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1、慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)SACN.SEC.16.02.0334CKD-MBD指南發(fā)展史20032006200820062009KDOQI/美國CSN/加拿大CARI/澳大利亞JSDT/日本KDIGO/全球作為CKD-MBD指南的里程碑，KDOQI和KDIGO至今仍被最廣泛使用;然而，各國制定臨床指導(dǎo)意見時，仍應(yīng)充分考慮到當?shù)靥厥獾那闆r1。MannsBJ,etal.AmJKidneyDis.2010May;55(5):800-12.2解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件中華腎臟病學會2013年CKD-MBD診治指導(dǎo)KDIGOKDOQI增加09年后的研究中國研究及情況慢性腎臟病

2、礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)449篇參考文獻國內(nèi)近40名專家意見3解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件1：CKD-MBD與中國情況2：CKD-MBD的診斷 3：CKD-MBD的治療 內(nèi)容概要4解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件CKD-MBD的定義慢性腎臟病病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）的定義：由慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，臨床上出現(xiàn)以下一項或多項表現(xiàn)：1.鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長或骨強度的異常3.血管或其他軟組織鈣化5解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件CKD-MBD是慢性腎臟病進展不可避免的結(jié)果礦物質(zhì)

3、代謝異常開始于CKD早期2；CKD早期通過PTH、FGF23大量分泌維持血鈣磷穩(wěn)定2,4；然而隨著GFR下降，該代償被打破，CKD3期開始，血磷升高1,3；高磷血癥是發(fā)展至終末期和接受透析治療的患者不可避免的結(jié)果，并且通常伴隨繼發(fā)性甲旁亢和腎性骨病2 1.MartinezI,etal.AmJKidneyDis.1997Apr;29(4):496-502.2.ColadonatoJA.JAmSocNephrol.2005Nov;16Suppl2:S107-14.3.CraverL,etal.NephrolDialTransplant.2007;22(4):1171-1176.4.JohnGB,e

4、tal.AmJKidneyDis.2011Jul;58(1):127-34.6解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件我國目前CKD-MBD管理存在諸多問題醫(yī)師對疾病缺乏足夠的認識CKD-MBD常規(guī)檢測項目開展不完整，監(jiān)測頻率不規(guī)范治療率和治療達標率低劉志紅,等.腎臟病與透析腎移植雜志.2013;22(6):501-503.7解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件有研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院醫(yī)生對礦物質(zhì)和骨代謝異常的認知偏低韓秀霞.青島醫(yī)藥衛(wèi)生.2014;46(3):190-3.鈣知識磷知識甲狀旁腺功能亢進知識腎性骨病知識一項研究通過調(diào)查德州市基層醫(yī)院慢性腎臟病患者鈣磷代謝、甲狀旁腺

5、功能亢進、腎性骨病診療的達標情況，觀察腎內(nèi)科醫(yī)師掌握臨床診療指南腎臟病分冊的情況。研究觀察了50例首次住院的3-5期CKD患者的血鈣、血磷、iPTH、腹部平片的檢查率，以及觀察120人次維持性血液透析患者的血鈣、磷、鈣磷乘積、CO2-CP的治療達標率、鈣磷攝入情況。研究同時采用自行設(shè)計的調(diào)查表，對30名腎內(nèi)科醫(yī)師進行問卷調(diào)查，觀察腎內(nèi)科醫(yī)師對臨床診療指南腎臟病分冊礦物質(zhì)和骨代謝異常及相關(guān)知識的掌握程度。調(diào)查問卷共20項，內(nèi)容包括鈣知識、磷知識、甲狀旁腺功能亢進知識和腎性骨病知識各5項，采用五級分度法（完全不了解1分，完全了解=分），每項知識最低分5分，最高分25分。研究結(jié)果提示，目前基層醫(yī)院的

6、醫(yī)師對CKD-MBD的認識較低。8解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件有研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院對指南推薦指標的檢測率仍較低韓秀霞.青島醫(yī)藥衛(wèi)生.2014;46(3):190-3.0%一項研究通過調(diào)查德州市基層醫(yī)院慢性腎臟病患者鈣磷代謝、甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病診療的達標情況，觀察腎內(nèi)科醫(yī)師掌握臨床診療指南腎臟病分冊的情況。研究觀察了50例首次住院的3-5期CKD患者的血鈣、血磷、iPTH、腹部平片的檢查率，以及觀察120人次維持性血液透析患者的血鈣、磷、鈣磷乘積、CO2-CP的治療達標率、鈣磷攝入情況。研究同時采用自行設(shè)計的調(diào)查表，對30名腎內(nèi)科醫(yī)師進行問卷調(diào)查，觀察腎內(nèi)科醫(yī)師對臨床

7、診療指南腎臟病分冊礦物質(zhì)和骨代謝異常及相關(guān)知識的掌握程度。研究發(fā)現(xiàn)，該院對首次入院的CKD3-5期患者血磷血鈣檢測率100%，iPTH檢測率8%，治療率8%，復(fù)查率為0。做腹部X線檢查血管鈣化的檢測率為0。首次入院CKD3-5期患者各項指標的檢測率9解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件二級醫(yī)院相關(guān)檢查開展情況劣于三級醫(yī)院陳曉農(nóng)等.改善全球腎臟病預(yù)后組織慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常指南上海市調(diào)查問卷分析.上海醫(yī)學2012年9期.來自上海54所綜合性醫(yī)院的數(shù)據(jù)研究中所有醫(yī)院均開展了血鈣、血磷的檢測一項研究調(diào)查上海市54所醫(yī)院腎臟內(nèi)科醫(yī)師對改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIG()和腎臟疾病患者生

8、存質(zhì)量(KDOQI)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)指南的認同程度和目前臨床實踐情況。研究采取CKD-MBD調(diào)查問卷形式，分別給上海市具有獨立腎臟內(nèi)科的54所綜合性醫(yī)院發(fā)放CKD-MBD調(diào)查問卷（科室版54份和醫(yī)師版261份）。結(jié)果顯示，CKD-MBD科室版調(diào)查問卷的回收率為100.0，醫(yī)師版調(diào)查問卷的回收率為84.7。22.2的醫(yī)院根據(jù)KDOQI指南治療透析患者的CKD-MBD，20.4的醫(yī)院根據(jù)KDIGO指南，57.4的醫(yī)院同時結(jié)合兩種指南。55.6的醫(yī)院認為指南執(zhí)行順利，三級醫(yī)院指南執(zhí)行順利的比例顯著高于二級醫(yī)院(P0.05)。幾乎所有醫(yī)院均開展血液生化檢查，42.6的醫(yī)院開展

9、25羥維生素D325(OH)D3的檢測，53.7開展冠狀動脈CT和腹部X線攝片檢查，僅有18.5的醫(yī)院開展骨特異性堿性磷酸酶(bALP)的檢測。10解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件目前中國透析患者的血磷達標率僅38.5%KongX,etal.BMCNephrol.2012Sep21;13:116.一項橫斷面研究調(diào)查中國透析患者MBD治療現(xiàn)狀。研究共納入1711例血透患者與363例腹透患者，分析了血磷、血鈣及PTH等與MBD相關(guān)的參數(shù)，并將其與DOPPS3及DOPPS4的結(jié)果進行對比。研究同時調(diào)查了高磷血癥的相關(guān)因素。研究發(fā)現(xiàn)，血磷水平在KDOQI指南范圍內(nèi)的患者比例為38.5%

10、。針對我國現(xiàn)狀，提供專家指導(dǎo)意見1：CKD-MBD與中國情況2：CKD-MBD的診斷 3：CKD-MBD的治療 12解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件積極對生化指標進行定期監(jiān)測需要注意的問題和原則對于CKD3-5D期患者，建議分別對血清鈣和磷的水平進行評估，指導(dǎo)臨床治療，而不以鈣磷乘積的結(jié)果指導(dǎo)臨床血磷濃度單位轉(zhuǎn)換：mmol/L=mg/dL0.32血鈣濃度單位轉(zhuǎn)換：mmol/L=mg/dL0.25當血清白蛋白低于40g/L時，建議采用校正鈣。K/DOQI和KDIGO均推薦采用下列公式計算校正鈣：校正鈣(mg/dl)=血清總鈣(mg/dl)+0.84血清白蛋白(g/dl)。13解讀

11、慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件我國透析患者首要死因是心血管疾病心血管事件是透析患者死亡的首要原因張冬.全國血液透析病例信息登記系統(tǒng)的建立及血液透析患者貧血治療情況分析D.北京:軍醫(yī)進修學院解放軍總醫(yī)院,2012.基于互聯(lián)網(wǎng)在線登記系統(tǒng)的全國血液透析病例信息登記系統(tǒng)截止至2011年12月31日共注冊血液透析中心3691家，登記在透存活血液透析患者165936例。在2011年新增8323例死亡患者中，5923例患者登記了死亡原因，其中第一位的死亡原因為心血管事件：44.2%。14解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件血磷是透析患者心血管事件的重要影響因素SchneiderA

12、,etal.AmJNephrol.2013;37(2):144-51.一項研究評估了血透患者中傳統(tǒng)心血管風險因素及尿毒癥特異性心血管風險因素的作用。該研究為AURORA研究（納入2776例血透患者，平均隨訪3.2年）的事后分析（posthocanalysis），通過單變量Cox回歸分析確定心血管終點主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生時間、心血管事件及心血管死亡的決定因素。同時使用多變量分析確定獨立相關(guān)因素。單變量分析發(fā)現(xiàn)，與MACE風險顯著正相關(guān)的因子有：年齡、糖尿病、超敏C-反應(yīng)蛋白、磷；與MACE風險顯著負相關(guān)的因子有：白蛋白、司維拉姆治療、Kt/V、總膽固醇、甘油三酯；其它因素對MACE

13、無顯著影響。重要性重要性（利用隨機生存森林模型分析）（利用隨機生存森林模型分析）年齡年齡糖尿病糖尿病超敏超敏C-C-反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白磷磷白蛋白白蛋白透析齡透析齡收縮壓收縮壓現(xiàn)時吸煙者現(xiàn)時吸煙者性別性別B Betaeta抑制劑治療抑制劑治療總膽固醇總膽固醇BMIBMI司維拉姆治療司維拉姆治療ACEI/ARBACEI/ARB治療治療地域地域Kt/VKt/V血紅蛋白血紅蛋白LDLLDL舒張壓舒張壓甘油三酯甘油三酯15解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件血磷水平升高增加心血管鈣化風險AdeneyKL,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.血磷每上升1m

14、g/dL，心血管鈣化風險增加可達61%16解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件一項單中心前瞻性縱向研究評估血磷水平與死亡風險的相關(guān)性。研究納入CRISIS研究中的1203例非透析CKD3-5期患者（腎小球濾過率400：重度鈣化。20解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件腰椎側(cè)位X光平片鈣化積分具有較高參考價值1.BellasiA,etal.KidneyInt.2006Nov;70(9):1623-8.2.KauppilaLI,etal.Atherosclerosis.1997Jul25;132(2):245-50.3.VerbekeF,etal.ClinJAmSocNep

15、hrol.2011Jan;6(1):153-9.X光平片鈣化積分依據(jù)Kauppila創(chuàng)立的鈣化積分方法得到。1Kauppila鈣化積分法：2以椎間隙中點為界，并將動脈分為前壁與后壁，分別評估每節(jié)脊椎附近的腹主動脈鈣化情況。以如下規(guī)則記分：無動脈鈣沉積記0分；少量鈣沉積（不超過血管壁縱向長度的1/3）記1分；鈣沉積為血管壁縱向長度的1/3或以上，但不超過2/3的情況記2分；鈣沉積為血管壁縱向長度的2/3或以上的情況記3分。血管鈣化總評分為各節(jié)脊椎附近的腹主動脈前后壁鈣化評分總和。鈣化總評分與對應(yīng)的鈣化程度如下：34：無或輕度鈣化;5-15：中度鈣化;16：重度鈣化。21解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異

16、常診治指導(dǎo) ppt課件超聲評價瓣膜鈣化的地位得到提升主動脈瓣或者二尖瓣鈣化可以簡單的通過超聲心動圖檢測1.PRaggi,etal.KidneyInt.2007;71(8):802-807.2.Garca-IbarrondoN,etal.RevEspCardiol.2011Sep;64(9):828-31.22解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) ppt課件冠脈鈣化可增加冠脈疾病風險高達20倍RaggiP,etal.JAmCollCardiol.2002;39(4):695-701.患病率(%)*CAD:冠狀動脈疾病 *ASVD:動脈粥樣硬化血管疾病，包括冠脈疾病，腦血管疾病和外周動脈疾病 *CAC（冠狀動脈鈣化積分）：基于Agatston對冠脈鈣化進行積分量化，所得鈣化分數(shù)反映鈣化的嚴重程度一項橫斷面研究調(diào)查ESRD患者出現(xiàn)鈣化與其臨床結(jié)局的相關(guān)性。研究共納入205例維持性透析患者，使用電子束CT掃描患者的鈣化情況，并使用Agatston法進行定量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中位CAC為595，CAC1000的患者發(fā)生CAD和ASVD的風險分別是無CAC患者的20倍和6倍。23解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨