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1、領(lǐng)先的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PiCCO-參數(shù)解讀 Pulse Contour Cardiac OutputPiCCO2 Get the complete picturePiCCO 連接示意圖連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（注射液溫度探頭容納管（T型管）型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0溫度測(cè)量電纜溫度測(cè)量電纜 壓力電纜壓力電纜2PiCCO2 Get the complete picturePiCCO測(cè)得參數(shù)：測(cè)得參數(shù)：容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容

2、積 ITBV 全心舒張末期容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 中心靜脈壓CVP 流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR心肌收縮力參數(shù)：全心射血分?jǐn)?shù) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 心輸出力CPO肺相關(guān)參數(shù)：血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI氧飽和參數(shù)：中心靜脈氧飽和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO23PiCCO2 Get the complete picture前前負(fù)荷荷壓力指力指標(biāo)CVP/PCWP容量反映容量反映值SVV/PPV容量指容量指標(biāo) GEDV/ITBVPiCCO前負(fù)荷參

3、數(shù)解讀：前負(fù)荷參數(shù)解讀：PiCCO參數(shù)參數(shù)4PiCCO2 Get the complete picture中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)：中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)：Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699 5PiCCO2 Get the complete pictureKumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)：肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)：6PiCCO2 Get the complete picture壓力壓力容量容量 CVP、PCWP評(píng)價(jià)前負(fù)荷，不但受到血管充盈情況的影響，還

4、受到 胸腔腹腔內(nèi)壓力、心室血管順應(yīng)性和心臟收縮力，機(jī)械通氣等影響。大量文獻(xiàn)研究得出結(jié)論：用CVP評(píng)價(jià)感染性休克患者容量反應(yīng)性有指 導(dǎo)作用，但CVP大于11mmhg時(shí)患者對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng)的可能性 較小。壓力反應(yīng)前負(fù)荷，并沒有顯示出優(yōu)越性，不能正確評(píng)估前負(fù)荷。7PiCCO2 Get the complete picture前負(fù)荷的容量指標(biāo)：前負(fù)荷的容量指標(biāo)：全心舒張末期容積全心舒張末期容積GEDV:指數(shù)正常值指數(shù)正常值 680-800ml/m2GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心心臟四個(gè)腔

5、室內(nèi)血液的四個(gè)腔室內(nèi)血液的總量量前負(fù)荷是充足CO的必要前提GEDI is indexed to“理想體表面積”8PiCCO2 Get the complete pictureGEDV 和和SV之間有良好的關(guān)聯(lián)性：之間有良好的關(guān)聯(lián)性：Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-19089PiCCO2 Get the complete pictureITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index心臟四個(gè)腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和心臟四個(gè)腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和Preloa

6、d volume is necessary for an adequate COITBV is indexed to“Predicted Body Surface Area”ITBVITBV 900 ml/m胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積ITBV:指數(shù)正常值指數(shù)正常值 850-1000ml/m210PiCCO2 Get the complete picture壓力和容量反映前負(fù)荷壓力和容量反映前負(fù)荷 ITBV(and thus GEDV)seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWPHoeft A,Yearbo

7、ok of Intensive Care and Emergency Medicine,19951111PiCCO2 Get the complete picture壓力和容量反映前負(fù)荷壓力和容量反映前負(fù)荷 急性呼吸衰竭采用機(jī)械通氣病人急性呼吸衰竭采用機(jī)械通氣病人 ichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 18:142-147,1992 CVPITBVIPCWP12PiCCO2 Get the complete picture胸腔內(nèi)血容積ITBV和全心舒張末期容積GEDV在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面，已經(jīng)被證實(shí)不但遠(yuǎn)比心臟充盈壓CVP+PCW

8、P強(qiáng)，也比右心室舒張末期容積更強(qiáng)。ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點(diǎn)是它們不會(huì)受機(jī)械通氣的影響而產(chǎn)生錯(cuò)誤，因此能夠在任何情況下給出前負(fù)荷情況的正確信息。容量?jī)?yōu)于壓力！容量?jī)?yōu)于壓力！13PiCCO2 Get the complete picture1400200400600800100012002.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preload increased/Volume recruitmentInotropic drugsFrank-Starling curve容量最優(yōu)化使心輸出最大化容量達(dá)到最優(yōu)以后，心輸出量進(jìn)一步提升需給予正性肌力藥物容量前負(fù)荷指標(biāo)和容量前負(fù)荷

9、指標(biāo)和CO之間直接關(guān)聯(lián)：之間直接關(guān)聯(lián)：14PiCCO2 Get the complete picture前負(fù)荷的容量反映值前負(fù)荷的容量反映值:動(dòng)態(tài)指標(biāo)動(dòng)態(tài)指標(biāo)過去30秒內(nèi),最大SV減去最小SV,再除以平均SV所得的值吸呼氣過程回心血液量改變?cè)斐汕柏?fù)荷的改變?nèi)萘糠从持悼梢杂脕眍A(yù)測(cè)液體管理SVmaxSVminPPminPPmax每博量變異每博量變異SVV：正常值10%脈壓變異脈壓變異PPV：正常值 10%15PiCCO2 Get the complete picture SVV/PPV 限制要求：限制要求：為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認(rèn)以下三點(diǎn)為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認(rèn)以下三點(diǎn):病人是

10、否完全機(jī)械通氣?病人是否竇性心律而無心律失常?動(dòng)脈壓力波形是否正常，有沒有收到外界因素干擾?16PiCCO2 Get the complete picture17Crit Care Med 2006 Vol.34,No.5PLR as a“reversible volume challenge”容量反應(yīng)性方法：容量反應(yīng)性方法：17PiCCO2 Get the complete picture前負(fù)荷是前負(fù)荷是CO的必要前提，心肌收縮力則是的必要前提，心肌收縮力則是CO的必須補(bǔ)充的必須補(bǔ)充 左心室收縮力指數(shù)：左心室收縮力指數(shù)：dPmx 全心射血分?jǐn)?shù)：全心射血分?jǐn)?shù)：GEF 心功能指數(shù)：心功能指數(shù)：C

11、FI 心輸出力：心輸出力：CPOPiCCO心肌收縮力參數(shù)心肌收縮力參數(shù)：18PiCCO2 Get the complete picture心肌收縮力參數(shù)：心肌收縮力參數(shù)：是p/t max的縮寫，動(dòng)脈壓力波形上動(dòng)脈壓力波形上升支的最大斜率和速率升支的最大斜率和速率也就是收縮期大動(dòng)脈壓上升速度的快慢它是左心室收縮力的近似值，和左心收縮時(shí)的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián)左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù):dpmx dpmx 正常值：正常值：1000-2000 1000-2000 mmHg/smmHg/s 19PiCCO2 Get the complete picture心肌收縮力參數(shù)：心肌收縮力參數(shù)：dpmx

12、臨床意義：反映了左心室最大壓力增加的速度。在前負(fù)荷、后負(fù)荷以及心率穩(wěn)定的前提下，直接反應(yīng)左心室功能情況。20PiCCO2 Get the complete picture全心射血分?jǐn)?shù)（全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管）GEF=GEDV4 x SVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右室射血分?jǐn)?shù)RVEF（肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管）左室射血分?jǐn)?shù)LVEF（心臟超聲）12&3射血分?jǐn)?shù)：射血分?jǐn)?shù)：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。用于評(píng)價(jià)心肌泵功能的最基本指標(biāo)。心肌收縮力參數(shù)：心肌收縮力參數(shù)：21PiCCO2 Get the complete picture反應(yīng)左右心室的收縮力，可以用于

13、判斷左右心室的功能是否發(fā)生衰竭。Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume全心射血分?jǐn)?shù)：全心射血分?jǐn)?shù)：GEF 正常值：正常值：25-35%GEF=4 x SV/GEDV心肌收縮力參數(shù)：心肌收縮力參數(shù)：22PiCCO2 Get the complete picture在前負(fù)荷充足的情況下，心衰病人需進(jìn)一步給予強(qiáng)心治療，在前負(fù)荷充足的情況下，心衰病人需進(jìn)一步給予強(qiáng)心治療，CFI能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況心肌收縮力參數(shù)：心肌收縮力參數(shù)：心功

14、能指數(shù)心功能指數(shù) CFI 正常值：正常值：4.5-6.5 l/min CFI=CI/GEDI23PiCCO2 Get the complete picture它表明血管血液流速與其遇到的反作用阻力有關(guān)它表明血管血液流速與其遇到的反作用阻力有關(guān)它它是評(píng)價(jià)全心狀況表現(xiàn)的指標(biāo)是評(píng)價(jià)全心狀況表現(xiàn)的指標(biāo) 預(yù)測(cè)心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù)預(yù)測(cè)心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù)心肌收縮力參數(shù)：心肌收縮力參數(shù)：心輸出力心輸出力CPO=MAP x CO指數(shù)指數(shù)正常值：正常值：0.5-0.7 W/m2 24PiCCO2 Get the complete picture后后負(fù)荷荷SVRI 全身血管阻力全身血管阻力 指

15、數(shù)正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2Flow(CO)=血管收縮:Flow(CO)血管舒張:Flow(CO)壓力 阻力在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小25PiCCO2 Get the complete picture肺相關(guān)參數(shù)：肺相關(guān)參數(shù)：肺血管外面的水。包括細(xì)胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液(不受胸腔積液的影響)床邊直接量化肺水腫程度計(jì)算理想體重的ELWI：肺水僅出現(xiàn)在肺臟中，肺的體積最有意義EVLW 指數(shù)正常值：指數(shù)正常值：3-7 ml/kg26PiCCO2 Get the complete pictureEVLW和胸部和胸部X光片的對(duì)比光片

16、的對(duì)比嚴(yán)重肺水腫嚴(yán)重肺水腫ELWI 21 ml/kgELWI 21 ml/kg中度肺水腫中度肺水腫ELWI 11 ml/kgELWI 11 ml/kg沒有發(fā)生肺水腫沒有發(fā)生肺水腫ELWI 5 ml/kgELWI 5 ml/kg胸部X光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響受床旁拍攝X光片技術(shù)方面的限制27PiCCO2 Get the complete picture肺相關(guān)參數(shù)：肺相關(guān)參數(shù)：PVPI 肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) 正常值：正常值：1-3肺水與肺血管中的血液比值 臨床意義：判斷肺水腫的類型判斷肺水腫的類型 AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillary

17、Capillary通透性肺水腫 感染 ARDS靜水壓性肺水腫：心衰 液體過負(fù)荷28PiCCO2 Get the complete picturePreload1.前負(fù)荷不足應(yīng)當(dāng)施以擴(kuò)容2.優(yōu)化前負(fù)荷使得CO最大化3.進(jìn)一步擴(kuò)容將會(huì)導(dǎo)致肺水增加4.同時(shí)CO無法獲得提高參數(shù)參數(shù) 容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)7COEVLW35329PiCCO2 Get the complete picture利尿減少肺水也可能會(huì)影響前負(fù)荷從而影響CO的值容量管理的目標(biāo)是獲得平衡充分的前負(fù)荷，足夠的CO并且盡可能的降低肺水量7 7COCOEVLWEVLW3 35 53 3參數(shù)參數(shù) 容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)容量

18、管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)30PiCCO2 Get the complete picture血流動(dòng)力容量管理決策樹血流動(dòng)力容量管理決策樹CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5

19、.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+=增加容量增加容量(!=慎重慎重)V-=減少容量減少容量Cat=兒茶酚胺心血管藥物兒茶酚胺心血管藥物*SVV 只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人700850 10Optimise to SVV*(%)101010測(cè)測(cè)量量結(jié)結(jié)果果目目標(biāo)標(biāo)治治療療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐1010101031PiCCO2 Get the complete picture CeVOX光學(xué)模塊：光學(xué)模塊：通過放置在中心靜脈導(dǎo)

20、管主腔的專用光纖探頭和CeVOX光學(xué) 模塊相連接，持續(xù)的監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度。不依賴PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管，可以獨(dú)立監(jiān)測(cè)氧合參數(shù)32PiCCO2 Get the complete picture測(cè)量原理：測(cè)量原理：采用分光光度測(cè)定法 二極管(LED)發(fā)出不同波長(zhǎng)的紅光和紅外光傳送到血液 血紅蛋白血紅蛋白和氧合血紅蛋白氧合血紅蛋白的不同吸收特性，波長(zhǎng)被分選出來 設(shè)備 光學(xué)模塊 光纖探頭33PiCCO2 Get the complete picture氧合參數(shù)：氧合參數(shù)：ScvOScvO2 270-80 70-80%O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心靜脈氧飽和度中心靜

21、脈氧飽和度 (70-80%)臨床意義：判斷組織氧不足的指征SvO2:混合靜脈氧飽和度(65-75%)SvO2只能通過右心導(dǎo)管獲得 ScvO2 和SvO2之間有良好的相關(guān)性34PiCCO2 Get the complete picture氧合參數(shù)：氧合參數(shù)：DO2I 氧供氧供(400-650 ml/min/m2)指每秒提供給組織的氧的總量S(c)vO2CO,HbOxygen intakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I=CI x Hb x 1,34 x(SaO2 S(c)vO2)DO2I=CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2VO2I 氧耗氧耗(125-175 ml/min/m2)指每秒鐘被組織消耗的氧的總量35PiCCO2 Get the complete picture-+36O2 消耗O2 攝取O2 輸送O2 攝入PiCCO監(jiān)測(cè)優(yōu)化組織氧合優(yōu)化組織氧合CeVOX監(jiān)測(cè)-+容量?血管活性藥?正性肌力藥?濃縮紅細(xì)胞?選擇最佳的治療方案選擇最佳的治療方案 機(jī)械通氣？-+-+36PiCCO2 Get the complete picture 謝謝 謝謝37