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1、急性心肌梗死的識別急性心肌梗死的識別 急性心肌梗死n1、發(fā)病機(jī)制n2、臨床表現(xiàn)n3、診斷標(biāo)準(zhǔn)n4、鑒別診斷n5、治療原則冠冠 狀狀 動(dòng)動(dòng) 脈脈 解解 剖剖圖示左左冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈主主干干左左回回旋旋支支左左前前降降支支右右冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈 1.冠狀動(dòng)脈分為冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)；和右冠脈系統(tǒng)；2.左冠脈主干（左冠脈主干（LMLM）粗短，）粗短，起于左冠脈竇、長約起于左冠脈竇、長約2-3cm2-3cm，分為分為左前降支左前降支（LADLAD）和左回和左回旋支旋支（LCXLCX）；）；3.3.臨床常將臨床常將左前降支左前降支（LADLAD）、）、左回旋支左回旋支（LCXLCX

2、）和右冠脈和右冠脈（RCARCA）視為三大主支視為三大主支 。心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI）定義：定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死致心肌壞死新定義：新定義：缺血引起任何大小的心肌缺血引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌梗死壞死，均為心肌梗死病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：一、基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、

3、栓動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）塞）嚴(yán)重狹窄。嚴(yán)重狹窄。斑塊破裂斑塊破裂血小板粘附血小板粘附血小板激活血小板激活血栓部分堵塞動(dòng)脈血栓部分堵塞動(dòng)脈引起不穩(wěn)定心絞痛引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動(dòng)脈引起血栓完全堵塞動(dòng)脈引起STEMIACS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制AdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜破裂的斑塊破裂的斑塊二二 誘因誘因l6Am6Am12Am

4、12Am 交感活性增加時(shí)交感活性增加時(shí)l飽餐飽餐l重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)l休克、脫水、出血等休克、脫水、出血等AMIAMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者可發(fā)生在無心絞痛病史的患者n冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈病變 AS+AS+閉塞性血栓（閉塞性血栓（96%96%）病病 理理 病理演變病理演變心肌病變：心肌病變：2030min心肌開始壞死心肌開始壞死12h心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死12w開始吸收、纖維化開始吸收、纖維化 68w瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心?；蛴闲孕墓＃┭鲃?dòng)力學(xué)變化血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致左心室舒張和收縮功能障礙所致

5、EFEF值值 、SV SV、CO CO、Bp Bp、心律失常、心律失常 心室重塑（心室重塑（remodelingremodeling）心壁變薄、體積增大、形狀改變心壁變薄、體積增大、形狀改變 、對心室的收縮效應(yīng)及、對心室的收縮效應(yīng)及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響。電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭泵衰竭 （KillipKillip分級分級 ）級級 無明顯心衰無明顯心衰 級級 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音50肺野肺野 級級 有急性肺水腫有急性肺水腫 級級 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理診斷思路缺血癥狀缺血癥狀特征性心電圖特征性心電圖心肌損傷特異性心肌損傷特異性標(biāo)志物標(biāo)志物AMI1.疼痛疼痛

6、:胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨樣、擠壓痛、胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨樣、擠壓痛、悶痛、鈍痛，程度重、時(shí)間長、休息或含化硝悶痛、鈍痛，程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效酸甘油無效a、可有放散痛、可有放散痛b、可伴有胃腸道癥狀、可伴有胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 典型缺血典型缺血癥狀癥狀放射痛放射痛：部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.胃腸道癥狀胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 2.心律失常心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 3.低血壓和休克低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休

7、克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要主要 為心肌廣泛壞死為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 4.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)。嚴(yán)重者可發(fā)重者可發(fā) 生肺水腫生肺水腫其他癥狀其他癥狀急性心肌梗死的心電圖分類急性心肌梗死的心電圖分類n透壁性心梗和非透壁性心梗（透壁性心梗和非透壁性心梗（2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代前）年代前）nQ Q波心梗和非波心梗和非Q Q波心梗（波心梗（8080年代）年代）nSTST段抬高型心梗和非段抬高型心梗和非STST段抬高型心梗段抬高型心梗（到近年隨著再灌注治療的臨床應(yīng)用已（到近年隨著再灌注

8、治療的臨床應(yīng)用已演變?yōu)椋┭葑優(yōu)椋﹏ST段抬高心肌梗死血栓為富含紅細(xì)胞及段抬高心肌梗死血栓為富含紅細(xì)胞及纖維蛋白原的紅色血栓纖維蛋白原的紅色血栓n非非ST段抬高心肌梗死血栓為富含血小板段抬高心肌梗死血栓為富含血小板的白色血栓的白色血栓ST段抬高心肌梗死特征心電圖心梗心電圖分期心梗心電圖分期 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 1.1.超急期超急期 損傷性損傷性STST段段2.2.進(jìn)展期進(jìn)展期 壞死性壞死性Q Q波波 3.3.確立期確立期 亞急性期亞急性期 T T波演變波演變 壞死性壞死性Q Q波波 慢性期慢性期 壞死性壞死性Q Q波波 STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 急性急性STST

9、段抬高型心肌梗死的心電圖基本段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：改變包括：T T波、波、STST段及段及Q Q波波ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死急性心肌梗死心電圖急性心肌梗死心電圖T T波改變波改變1 1、超急性期的、超急性期的T T波改變波改變 出現(xiàn)的時(shí)間出現(xiàn)的時(shí)間：心肌嚴(yán)：心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的作的同時(shí)，或其后幾分同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)鐘到幾小時(shí)心電圖特征心電圖特征n典型者：典型者：nT T波增高波增高變尖變尖n呈帳頂狀或呈帳頂狀或尖峰狀尖峰狀n電壓振幅可達(dá)電壓振幅可達(dá)2mV2mVn不典型者：不典型者：nT T波僅有微細(xì)的外型變化波僅有微細(xì)的外型變化

10、n振幅相對增高而無高尖振幅相對增高而無高尖T T波出現(xiàn)波出現(xiàn) 急性心肌梗死心電圖急性前間壁急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期前壁心肌梗死（超急性期）急性心肌梗死心電圖STST段的改變段的改變 STST段抬高出現(xiàn)的時(shí)間：段抬高出現(xiàn)的時(shí)間：STST段抬高出現(xiàn)在段抬高出現(xiàn)在超急性期超急性期T T波改變出現(xiàn)后波改變出現(xiàn)后，壞死性壞死性Q Q波出波出 前前，損傷型，損傷型STST段的抬高在心肌缺血損傷后馬上則能出現(xiàn)，段的抬高在心肌缺血損傷后馬上則能出現(xiàn)，心心電電圖圖顯顯著著的的STST段段抬抬高高是是急急性性心心梗梗最最具具有有臨臨床床意意義義的的心電圖，雖然據(jù)此不能確定心梗的診斷，但高度提示發(fā)生了心梗

11、。心電圖，雖然據(jù)此不能確定心梗的診斷，但高度提示發(fā)生了心梗。ST段改變段改變 STST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（要依據(jù)。（1 1）標(biāo)準(zhǔn)：）標(biāo)準(zhǔn)：2 2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)STST段抬高：段抬高：V2V3V2V3導(dǎo)聯(lián)，男性導(dǎo)聯(lián)，男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv 0.1mv（2 2）STST段抬高的形態(tài)：段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，隨著缺血損傷程度的加重，STST段抬高可呈段抬高可呈凹面向上凹面向上型、型、斜直型斜直型、凸面向上型

12、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段抬高。段抬高。A A、凹面向上型凹面向上型B.B.斜直型斜直型C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.E.巨巨R R波型波型返回返回STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STST、aVLaVL下移下移急性前間壁、前壁心肌梗死急性前間壁、前壁心肌梗死急急性性前前間間壁壁心心肌肌梗梗死死心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)nST段抬高 急急性性廣廣泛泛前前壁壁心心肌肌梗梗死死心電圖表現(xiàn)Q波波急性心肌梗死后急性心肌梗死后6 614h14h，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性，多

13、數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q Q波。波。新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q Q波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。傳統(tǒng)波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性觀念認(rèn)為病理性Q Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)難以恢復(fù)。目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性難以恢復(fù)。目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性Q Q波的原因有兩種：波的原因有兩種：組織組織學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性Q Q波；波；心肌頓抑一心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性Q Q波。波。心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)n病理性病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)n時(shí)限時(shí)限40ms

14、n振幅振幅同導(dǎo)聯(lián)的同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波波n病理性病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)波新標(biāo)準(zhǔn)n時(shí)限時(shí)限30msn振幅振幅1mm病理性病理性Q波波非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脈綜合征廣義包括：急性冠脈綜合征廣義包括：STST段抬高段抬高型心梗、型心梗、非非STST段抬高型心梗，段抬高型心梗，不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型心絞痛。非心絞痛。非STST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱定型心絞痛共稱“非非STST段抬高的急性冠脈綜段抬高的急性冠脈綜合征合征”，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相似，但缺血的程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有明顯不同似，但缺血的程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有明顯不同 。非

15、ST段抬高型心肌梗死臨床診斷 非非ST段抬高型急性心肌梗死的心電段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù)：圖診斷依據(jù)：新發(fā)生的新發(fā)生的STT改變持改變持續(xù)續(xù)24小時(shí)以上。小時(shí)以上。非非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據(jù)：斷主要依據(jù)：臨床癥狀、心電圖改變臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標(biāo)記物。及心肌生化標(biāo)記物。STST段壓低或段壓低或T T波改變標(biāo)準(zhǔn)：波改變標(biāo)準(zhǔn)：兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)STST段水平或下斜型段水平或下斜型STST段壓低段壓低0.05mV 0.05mV 和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T T波倒置波倒置0.1mV.0.1mV.不穩(wěn)定心絞痛

16、與非不穩(wěn)定心絞痛與非STST段抬高型段抬高型 心肌梗死的鑒別診斷心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高NSTEMINSTEMI或者不升或者不升高高UAUA急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率率12%12%左右，一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所左右，一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單純右室梗死較少見。純右室梗死較少見。急性右心室肌梗死的特點(diǎn)

17、急性右心室肌梗死的特點(diǎn)1 1、右胸導(dǎo)聯(lián)、右胸導(dǎo)聯(lián)STST段抬高的意義：段抬高的意義：右胸導(dǎo)右胸導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以和特異性，其中又以V4RV4R導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高。目導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高。目前認(rèn)為前認(rèn)為V4RV4R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高超過段抬高超過0.05mv0.05mv，診斷右，診斷右冠狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性冠狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性82100%82100%，特異性，特異性6877%6877%。但。但STST段抬高持續(xù)時(shí)間短暫，約一半患段抬高持續(xù)時(shí)間短暫，約一半患者胸痛者胸痛1212小時(shí)后即消失。小時(shí)后即消失。急性右心

18、室肌梗死的心電圖診斷急性右心室肌梗死的心電圖診斷、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性波的意義、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性波的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性波是急性下壁心肌右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會均出現(xiàn)型，征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會均出現(xiàn)型，若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)波群均呈型，若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)波群均呈型，且伴有段抬高，則符合右心室心肌梗死的且伴有段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。心電圖特征。急性右心室肌梗死的心電圖診斷 綜上所述綜上所述 ，心電圖心電圖是診斷右心室心是診斷右心室心肌梗死的一種無創(chuàng)、迅

19、速、可靠的方法。為減肌梗死的一種無創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減少漏診的發(fā)生，對疑診急性心肌梗死的病人，少漏診的發(fā)生，對疑診急性心肌梗死的病人，首次心電圖檢查做首次心電圖檢查做1818導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高右心室心肌梗死的診斷率。右心室心肌梗死的診斷率。急性右心室肌梗死的心電圖診斷急性右心室肌梗死的心電圖診斷定位診斷定位診斷定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q Q波波 下壁下壁 aVF aVF 側(cè)壁側(cè)壁 aVL V aVL V6 6 前壁前壁 V V2 24 4

20、前間壁前間壁V V1-31-3 廣泛前壁廣泛前壁V V1 15 5 正后壁正后壁V V7-97-9 右室右室 V V4R4R-V-V5R5R下壁心梗下壁心梗前間壁心梗前間壁心梗前壁心梗前壁心梗廣泛前壁、高側(cè)壁心梗廣泛前壁、高側(cè)壁心梗后壁心梗后壁心梗下壁、右室心梗下壁、右室心梗血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌壞死標(biāo)記物CK-MB 4小時(shí)內(nèi)升高，小時(shí)內(nèi)升高，16-24小時(shí)達(dá)峰，小時(shí)達(dá)峰，3-4天恢復(fù)正常天恢復(fù)正常 TnI/TnT 3-4小時(shí)升高，小時(shí)升高，11-24小時(shí)及小時(shí)及24-48小時(shí)達(dá)峰，小時(shí)達(dá)峰，7-10天，天，10-14天恢復(fù)正常天恢復(fù)正常血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK AST/

21、GOT LDH 6-10小時(shí)升高小時(shí)升高12、24、48小時(shí)達(dá)峰，小時(shí)達(dá)峰，3-4,3-6天，天，1-2周恢復(fù)正常周恢復(fù)正常實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤 /乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/血池掃描血池掃描 其他檢查其他檢查 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖放射性核素放射性核素從3:2模式轉(zhuǎn)變?yōu)?+1模式急性心肌梗死診斷1.1.缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史2.2.心肌缺血及壞死的心電圖動(dòng)態(tài)演心肌缺血及壞死的心電圖動(dòng)態(tài)演變變3.3.心肌壞死的血清心肌生

22、化標(biāo)志物心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變濃度的動(dòng)態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立三條中兩條符合急性心梗診斷成立3:23:2模式模式急性心肌梗死診斷急性心肌梗死診斷新模式1+11+1模式模式n第一個(gè)第一個(gè)1 1：有典型的心肌壞死標(biāo)記物（有典型的心肌壞死標(biāo)記物（TnITnI，TnTTnT或或CK-MBCK-MB）的升）的升降回落降回落n第二個(gè)第二個(gè)1 1：下述下述4 4條中條中1 1條存在時(shí)條存在時(shí) 心肌缺血的癥狀心肌缺血的癥狀 冠脈介入治療術(shù)后冠脈介入治療術(shù)后 STST段抬高或壓低段抬高或壓低 出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q Q波波n1+1診斷模式診斷模式1979年WHO標(biāo)準(zhǔn) 2000年E

23、SC/ACC標(biāo)準(zhǔn) 癥狀癥狀標(biāo)志物標(biāo)志物+1/3 ECG+1/3 ECG 介入介入 2/32/32/32/3：缺血癥狀缺血癥狀 ECGECG演變演變 心肌酶學(xué)心肌酶學(xué) 1+1:1+1:1+1:1+1:癥狀癥狀標(biāo)志物標(biāo)志物+1/5 ECG+1/5 ECG 新新 Q Q 影像影像影像影像2012年新標(biāo)準(zhǔn) AMIAMI診斷標(biāo)準(zhǔn)對照診斷標(biāo)準(zhǔn)對照新模式的優(yōu)勢新模式的優(yōu)勢:心梗的臨床診斷敏感心梗的臨床診斷敏感增高，微梗死的診斷成為現(xiàn)實(shí)增高，微梗死的診斷成為現(xiàn)實(shí) 根據(jù)心肌梗死范圍的大小分型：根據(jù)心肌梗死范圍的大小分型：顯微鏡下梗死心肌顯微鏡下梗死心肌1g1g（微梗，局灶性壞死）（微梗，局灶性壞死）梗死心肌梗死

24、心肌10%(10%(小面積心梗小面積心梗)梗死心肌梗死心肌30%(30%30%（大面積心梗）（大面積心梗）急性心肌梗死診斷新模式n心梗診斷新模式的出現(xiàn)提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的心梗診斷新模式的出現(xiàn)提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的地位，但不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降。應(yīng)地位，但不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降。應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識到，當(dāng)充分認(rèn)識到，心肌壞死生化標(biāo)記物診斷作用存在局限性，心肌壞死生化標(biāo)記物診斷作用存在局限性，主要是心肌酶學(xué)僅在急性心梗發(fā)生后一段時(shí)間升高（主要是心肌酶學(xué)僅在急性心梗發(fā)生后一段時(shí)間升高（2-32-3小小時(shí)至?xí)r至7-147-14天）。但天）。但心電圖與其相反心電

25、圖與其相反。n除此，除此，心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢 1.1.心電圖改變出現(xiàn)較早，達(dá)到心梗的早期診斷及干預(yù)心電圖改變出現(xiàn)較早，達(dá)到心梗的早期診斷及干預(yù) 2.2.不僅定性，而且定位不僅定性，而且定位 3.3.不僅診斷，還能分期不僅診斷，還能分期 4.4.尚有判斷預(yù)后價(jià)值尚有判斷預(yù)后價(jià)值 急性心肌梗死診斷新模式急性心肌梗死診斷新模式心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升

26、高升高鑒別診斷鑒別診斷：-心絞痛心絞痛 -急性心包炎急性心包炎 -急性肺栓塞急性肺栓塞 -主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 -急腹癥急腹癥（1）疼痛持續(xù)多為）疼痛持續(xù)多為3至至5分鐘，小于分鐘，小于30分鐘，程度較輕，休息或舌下含化分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。硝酸甘油可緩解。（2）心電圖）心電圖ST-T呈一過性缺血表現(xiàn)呈一過性缺血表現(xiàn)（3）血清心肌酶活性基本正常。）血清心肌酶活性基本正常。（1）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動(dòng)體位時(shí)加重嗽、深呼吸和變動(dòng)體位時(shí)加重（2）心臟叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及心包）心臟叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及心包摩擦音

27、摩擦音（3）心電圖除）心電圖除avR外，廣泛導(dǎo)聯(lián)外，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓段呈弓背向下的背向下的ST段抬高、段抬高、T波倒置、波倒置、QRS波低波低電壓、無病理性電壓、無病理性Q波波（4）心臟）心臟B超可發(fā)現(xiàn)心包積液超可發(fā)現(xiàn)心包積液（1）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳痛，開始時(shí)較為劇烈，范圍較廣，常痛，開始時(shí)較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及上腹部放射。向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。）四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。（3）X線、超聲波及線、超聲波及MRI檢查可見主檢查可見主動(dòng)脈夾層征象。動(dòng)脈夾層征象。癥狀不典型心肌梗死癥狀不典型心肌梗死n一、無痛性心梗：

28、一、無痛性心梗：n二、以腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的心梗：二、以腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的心梗：n三、以三、以休克休克和急性左心衰為主要表現(xiàn)者：和急性左心衰為主要表現(xiàn)者：n中老年人以胃腸癥狀為主要表現(xiàn)的下壁中老年人以胃腸癥狀為主要表現(xiàn)的下壁心梗心梗 n五、以心律失常為主要表現(xiàn)的心梗五、以心律失常為主要表現(xiàn)的心梗 n以以牙痛牙痛、咽痛咽痛為主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn) n例例1，男，男，76歲，因陣發(fā)性歲，因陣發(fā)性胸痛胸痛半年，左側(cè)半年，左側(cè)牙痛牙痛5天天入院?；颊甙肽昵伴_始出現(xiàn)陣發(fā)性入院?；颊甙肽昵伴_始出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨胸骨后后疼痛疼痛，多于，多于勞累時(shí)發(fā)作，每次持續(xù)勞累時(shí)發(fā)作，每次持續(xù)45min，休息后緩解，未治，

29、休息后緩解，未治療。療。5天前突然出現(xiàn)左側(cè)牙痛，呈持續(xù)性，伴天前突然出現(xiàn)左側(cè)牙痛，呈持續(xù)性，伴出汗出汗，無無發(fā)熱發(fā)熱。曾在牙科就診，無異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用。曾在牙科就診，無異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用青霉素青霉素800萬萬U/日，日，4天，牙痛無緩解，而住內(nèi)科。既往天，牙痛無緩解，而住內(nèi)科。既往高高血壓血壓病病20年，年，腦梗塞腦梗塞半年。查體半年。查體:T37，P84次次/min，R19次次/min，BP20/11kPa，老年男性，痛，老年男性，痛苦貌，口唇無紫紺，頸苦貌，口唇無紫紺，頸靜脈靜脈無充盈，雙肺（無充盈，雙肺（-），心），心界向左下擴(kuò)大，界向左下擴(kuò)大，HR80次次/min，律齊，律齊，心音心音低鈍，

30、低鈍，AP，心尖部可聞及，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音，級收縮期雜音，不傳不傳導(dǎo)，腹導(dǎo)，腹無異常，雙下肢無無異常，雙下肢無水腫水腫。n輔助檢查輔助檢查:心肌心肌酶酶CK144U/L，GOT89.9U/L，LDH288U/L，肌鈣蛋，肌鈣蛋白白3.6umol/Ln診斷為急性下壁診斷為急性下壁心肌梗死心肌梗死，遂給予鎮(zhèn)靜，遂給予鎮(zhèn)靜，吸氧，擴(kuò)冠，抗凝，營養(yǎng)心肌治療，吸氧，擴(kuò)冠，抗凝，營養(yǎng)心肌治療，1天天后牙痛緩解，后牙痛緩解，4周出院。周出院。n例例2，女，女，78歲，因陣發(fā)性胸部不適歲，因陣發(fā)性胸部不適3年，年，右下頜右下頜骨痛骨痛1天入院。患者于天入院?；颊哂?年開始胸年開始胸部悶脹不適，壓

31、迫感，為陣發(fā)性，可自部悶脹不適，壓迫感，為陣發(fā)性，可自行緩解。行緩解。1天前，無明顯誘因突然出現(xiàn)右天前，無明顯誘因突然出現(xiàn)右下頜骨疼痛，呈持續(xù)性，程度劇烈，并下頜骨疼痛，呈持續(xù)性，程度劇烈，并大汗。在大汗。在口腔口腔科檢查局部未見異常。科檢查局部未見異常。n行行心電圖檢查心電圖檢查V 13 呈呈QS型，型，V4呈呈Rs,查肌鈣蛋白機(jī)及心肌酶高，診為急性前查肌鈣蛋白機(jī)及心肌酶高，診為急性前間壁心肌間壁心肌梗死梗死轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。n 例例3 男性，男性，62歲。因發(fā)作性暈厥歲。因發(fā)作性暈厥1 h入院。入院前入院。入院前1 h，在，在活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)暈厥倒地，無四肢抽搐及二便失禁。持續(xù)活動(dòng)

32、時(shí)突然出現(xiàn)暈厥倒地，無四肢抽搐及二便失禁。持續(xù)約約2 min自行清醒，醒后胸悶無胸痛，無惡心、嘔吐，急自行清醒，醒后胸悶無胸痛，無惡心、嘔吐，急診入院。既往無高血壓病史，查體：診入院。既往無高血壓病史，查體：BP 130/98 mm Hg。神志清楚，雙肺呼吸音清晰，心界不大，神志清楚，雙肺呼吸音清晰，心界不大，HR 90次次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下未律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下未觸，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。急檢血糖觸，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。急檢血糖7.2 mmol/L，CK 927 U/L，CK-MB 97 IU/L，

33、cT-NT 0.37 ng/ml，肝功、腎功正常。心電圖：竇性心律，肝功、腎功正常。心電圖：竇性心律，、avF、導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián)ST 抬高抬高0.10.3 mV。頭顱。頭顱CT未見異常。復(fù)查未見異常。復(fù)查CK 2347 IU/L，CK-MB 180 IU/L，cTNT 1.43 ng/ml。診斷急性下璧心肌梗死，給予尿激酶。診斷急性下璧心肌梗死，給予尿激酶150萬靜脈萬靜脈溶栓，阿司匹林腸溶片溶栓，阿司匹林腸溶片300 mg/d，波立維，波立維75 mg/d 硝酸硝酸甘油泵入，低分子肝素鈣甘油泵入，低分子肝素鈣50 000 IU皮下注射，皮下注射，1次次/12 h，辛伐他汀，辛伐他汀20 mg/晚，倍他樂克晚，倍他樂克12.5 mg，2次次/d，纈沙，纈沙坦坦80 mg/d等藥物治療等藥物治療2周后病情平穩(wěn)出院。周后病情平穩(wěn)出院。n 急性心肌梗死發(fā)生暈厥的原因與心肌廣急性心肌梗死發(fā)生暈厥的原因與