱攣縮。肩胛骨和肩帶肌的被動(dòng)活動(dòng)與訓(xùn)練對(duì)于恢復(fù)上肢功能意義重大，不可忽視。,2，直立適應(yīng)性訓(xùn)練,

10、逐步從臥位轉(zhuǎn)向半臥位，或坐位，傾斜的高度每日逐漸增加，以無(wú)頭暈等低血壓不適癥狀為度，循序漸進(jìn)。下肢可使用彈性繃帶，同時(shí)可使用腹帶，以減少靜脈血液淤滯。從平臥位到直立位需一周的適應(yīng)時(shí)間。適應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)短與損傷平面相關(guān)。頸胸髓損傷的患者應(yīng)該進(jìn)行起立床訓(xùn)練。,直立活動(dòng),X線檢查骨折已趨穩(wěn)定或充分的內(nèi)固定后進(jìn)行 直立活動(dòng)。(為防止體位性低血壓，利用搖床、斜床漸進(jìn)性適應(yīng)。采用彈性繃帶包扎或穿彈力襪，加速下肢靜脈淋巴回流。,3.翻身坐起、坐姿平衡等練習(xí),在佩戴胸腰支具下進(jìn)行翻身坐起、坐姿平衡等練習(xí)。（要注意直立性低血壓）,4、保證呼吸,急性高位脊髓損傷后由于呼吸功能障礙，排痰能力下降，可造成肺炎等合并癥。可以

11、采用胸部輕叩擊和體位引流的方法促進(jìn)排痰，提倡腹式呼吸。,5，膀胱訓(xùn)練,脊髓損傷后早期常有尿潴留，一般采用留置導(dǎo)尿的方式。留置導(dǎo)尿時(shí)還要注意夾放導(dǎo)尿管的時(shí)機(jī)。膀胱儲(chǔ)尿在300400 ml時(shí)有利于膀胱自主收縮功能的恢復(fù)。留置導(dǎo)尿者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染可以沒(méi)有癥狀，抗菌藥物往往無(wú)效，最好的辦法是拔除導(dǎo)尿管。一旦出現(xiàn)全身性菌血癥可以采用敏感的抗菌素治療。拔除導(dǎo)尿管之后可以采用間斷清潔導(dǎo)尿。,6，直腸訓(xùn)練,脊髓損傷后的直腸問(wèn)題主要是便秘。灌腸、肛門(mén)直腸潤(rùn)滑劑和緩瀉劑都可以采用。腹瀉少見(jiàn)，多半為合并腸道感染?？梢圆捎每咕幬锛澳c道收斂劑治療。,7，壓瘡處理,要點(diǎn)是保持皮膚清潔、干燥；保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；避免長(zhǎng)

12、時(shí)間皮膚受壓。 理療對(duì)減輕炎性反應(yīng)，改善神經(jīng)功能有一定幫助。,（三），恢復(fù)期的康復(fù),時(shí)間：骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后（約為傷后8周3月后）。目的：逐步增強(qiáng)肌力，能夠盡量獨(dú)立完成日常生活。訓(xùn)練重點(diǎn)是獲得姿勢(shì)控制和平衡能力。,一旦患者生命體征穩(wěn)定、骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后即可進(jìn)入恢復(fù)期治療。,康復(fù)方法,1.繼續(xù)前期活動(dòng)2.墊上訓(xùn)練 (1)翻身 (2)肘胸位 (3)手膝位 (4)雙肘支撐位下緩慢坐起,(5)幫助下坐起動(dòng)作(6)臥坐轉(zhuǎn)移(7)坐位平衡(8)坐位下移動(dòng)(9)四點(diǎn)跪位(10)膝跪位,技能從簡(jiǎn)單到復(fù)雜；將整個(gè)項(xiàng)目分解成為簡(jiǎn)單動(dòng)作，完成后再合成整體

13、訓(xùn)練；使用上肢、手活動(dòng)、健存肌肉代替加強(qiáng)無(wú)力或乏力肌肉，如果可能，鍛煉期間運(yùn)用體重作為阻力進(jìn)行抗阻訓(xùn)練；肌群應(yīng)在他們發(fā)揮功能性作用的姿勢(shì)下進(jìn)行。,原則如下：,、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù),運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)原則：1.繼續(xù)加強(qiáng)肌力訓(xùn)練：完全性脊髓損傷患者重點(diǎn)是上肢、肩及肩胛帶肌肉的訓(xùn)練；不完全損傷者則殘留肌肉一并訓(xùn)練。2.可定做截癱助行器，在其幫助下逐漸進(jìn)行站立、平衡杠內(nèi)步行及行走練習(xí)，也可在水池中進(jìn)行站立、行走等功能訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行移坐、輪椅訓(xùn)練。3.日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練與手功能訓(xùn)練結(jié)合進(jìn)行。,（1）肌力訓(xùn)練,肌力訓(xùn)練的重點(diǎn)是肌力3級(jí)的肌肉，可以采用漸進(jìn)抗阻練習(xí)；肌力2級(jí)時(shí)可以采用滑板運(yùn)動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)；肌力1級(jí)時(shí)只

14、有采用功能性電刺激的方式進(jìn)行訓(xùn)練。肌力訓(xùn)練的目標(biāo)是使肌力達(dá)到3級(jí)以上，以恢復(fù)實(shí)用肌肉功能。脊髓損傷者為了應(yīng)用輪椅、拐或助行器，在臥位、坐位時(shí)均要重視鍛煉肩帶肌力，包括上肢支撐力訓(xùn)練、肱三頭肌和肱二頭肌訓(xùn)練和握力訓(xùn)練。對(duì)于采用低靠背輪椅者，還需要進(jìn)行腰背肌的訓(xùn)練。步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、內(nèi)收肌等訓(xùn)練。臥位時(shí)可采用舉重、支撐，坐位時(shí)利用倒立架、支撐架等。,（2）肌肉與關(guān)節(jié)牽張,包括腘繩肌牽張、內(nèi)收肌牽張和跟腱牽張。腘繩肌牽張是為了使患者直腿抬高大于90，以實(shí)現(xiàn)獨(dú)立坐。內(nèi)收肌牽張是為了避免患者因內(nèi)收肌痙攣而造成會(huì)陰部清潔困難。跟腱牽張是為了保證跟腱不發(fā)生攣縮，以進(jìn)行步行訓(xùn)練。

15、牽張訓(xùn)練是康復(fù)治療過(guò)程中必須始終進(jìn)行的項(xiàng)目。牽張訓(xùn)練還可以幫助降低肌肉張力，從而對(duì)痙攣有一定的治療作用。,直腿坐位靜態(tài)平衡六級(jí)分級(jí)法0級(jí) ：無(wú)法保持直腿坐位靜態(tài)平衡1級(jí) ：雙手支撐在背后可保持直腿坐位靜態(tài)平衡2級(jí)：雙手扶膝蓋可保持直腿坐位靜態(tài)平衡3級(jí)：雙上肢水平外展90度可保持直腿坐位靜態(tài)平衡4級(jí)：雙上肢前屈90度可保持直腿坐位靜態(tài)平衡5級(jí)：雙上肢舉過(guò)頭頂（肘關(guān)節(jié)伸直，肩關(guān)節(jié)前屈180 度）可保持直 腿坐位靜態(tài)平衡直腿坐位靜態(tài)平衡六級(jí)分級(jí)法適用于胸髓下段及腰骶髓脊髓損傷患者平衡功能評(píng)定,（3）平衡功能訓(xùn)練,1級(jí)平衡（靜態(tài)平衡） 2級(jí)平衡（自動(dòng)態(tài)平衡） 3級(jí)平衡（他動(dòng)態(tài)平衡）三級(jí)平衡分級(jí)法適用于

16、端坐位及站立位平衡功能評(píng)定,三級(jí)平衡分級(jí)法,（4）坐位訓(xùn)練,正確的獨(dú)立坐是進(jìn)行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓(xùn)練的前提。床上坐位可分為長(zhǎng)坐（膝關(guān)節(jié)伸直）和短坐（膝關(guān)節(jié)屈曲）。實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)坐才能進(jìn)行床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和穿褲、襪和鞋的訓(xùn)練，其前提是腘繩肌必須牽張度良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)超過(guò)90度。坐位訓(xùn)練還應(yīng)包括平衡訓(xùn)練，及軀干向前、后、左、右側(cè)平衡以及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)的平衡。這種平衡訓(xùn)練與中風(fēng)和腦外傷時(shí)平衡訓(xùn)練相似。,（5）輪椅訓(xùn)練,病人可以選擇合適的姿式：可采用身體重心落在坐骨結(jié)節(jié)上方或后方（后傾坐姿）或相反的前傾坐姿。前傾坐姿的穩(wěn)定性和平衡性更好，而后傾姿勢(shì)較省力和靈活。要注意防止骨盆傾斜和脊柱側(cè)彎。,輪椅操縱,上肢力量及耐力是良好輪椅操縱的前提。在技術(shù)上包括前后輪操縱，左右轉(zhuǎn)進(jìn)退操縱，前輪蹺起行走及旋轉(zhuǎn)操縱，上一級(jí)樓梯訓(xùn)練以及下樓梯訓(xùn)練。注意每坐30 min，必須用上肢撐起軀干，或側(cè)傾軀干，使臀部離開(kāi)椅面減輕壓力，以免坐骨結(jié)節(jié)發(fā)生壓瘡。,輪椅驅(qū)動(dòng)訓(xùn)練,平坦地面上的驅(qū)動(dòng)動(dòng)作上下斜坡動(dòng)作轉(zhuǎn)彎動(dòng)作提起小輪跨越門(mén)檻,（6）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,包括獨(dú)立轉(zhuǎn)移和幫助轉(zhuǎn)移。幫助轉(zhuǎn)移指患者在他人的幫助下轉(zhuǎn)移體位?？捎袃扇藥椭鸵蝗藥椭?。獨(dú)立轉(zhuǎn)移指