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1、肝癌微肝癌微波消融波消融術(shù)術(shù)原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人類的健康，發(fā)現(xiàn)時多屬中晚期，缺乏有效的治療手段。目前最直接、最徹底的方法眾推手術(shù)切除，但由于腫瘤過大、位置不當(dāng)、肝硬化、肝功能差或合并心功能不全等原因，僅存20%左右可手術(shù)切除。但手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，而放、化療均達(dá)不到徹底殺滅腫瘤的目的。目前影像引導(dǎo)下的微波消融治療在肝癌的臨床治療應(yīng)用以較為成熟，并取得了很好的遠(yuǎn)期效果。，尤其是對于3cm的小肝癌，微博與射頻消融的效果相當(dāng)，取得了和手術(shù)相同的臨床療效。因此大力發(fā)展和規(guī)范肝癌的局部消融治療，對提高肝癌的治療水平以及延長患者生命有重要的臨床價值。方法n n微波消融治

2、療方式主要包括超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療。n n術(shù)中微波消融治療。n n腹腔鏡下微波消融治療。n n經(jīng)皮肝穿微波消融治療是最常采用的一種治療方式，其優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確、實(shí)時監(jiān)測，且無放射性損傷、成本低廉、操作簡便。適應(yīng)癥 n n不愿意手術(shù)的小肝癌患者不愿意手術(shù)的小肝癌患者n n各種原因不能手術(shù)切除者、術(shù)后復(fù)發(fā)者、年老體各種原因不能手術(shù)切除者、術(shù)后復(fù)發(fā)者、年老體弱不宜手術(shù)者、其他部位有轉(zhuǎn)移者；弱不宜手術(shù)者、其他部位有轉(zhuǎn)移者；n n肝癌合并肝硬化（肝癌合并肝硬化（ChildChild分級分級A A級、級、B B級）癌灶小，級）癌灶小，局限者；局限者；n n復(fù)發(fā)性肝癌或手術(shù)未能切除或術(shù)后殘留；轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)

3、性肝癌或手術(shù)未能切除或術(shù)后殘留；轉(zhuǎn)移性肝癌直徑肝癌直徑6cm6cm，數(shù)目，數(shù)目44枚；枚；n n對大肝癌采用雙導(dǎo)多點(diǎn)多部位分段凝固也起到較對大肝癌采用雙導(dǎo)多點(diǎn)多部位分段凝固也起到較好療效。好療效。n n較大腫瘤或中晚期腫瘤減瘤。較大腫瘤或中晚期腫瘤減瘤。微波消融治療肝癌適應(yīng)癥較廣，一般可用于直徑直徑6cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，或多發(fā)結(jié)節(jié)數(shù)目4枚；且腫瘤位置合適，Child分級一般為A級或B級，C級則應(yīng)特別慎重。一般要求血小板計(jì)數(shù)5萬，凝血酶原時間（PT）20秒，凝血酶原活動度（PA）50%。根據(jù)不同病情及治療目的不同，適應(yīng)癥可分為三類：根治性治療、亞根治性治療及姑息性治療。1、根治性治療n n單發(fā)腫瘤，

4、腫瘤最大直徑5cm；n n多發(fā)腫瘤，腫瘤數(shù)目3個，腫瘤最大直徑3cm；n n無全身或局部轉(zhuǎn)移；n n距周邊重要結(jié)構(gòu)（如肝門結(jié)構(gòu)、膽囊、左右肝管、胃腸等）0.5cm；n n肝功能Child分級A級或B級，無腹水或少量腹水。2 2、亞根治性治療、亞根治性治療n n單發(fā)腫瘤，腫瘤最大直徑單發(fā)腫瘤，腫瘤最大直徑 5cm 5cm，但一般，但一般8cm8cm，可先行肝，可先行肝動脈導(dǎo)管栓塞化療，阻斷腫瘤血管，再行微波治療動脈導(dǎo)管栓塞化療，阻斷腫瘤血管，再行微波治療 ；n n多發(fā)腫瘤，腫瘤數(shù)目多發(fā)腫瘤，腫瘤數(shù)目55個，腫瘤最大直徑個，腫瘤最大直徑5cm5cm，如血供，如血供不豐富，可直接微波治療；如血供豐富

5、，可先行肝動脈導(dǎo)不豐富，可直接微波治療；如血供豐富，可先行肝動脈導(dǎo)管栓塞化療，再行微波治療管栓塞化療，再行微波治療 ；n n伴門脈癌栓，癌栓局限于門靜脈三級分支以下，通過微波伴門脈癌栓，癌栓局限于門靜脈三級分支以下，通過微波可直接阻斷該段血流，先消融癌栓，在消融病灶可直接阻斷該段血流，先消融癌栓，在消融病灶n n肝轉(zhuǎn)移癌需結(jié)合全身化療或內(nèi)分泌治療，并應(yīng)注意原發(fā)灶肝轉(zhuǎn)移癌需結(jié)合全身化療或內(nèi)分泌治療，并應(yīng)注意原發(fā)灶的治療；的治療；n n腫瘤靠近肝門部膽管、胃腸管時，為預(yù)防外微波高溫區(qū)造腫瘤靠近肝門部膽管、胃腸管時，為預(yù)防外微波高溫區(qū)造成上述結(jié)構(gòu)的損傷，或腫瘤靠近大血管時，形成成上述結(jié)構(gòu)的損傷，或腫

6、瘤靠近大血管時，形成“冷區(qū)冷區(qū)”，科先行腫瘤局部化學(xué)消融治療，再行微波消融治療。，科先行腫瘤局部化學(xué)消融治療，再行微波消融治療。3、姑息性治療n n治療目的主要是降低腫瘤負(fù)荷，以減緩病情，減少痛苦并延長生命，屬姑息性治療。n n此類患者往往病情重、腫瘤大、腫瘤數(shù)目較多，微波消融治療中首先要考慮安全性，酌情進(jìn)行減瘤治療。n n每次消融體積不宜過大，治療腫瘤數(shù)目不宜過多，注重對腫瘤周邊的消融和腫瘤內(nèi)部滋養(yǎng)血管的凝固。禁忌癥 n n嚴(yán)重的黃疸、腹水，或大量腹水經(jīng)保肝、利尿等治療后肝嚴(yán)重的黃疸、腹水，或大量腹水經(jīng)保肝、利尿等治療后肝前仍有較多腹水；前仍有較多腹水；n n嚴(yán)重出血傾向，血小板嚴(yán)重出血傾向

7、，血小板7 7萬，凝血酶原活動度（萬，凝血酶原活動度（PAPA）40%40%，經(jīng)輸血、給予止血等治療仍無改善，經(jīng)輸血、給予止血等治療仍無改善n n嚴(yán)重肝腎功能損害者（肝功能嚴(yán)重肝腎功能損害者（肝功能ChildCChildC級）；級）；n n彌漫性肝癌；彌漫性肝癌；n n巨塊型肝癌或腫瘤體積過大如超過肝臟體積的巨塊型肝癌或腫瘤體積過大如超過肝臟體積的2/32/3；n n特殊部位如靠近膽囊、大血管、膽管和腸管者應(yīng)慎重，對特殊部位如靠近膽囊、大血管、膽管和腸管者應(yīng)慎重，對這些區(qū)域局部可注射熱蒸餾水、和無水酒精等，遠(yuǎn)離這些這些區(qū)域局部可注射熱蒸餾水、和無水酒精等，遠(yuǎn)離這些區(qū)域用微波消融治療；區(qū)域用微波

8、消融治療；n n有其他部位的急性或活動性的感染病變，待感染控制后方有其他部位的急性或活動性的感染病變，待感染控制后方可治療?？芍委?。特點(diǎn) n n(1)(1)微創(chuàng)。微創(chuàng)。經(jīng)皮穿刺治療可在局麻下完成，患者經(jīng)皮穿刺治療可在局麻下完成，患者反應(yīng)輕微，大多數(shù)患者在治療當(dāng)天可下床活動進(jìn)反應(yīng)輕微，大多數(shù)患者在治療當(dāng)天可下床活動進(jìn)食。食。n n(2)(2)對于直徑對于直徑5cm5cm的腫瘤，治療效果與手術(shù)切除的腫瘤，治療效果與手術(shù)切除相仿，可達(dá)到局部根治的標(biāo)準(zhǔn)。相仿，可達(dá)到局部根治的標(biāo)準(zhǔn)。n n(3)(3)適于反復(fù)多次治療，對于多發(fā)和復(fù)發(fā)性腫瘤更適于反復(fù)多次治療，對于多發(fā)和復(fù)發(fā)性腫瘤更能顯示出微波治療的優(yōu)越性

9、。能顯示出微波治療的優(yōu)越性。n n(4)(4)避免了切除治療過程中擠壓和觸摸腫瘤可能會避免了切除治療過程中擠壓和觸摸腫瘤可能會引起的醫(yī)源性轉(zhuǎn)移。引起的醫(yī)源性轉(zhuǎn)移。術(shù)前護(hù)理 n n(1)(1)心理護(hù)理。大多數(shù)患者對微波消融治療認(rèn)識不心理護(hù)理。大多數(shù)患者對微波消融治療認(rèn)識不足，導(dǎo)致心理恐懼和焦慮，害怕疼痛，擔(dān)心治療足，導(dǎo)致心理恐懼和焦慮，害怕疼痛，擔(dān)心治療效果，因此我們向患者講解手術(shù)治療過程及注意效果，因此我們向患者講解手術(shù)治療過程及注意事項(xiàng)，使患者了解該手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，使其事項(xiàng)，使患者了解該手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，使其以最佳的心態(tài)迎接手術(shù)。以最佳的心態(tài)迎接手術(shù)。n n(2)(2)肝癌患者多是在肝

10、硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而形成的肝肝癌患者多是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而形成的肝硬化患者肝臟體積比較小，腸管易于覆蓋肝表面，硬化患者肝臟體積比較小，腸管易于覆蓋肝表面，為了避免術(shù)中損傷相鄰臟器和刺激引起嘔吐。所為了避免術(shù)中損傷相鄰臟器和刺激引起嘔吐。所以要求患者術(shù)前需禁食。以要求患者術(shù)前需禁食。術(shù)前準(zhǔn)備n n術(shù)前常規(guī)超聲或術(shù)前常規(guī)超聲或CTCT檢查詳細(xì)了解病變情況，診斷困難者超聲引導(dǎo)下穿檢查詳細(xì)了解病變情況，診斷困難者超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確病理學(xué)診斷；刺活檢明確病理學(xué)診斷；n n血尿便常規(guī)及出凝血時間血尿便常規(guī)及出凝血時間 應(yīng)特別注意血小板和白細(xì)胞，血小板應(yīng)特別注意血小板和白細(xì)胞，血小板4 4萬，萬，白細(xì)胞白

11、細(xì)胞2 2萬的前提下進(jìn)行；萬的前提下進(jìn)行；n n凝血五項(xiàng)凝血五項(xiàng) 包括血漿凝血酶原時間（包括血漿凝血酶原時間（PTPT）、血漿部分凝血酶原時間）、血漿部分凝血酶原時間（APTTAPTT）、血漿凝血酶原活動度（）、血漿凝血酶原活動度（PAPA）、血漿纖維蛋白原（）、血漿纖維蛋白原（FIBFIB）、）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR）五項(xiàng)。要求凝血酶原時間（）五項(xiàng)。要求凝血酶原時間（PTPT）3030秒，凝秒，凝血酶原活動度（血酶原活動度（PAPA）40%40%；n n肝功能及血清酶學(xué)檢查肝功能及血清酶學(xué)檢查 要求糾正低蛋白（治療前血清白蛋白要求糾正低蛋白（治療前血清白蛋白25g/L

12、25g/L）、保肝利膽（治療前血清總膽紅素）、保肝利膽（治療前血清總膽紅素 50 50mol/Lmol/L）。有腹水者）。有腹水者現(xiàn)給予利尿，輸?shù)鞍准爸兴幹委煛，F(xiàn)給予利尿，輸?shù)鞍准爸兴幹委煛 n腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物 包括包括AFPAFP、CEACEA、及、及CA19-9CA19-9等的變化；等的變化；n n糖尿病患者測血糖，藥物控制血糖糖尿病患者測血糖，藥物控制血糖 8mmol/L 8mmol/L；血壓接近正常水平方；血壓接近正常水平方可進(jìn)行治療可進(jìn)行治療n n5050歲以上患者應(yīng)查心肺腎功能、血糖、心電圖和歲以上患者應(yīng)查心肺腎功能、血糖、心電圖和胸片。對應(yīng)心梗或極度緊張者術(shù)加用鎮(zhèn)靜劑和止胸

13、片。對應(yīng)心梗或極度緊張者術(shù)加用鎮(zhèn)靜劑和止痛藥；病情較重者建立靜脈通道；痛藥；病情較重者建立靜脈通道；n n消融前評估消融前評估 包括：一般情況；分期、活檢結(jié)果；包括：一般情況；分期、活檢結(jié)果；消融指征、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)；患者功能狀態(tài)；消融指征、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)；患者功能狀態(tài)；可能發(fā)生的并發(fā)癥；可能發(fā)生的并發(fā)癥；n n超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，做好體表標(biāo)志。超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，做好體表標(biāo)志。n n術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前病例討論，選擇并制定最佳治療方術(shù)前病例討論，選擇并制定最佳治療方法和方案；根據(jù)儀器特點(diǎn)及腫瘤大小、部位決定法和方案；根據(jù)儀器特點(diǎn)及腫瘤大小、部位決定穿刺電極數(shù)及治

14、療方案；穿刺電極數(shù)及治療方案；n n儀器和消融設(shè)備選擇、調(diào)試，準(zhǔn)備并消毒所需器儀器和消融設(shè)備選擇、調(diào)試，準(zhǔn)備并消毒所需器械；簽訂手術(shù)知情同意書；術(shù)前禁食水械；簽訂手術(shù)知情同意書；術(shù)前禁食水8 8小時；術(shù)小時；術(shù)前可予基礎(chǔ)麻醉鎮(zhèn)靜劑和止痛藥，如肌注地西泮前可予基礎(chǔ)麻醉鎮(zhèn)靜劑和止痛藥，如肌注地西泮10mg10mg、哌替啶、哌替啶50mg50mg。操作方法操作方法n n首先建立靜脈通道，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。首先建立靜脈通道，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。n n具體操作具體操作n n （1 1）微波電極直接插入法：可選取平臥位、右側(cè)臥位）微波電極直接插入法：可選取平臥位、右側(cè)臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻

15、醉或加靜脈麻醉，或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉或加靜脈麻醉，超聲引導(dǎo)下穿刺導(dǎo)入微波電極到預(yù)定腫瘤部位，開啟微波超聲引導(dǎo)下穿刺導(dǎo)入微波電極到預(yù)定腫瘤部位，開啟微波機(jī)，依據(jù)腫塊大小和患者情況選擇不同功率、作用時間和機(jī)，依據(jù)腫塊大小和患者情況選擇不同功率、作用時間和進(jìn)針次數(shù)。常選用功率進(jìn)針次數(shù)。常選用功率404060W60W，作用時間，作用時間300 300 18001800秒。秒。根據(jù)腫瘤形態(tài)、大小布針，對大腫瘤分次從不同方向多點(diǎn)根據(jù)腫瘤形態(tài)、大小布針，對大腫瘤分次從不同方向多點(diǎn)多部位分段凝固，多點(diǎn)組合，合理布針，保證足夠的凝固多部位分段凝固，多點(diǎn)組合，合理布針，保證足夠的凝固時間，并凝固

16、腫瘤滋養(yǎng)血管。時間，并凝固腫瘤滋養(yǎng)血管。n n 若腫瘤直徑為若腫瘤直徑為D D，則設(shè)計(jì)微波熱腸的范圍為，則設(shè)計(jì)微波熱腸的范圍為D+1D+1。直。直徑徑3cm3cm以下腫瘤行單點(diǎn)消融；直徑以下腫瘤行單點(diǎn)消融；直徑3 3 5cm 5cm腫瘤行腫瘤行2 2 4 4點(diǎn)消融。點(diǎn)消融。n n 消融結(jié)束，邊退針邊凝固針道，防止針道轉(zhuǎn)移和出血。消融結(jié)束，邊退針邊凝固針道，防止針道轉(zhuǎn)移和出血。（2）引導(dǎo)針法：首先超聲引導(dǎo)下將14G引導(dǎo)針插入預(yù)定腫瘤部位，抽出針芯導(dǎo)入微波天線，使腫瘤區(qū)有一定長度的裸露芯線，前端至少裸露2.7cm。治療過程中注意保護(hù)肝門、膽囊、大血管、膽管及腸管等重要結(jié)構(gòu)；應(yīng)保證微波天線裸露端完全位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，淺表腫瘤可加用皮膚保護(hù)套管，以預(yù)防皮膚燙傷。原則上選擇至少經(jīng)過1cm的正常肝組織進(jìn)入腫瘤實(shí)質(zhì)；當(dāng)腫瘤位于肝表面時，應(yīng)盡可能選擇較大角度穿刺腫瘤。術(shù)中護(hù)理 n n患者取仰臥位，治療側(cè)略抬高，記錄穿刺部位、穿刺點(diǎn)數(shù)。(2)該手術(shù)是電極式粗針震蕩加熱技術(shù)，為減輕患者術(shù)中疼痛，術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥100mg和哌替啶(度冷丁)50-100mg。術(shù)后護(hù)理 n n(1)(1)心理護(hù)理。加