《搶救記錄、死亡記錄和死亡病例討論記錄課件.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《搶救記錄、死亡記錄和死亡病例討論記錄課件.ppt（55頁珍藏版）》請在匯文網(wǎng)上搜索。

1、搶救記錄、死亡記錄和死亡病例搶救記錄、死亡記錄和死亡病例討論記錄討論記錄質(zhì)控科副主任醫(yī)師羅水保質(zhì)控科副主任醫(yī)師羅水保質(zhì)控科副主任醫(yī)師羅水保質(zhì)控科副主任醫(yī)師羅水保20152015年年年年5 5月月月月1414日日日日1 概述（略）概述（略）uu搶救記錄書寫要求及格式搶救記錄書寫要求及格式uu24h24h內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式uu死亡記錄書寫要求及格式死亡記錄書寫要求及格式uu死亡病例討論記錄書寫要求及格式死亡病例討論記錄書寫要求及格式2一、一、搶搶救救記錄書記錄書寫寫要求及格式要求及格式3(一一)搶救記錄書寫要求搶救記錄書寫要求u1 1、搶救記錄是指患者病情危重

2、，采取搶、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。救措施時所作的記錄。4u2 2、搶救記錄的內(nèi)容包括、搶救記錄的內(nèi)容包括n患者何時出現(xiàn)病情變化（精確到分鐘）；患者何時出現(xiàn)病情變化（精確到分鐘）；n當(dāng)時的情況怎么樣（體查所見、心電監(jiān)護所當(dāng)時的情況怎么樣（體查所見、心電監(jiān)護所見、癥狀、體征）見、癥狀、體征）;n考慮診斷是什么？考慮診斷是什么？n何時采取何種救治措施？何時采取何種救治措施？(如果是藥物治療，如果是藥物治療，要具體到藥物名稱、劑量，使用方法要具體到藥物名稱、劑量，使用方法)；n上級醫(yī)師指導(dǎo)搶救的意見；上級醫(yī)師指導(dǎo)搶救的意見；n參加搶救的醫(yī)護人員姓名參加搶救的醫(yī)護人員姓名,專

3、業(yè)技術(shù)職稱等。專業(yè)技術(shù)職稱等。5u3 3、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。應(yīng)按時間順序詳細(xì)記錄患者的病情變化以應(yīng)按時間順序詳細(xì)記錄患者的病情變化以及所采取的具體搶救措施及所采取的具體搶救措施,如藥物治療如藥物治療,氣氣管插管、呼吸機的使用、心肺復(fù)蘇、除顫管插管、呼吸機的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器使用等。器使用等。u盡量記錄在現(xiàn)場患者家屬的姓名和與患者盡量記錄在現(xiàn)場患者家屬的姓名和與患者的關(guān)系，以及他們對搶救的意愿和要求。的關(guān)系，以及他們對搶救的意愿和要求。6u4 4、如果病人在死亡前意識清楚狀態(tài)下曾、如果病人在死亡前意識清楚狀態(tài)下曾表示拒絕搶救治療，則應(yīng)完善拒

4、絕搶救治表示拒絕搶救治療，則應(yīng)完善拒絕搶救治療的知情同意書（要有患者本人簽字）。療的知情同意書（要有患者本人簽字）。u5 5、因搶救患者，未能及時書寫入院記錄、因搶救患者，未能及時書寫入院記錄等病歷文件的，相關(guān)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束等病歷文件的，相關(guān)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后后6 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。7u6 6、搶救病歷要有護理記錄。、搶救病歷要有護理記錄。u搶救時間搶救時間(開始搶救的時間和搶救結(jié)束的開始搶救的時間和搶救結(jié)束的時間時間)要與搶救記錄的相關(guān)內(nèi)容一致。要與搶救記錄的相關(guān)內(nèi)容一致。u如果搶救失敗患者死亡，搶救記錄中患者如果搶救失敗患者死亡，搶救記錄中患者

5、死亡時間（精確到分鐘）要與護理記錄、死亡時間（精確到分鐘）要與護理記錄、醫(yī)囑、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病醫(yī)囑、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病案首頁上的患者死亡時間一致。案首頁上的患者死亡時間一致。8u7 7、搶救持續(xù)時間，如果患者是意料中的死亡，、搶救持續(xù)時間，如果患者是意料中的死亡，常規(guī)搶救時間要持續(xù)常規(guī)搶救時間要持續(xù)3030分鐘以上，如果患者是分鐘以上，如果患者是意外死亡意外死亡(如電擊、溺水等如電擊、溺水等)，搶救時間可能持，搶救時間可能持續(xù)幾小時。只要患者還有心跳，搶救工作就要續(xù)幾小時。只要患者還有心跳，搶救工作就要一直進行下去。一直進行下去。u8 8、如果搶救失敗患者死亡，在搶救

6、記錄中盡可、如果搶救失敗患者死亡，在搶救記錄中盡可能分析或在上級醫(yī)師指導(dǎo)下分析患者病情惡化能分析或在上級醫(yī)師指導(dǎo)下分析患者病情惡化的原因和直接死亡原因。的原因和直接死亡原因。9u9 9、發(fā)生過搶救，要有搶救醫(yī)囑。、發(fā)生過搶救，要有搶救醫(yī)囑。n小搶救由管床醫(yī)師、主治醫(yī)師、值班護小搶救由管床醫(yī)師、主治醫(yī)師、值班護士參與的搶救；士參與的搶救；n中搶救由科主任或具高級職稱的醫(yī)師參中搶救由科主任或具高級職稱的醫(yī)師參與的搶救；與的搶救；n大搶救由院領(lǐng)導(dǎo)指揮，有相關(guān)科室協(xié)助大搶救由院領(lǐng)導(dǎo)指揮，有相關(guān)科室協(xié)助參與的搶救。參與的搶救。10u1010、搶救失敗患者死亡，應(yīng)動員其近親屬做尸、搶救失敗患者死亡，應(yīng)動員

7、其近親屬做尸體解剖，尤其對醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因體解剖，尤其對醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h者?；?qū)λ酪蛴挟愖h者。u醫(yī)師應(yīng)向患者親屬告知尸解的意義和對尸體保醫(yī)師應(yīng)向患者親屬告知尸解的意義和對尸體保存的要求，并簽署尸解同意書。存的要求，并簽署尸解同意書。u若親屬拒絕尸解并拒簽尸解同意書，告知醫(yī)師若親屬拒絕尸解并拒簽尸解同意書，告知醫(yī)師應(yīng)如實將告知情況以及其近親屬的意見記錄在應(yīng)如實將告知情況以及其近親屬的意見記錄在病程記錄中。病程記錄中。11附：有關(guān)搶救及成功計算的判定附：有關(guān)搶救及成功計算的判定u危、急、重癥患者連續(xù)搶救，使其病情得到危、急、重癥患者連續(xù)搶救，使其病情得到緩解（穩(wěn)定

8、緩解（穩(wěn)定2424小時）按一次搶救成功計算；小時）按一次搶救成功計算；u經(jīng)搶救病情平穩(wěn)經(jīng)搶救病情平穩(wěn)2424小時以上，再次出現(xiàn)危重小時以上，再次出現(xiàn)危重情況需要進行搶救，按第二次搶救計算；情況需要進行搶救，按第二次搶救計算；u數(shù)次搶救，最后一次搶救無效患者死亡，則數(shù)次搶救，最后一次搶救無效患者死亡，則前幾次搶救按成功計算，最后一次搶救為失敗；前幾次搶救按成功計算，最后一次搶救為失?。?2附：有關(guān)搶救及成功計算的判定附：有關(guān)搶救及成功計算的判定u慢性消耗性疾病的患者臨終前救護，不按搶慢性消耗性疾病的患者臨終前救護，不按搶救計算；救計算；u搶救無效自動出院，雖未死亡，不算搶救成搶救無效自動出院，雖

9、未死亡，不算搶救成功；功；u每一次搶救都應(yīng)該有搶救記錄，護理記錄每一次搶救都應(yīng)該有搶救記錄，護理記錄(包包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過括搶救起始時間和搶救經(jīng)過)及搶救醫(yī)囑，無記及搶救醫(yī)囑，無記錄者不按搶救計算。錄者不按搶救計算。13(二二)搶救記錄格式搶救記錄格式 年年-月月-日，時日，時:分分 搶救記錄搶救記錄 搶救過程記錄。搶救過程記錄。醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師/14（三）（三）搶搶救救記錄記錄示例示例 2014-05-262014-05-26,19:0019:00 搶救記錄搶救記錄 17:0517:05左右左右,患者大便以后患者大便以后,突突感喘憋加重。感喘憋加重?？人?、咳吐粉紅

10、色泡沫樣痰。查患者已昏迷咳嗽、咳吐粉紅色泡沫樣痰。查患者已昏迷，呼吸表淺呼吸表淺,口唇粘膜紫紺口唇粘膜紫紺，雙肺滿布哮鳴音和中雙肺滿布哮鳴音和中小水泡音。心率約小水泡音。心率約100100次次/分分,不規(guī)則不規(guī)則,心音低鈍心音低鈍,脈搏微弱?？紤]為急性左心功能衰竭。脈搏微弱?？紤]為急性左心功能衰竭。17:1017:10，立即加大吸氧流量立即加大吸氧流量，并給予呋塞米并給予呋塞米20mg20mg，喘定喘定0.25g0.25g，地塞米松地塞米松5mg5mg靜脈推注。病情無好轉(zhuǎn)。靜脈推注。病情無好轉(zhuǎn)。15 17:2017:20,患者呼吸停止患者呼吸停止,立即給予尼可剎米立即給予尼可剎米0.375g0

11、.375g靜推，無效。家屬拒絕氣管插管并簽署知情同靜推，無效。家屬拒絕氣管插管并簽署知情同意書。意書。17:2217:22給面罩加手壓氣囊輔助呼吸，并給給面罩加手壓氣囊輔助呼吸，并給尼可剎米尼可剎米1.875g1.875g加入加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml持續(xù)靜脈持續(xù)靜脈點滴。點滴。17:2617:26心電監(jiān)護呈室顫。立即給予胸外心心電監(jiān)護呈室顫。立即給予胸外心臟按壓，準(zhǔn)備好除顫器后給予臟按壓，準(zhǔn)備好除顫器后給予300J300J電除顫，無電除顫，無效。給腎上腺素效。給腎上腺素1.0mg1.0mg靜推，利多卡因靜推，利多卡因75mg75mg靜推靜推后再次后再次300J300J電

12、除顫，仍無效。電除顫，仍無效。17:3517:35出現(xiàn)心電靜出現(xiàn)心電靜止。繼續(xù)胸外心臟按壓，輔助通氣，重復(fù)靜推止。繼續(xù)胸外心臟按壓，輔助通氣，重復(fù)靜推16 腎上腺素等藥，心電監(jiān)護持續(xù)呈直線腎上腺素等藥，心電監(jiān)護持續(xù)呈直線,搶救搶救4040分分鐘無效鐘無效,于于17:4517:45臨床死亡。死亡原因：急性左臨床死亡。死亡原因：急性左心功能衰竭。科主任王心功能衰竭?？浦魅瓮醺敝魅吾t(yī)師一直在副主任醫(yī)師一直在現(xiàn)場指導(dǎo)搶救。高現(xiàn)場指導(dǎo)搶救。高主治醫(yī)師，李主治醫(yī)師，李住院住院醫(yī)師，劉醫(yī)師，劉主管護師，張主管護師，張護士參加了搶護士參加了搶救?；颊邇鹤硬芫?。患者兒子曹搶救時在現(xiàn)場，對患者死搶救時在現(xiàn)場，對患

13、者死因和救治措施無異議，不同意尸解。因和救治措施無異議，不同意尸解。副主任醫(yī)師王副主任醫(yī)師王/高高17二、二、2424小小時時內(nèi)內(nèi)入院死亡入院死亡記錄書記錄書寫寫要求及格式要求及格式18(一一)24)24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫要求小時內(nèi)入院死亡記錄書寫要求u1 1、患者入院不足、患者入院不足2424小時死亡的，可以書寫小時死亡的，可以書寫2424小小時內(nèi)入院死亡記錄。時內(nèi)入院死亡記錄。u2 2、在患者死亡后、在患者死亡后2424小時內(nèi)完成，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書小時內(nèi)完成，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。寫，上級醫(yī)師審簽。u3 3、內(nèi)容包括患者姓名、內(nèi)容包括患者姓名,性別、年齡、職業(yè)、入性別、年齡、職業(yè)、

14、入院時間、死亡時間、主訴、入院時情況、入院院時間、死亡時間、主訴、入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。亡診斷、醫(yī)師簽名等。19u4 4、如已書寫完成入院記錄，可按一般患者的病、如已書寫完成入院記錄，可按一般患者的病歷書寫格式和要求書寫相關(guān)的病歷內(nèi)容。歷書寫格式和要求書寫相關(guān)的病歷內(nèi)容。u5 5、如患者入院不到、如患者入院不到8 8小時死亡，可不寫首次病小時死亡，可不寫首次病程記錄，搶救記錄寫在診療經(jīng)過中，如入院超程記錄，搶救記錄寫在診療經(jīng)過中，如入院超過過8 8小時死亡者，需要在患者入院小時死亡者，需要在患者入院8

15、 8小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成首次病程記錄。首次病程記錄。20(二二)2424小小時時內(nèi)內(nèi)入院死亡入院死亡記錄記錄格式格式(格式幻燈片格式幻燈片)21 科室科室 2424小時內(nèi)入院死亡記錄小時內(nèi)入院死亡記錄住院號住院號 姓名：姓名：職業(yè)：職業(yè)：性別：性別：入院時間：入院時間：年齡：年齡：死亡時間：死亡時間：(精確到分鐘精確到分鐘)主訴：主訴：入院情況：入院情況：入院診斷：入院診斷：診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）：診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）：死亡診斷：死亡診斷：死亡原因：死亡原因：醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師/經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師22（三）（三）2424小小時時內(nèi)內(nèi)入院死亡入院死亡記錄記錄示例示例23 科室：心內(nèi)

16、科科室：心內(nèi)科 2424小時內(nèi)入院死亡記錄小時內(nèi)入院死亡記錄住院號：住院號：1406676314066763 姓名：高姓名：高 職業(yè)：農(nóng)民職業(yè)：農(nóng)民 性別：男性別：男 入院時間：入院時間：2014-06-272014-06-27，09:0009:00 年齡：年齡：7474歲歲 死亡時間：死亡時間：2014-06-272014-06-27，16:4016:40 主訴：咳嗽、咳痰主訴：咳嗽、咳痰1010天，氣喘、心悸天，氣喘、心悸2 2天。天?，F(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者1010天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳吐少許粘白痰天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳吐少許粘白痰，自服自服“紅霉素紅霉素”“”“傷風(fēng)止咳糖漿傷風(fēng)止咳糖漿”后不見好轉(zhuǎn)。近后不見好轉(zhuǎn)。近2 2天出現(xiàn)氣喘、心悸、天出現(xiàn)氣喘、心悸、尤以活動后明顯。昨天在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院輸液治療一次（用藥不祥），尤以活動后明顯。昨天在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院輸液治療一次（用藥不祥），未見好轉(zhuǎn)未見好轉(zhuǎn),且出現(xiàn)惡心。且出現(xiàn)惡心。1 1年前曾患年前曾患“急性心肌梗死急性心肌梗死”。體查：。體查：T 36T 36，P 100P 100次次/分，分，R 23R 23次次/分，分，BP 96/7