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1、對于重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度和崗位職責 重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度 1. 重癥醫(yī)學科工作制度 2. 重癥醫(yī)學科工作常規(guī) 3. 重癥醫(yī)學科收住制度 4. 重癥醫(yī)學科收住患者病情評估制度 5. 重癥醫(yī)學科工作人員入室管理制度 6. 重癥醫(yī)學科患者管理制度 7. 重癥醫(yī)學科知情同意書制度 8. 重癥醫(yī)學科患者轉出（院）制度 9. 重癥醫(yī)學科交接班制度 10. 重癥醫(yī)學科搶救工作制度 11. 重癥醫(yī)學科醫(yī)囑制度 12. 重癥醫(yī)學科探視、陪伴制度 13. 重癥醫(yī)學科床位使用匯報制度 14. 重癥醫(yī)學科科務會議相關規(guī)定 15. 重癥醫(yī)學科科室病歷管理制度 16. 重癥醫(yī)學科醫(yī)師培訓制度 17. 重癥醫(yī)學科護理文

2、書記錄與保管制度 18. 重癥醫(yī)學科衛(wèi)生管理制度 19. 重癥醫(yī)學科感染管理制度 20. 重癥醫(yī)學科多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 21. 重癥醫(yī)學科預防重點部位醫(yī)院感染的制度 22. 重癥醫(yī)學科一次性醫(yī)用消耗品管理制度 23. 重癥醫(yī)學科消毒隔離制度 24. 重癥醫(yī)學科參觀制度 25. 重癥醫(yī)學科藥品管理制度 26. 重癥醫(yī)學科毒麻藥品管理制度 27. 重癥醫(yī)學科儀器、設備使用與保養(yǎng)制度 28. 重癥醫(yī)學科儀器設備管理制度 29. 重癥醫(yī)學科會診制度 30. 重癥醫(yī)學科三級醫(yī)師查房制度 31. 重癥醫(yī)學科死亡病例討論制度 32. 重癥醫(yī)學科醫(yī)患溝通制度 33. 重癥醫(yī)學科醫(yī)生值班制度 34. 重

3、癥醫(yī)學科護理工作制度 35. 重癥醫(yī)學科疑難病例討論制度 36. 重癥醫(yī)學科新技術、新項目準入制度 37. 重癥醫(yī)學科輸血監(jiān)護制度 38. 重癥醫(yī)學科查房制度 39. 重癥醫(yī)學科醫(yī)師崗位人員職責 重癥醫(yī)學科工作制度 1、重癥醫(yī)學科由科主任負責醫(yī)療管理和科室之間的協調，護士長具體負責護理工作和病房管理 2、重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員必須經過專門訓練，具有較好的醫(yī)學基礎和臨床經驗，能掌握心電圖和電子技術基本知識，熟練掌握搶救復蘇儀器的操作和搶救藥物的使用，懂得儀器結構原理 3、重癥醫(yī)學科工作人員必須履行各自的職責，嚴格遵守重癥醫(yī)學科的各項規(guī)章制度，堅定工作崗位。排定的班次未經批準不得私自調動。 4、嚴格執(zhí)

4、行無菌技術操作及查對制度，嚴防醫(yī)療缺陷發(fā)生。 5、重癥醫(yī)學科內各種儀器及急救車內物品做到定位存放、定量儲備、定時補充、定時消毒。急救儀器、監(jiān)護設備專人保管維修，按操作規(guī)程操作，操作前熟悉儀器性能和注意事項，每次搶救患者后由專人管理、檢查，及時清理，消毒，消耗部分應及時補充并按規(guī)定放回原處。 6、一切儀器在工作期間，未經許可不得擅自撥動，如患者需要，需有關人員先調試，然后向主管護士交班。 7、重癥醫(yī)學科內應保持清潔、安靜、舒適，非有關人員未經批準不得入內。 8、工作時間內不準因私事向外打電話。接電話時，應以最簡單的話語，以免影響工作。 9、做好病人的安全保衛(wèi)工作，昏迷躁動病人要約束固定好，嚴防病

5、人墜床等事故發(fā)生，值班工作人員管理好水、電、氣易爆劇毒等物品。 10、對轉出重癥醫(yī)學科的患者，要提前與有關科室聯系，并負責將患者安全送到轉入科室，同時做好交接工作。 11、嚴格執(zhí)行交接班制度。 12、科主任及質控員隨時監(jiān)控科內的質量，通過各種途徑獲得所有與質量有關的信息資料，對存在的問題及時組織解決?？剖屹|量管理小組每月活動一次，由科主任、業(yè)務骨干組成，討論相關質量問題，擬定質量管理與持續(xù)改進方案，并組織實施，做好相關記錄。 重癥醫(yī)學科工作常 規(guī) 1、病人到達重癥醫(yī)學科后，認真及時了解病情，醫(yī)護密切配合，立即給予生命體征監(jiān)測并采取救治措施 所有患者入科時均進行一次 APACHE評分。 病人意識

6、狀態(tài)評定（參考 GCS 評分），觀察病人瞳孔是否改變，肢體活動是否正常。若病人有外傷史，特別注意臟器的損傷（如肝、脾、腎、心、肺等）。 連續(xù)生命體征監(jiān)測（血壓、心率、脈搏氧飽和度、體溫和呼吸頻率），立即急診生化及動脈血氣檢查。必要時要進行床旁 ECG 和胸片。 保持氣道通暢、吸氧，必要時開放氣道進行機械通氣。 保持靜脈通路通暢，常規(guī)行靜脈置管進行 CVP 監(jiān)測和必要時給予靜脈營養(yǎng)。血流動力學不穩(wěn)定時應有創(chuàng)性動脈置管進行血壓監(jiān)測和CO 等監(jiān)測。 常規(guī)留置導尿管，記錄單位時間尿量和 24 小時出入量。 盡快向病人家屬交代病情及相關重癥醫(yī)學科管理制度。 2、重癥醫(yī)學科醫(yī)生每天至少一次向病人家屬通報病

7、情，病情變化特別是惡化時隨時通報，涉及具體的?？撇∏闀r由?？漆t(yī)生給予解釋。 3、所有轉入病人由重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責管理，重癥醫(yī)學科醫(yī)生除負責日常病人的病情觀察及處理外，如遇?？魄闆r請?？漆t(yī)生會診處治。 4、重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責所管病人的每日病程記錄書寫，其書寫規(guī)范按病歷書寫規(guī)范和管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質量評定標準書寫。 重癥醫(yī)學科收住制度 為合理使用重癥醫(yī)學科病床，充分發(fā)揮重癥醫(yī)學科人員和設備的配置優(yōu)勢，方便管理，特制定本收住制度。 （一）手術?？撇∪说氖杖?1、術前有嚴重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭和心率失常等，需要先經 ICU 進行緊急處理者，一律先轉入 ICU 治療，待病情穩(wěn)定到可

8、以耐受手術后進行手術，并且術后需繼續(xù)進入 ICU 觀察和治療。 2、疑難、復雜性大手術術后需要繼續(xù)嚴密監(jiān)測和及時處理的病人。 3、胸外科、腦外科術后病人放入 ICU 進行觀察和治療。 4、急診手術后全麻病人和 70 歲以上中大型手術全麻病人。 5、二次或三次大型手術后的全麻病人。 6、PACU 停止收入后的術后全麻病人可以轉入 ICU 觀察治療一晚，但是需要 ICU 醫(yī)生視病床情況決定是否收治。 7、麻醉手術期間發(fā)生嚴重高血壓、低血壓、心力衰竭、肺水腫、嚴重心率失常、心搏驟停、休克、凝血功能障礙、DIC、大出血、麻醉意外或其它威脅生命的情況。 8、術后不明原因昏迷、蘇醒延遲、呼吸功能恢復不滿意

9、或者呼吸衰竭的病人。 9、新開展或罕見的復雜手術。 （二）非手術?？撇∪说氖杖?1、需嚴密的呼吸監(jiān)測或支持治療的病人 （1）吸入氧濃度大于 50%的病人。 （2）需要呼吸支持治療，包括需要機械通氣治療或呼吸功能突 然急性惡化需立刻進行氣管插管和機械通氣的病人。 （3）需要面罩式持續(xù)正壓通氣或無創(chuàng)性通氣治療。 2、需要循環(huán)支持的病人 （1）需要血管活性藥物維持動脈血壓和心輸出量。 （2）任何原因引起的循環(huán)血容量減少所導致的循環(huán)不穩(wěn)定。 （3）心肺復蘇后患者。 3、需要神經系統(tǒng)監(jiān)測和支持的病人 4、需要腎臟支持治療的病人，包括緊急腎臟替代療法、血液透析、血液濾過或血液超濾。 5、其它?？浦匕Y情況，

10、如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、消化道大出血、嚴重感染、嚴重的水電解質和酸堿平衡紊亂等。 （三）收住注意事項： 1、收住需請重癥醫(yī)學科總任院醫(yī)生會診以決定是否可以收?。ㄈ缬鼍o急情況可由病房醫(yī)生通知重癥醫(yī)學科的值班醫(yī)生和護士然后轉入）。 2、所有患者入科時均進行一次 APACHE評分。 3、轉入前相關科室將患者的病種、病情、可能需要監(jiān)護的項目，準備采取的診治措施，通知重癥醫(yī)學科。便于重癥醫(yī)學科做相應準備。 4、病情穩(wěn)定后及時轉出重癥醫(yī)學科。 5、醫(yī)?；颊呤兆?，參照有關文件規(guī)定執(zhí)行。 6、特殊原因需收住者，必須經分管院長批準。 7、有收住指征但無經濟承受能力者，必須請示行政總值班或醫(yī)務部。 重癥醫(yī)

11、學科收住患者病情評估制度 1、為了客觀評估新入住患者疾病嚴重程度及判斷患者的預后，對所有入住患者的病情進行評估。 2、評估的方法采用 APACHE評分系統(tǒng)，昏迷的患者家用 GCS 評分系統(tǒng)。所有新入住重癥醫(yī)學科患者采取評價時間窗在 24 小時內病情最危重時。 3、24 小時內死亡患者暫不予以評估。 4、有關病情評估的相關檢查由接診醫(yī)師完成。 5、主管醫(yī)師負責每位患者 APACHE或 GCS 評分，最遲應在患者入住我科 48 小時內完成評分。 6、所有轉出我科或出院患者 APACHE或 GCS 評分表專人統(tǒng)一保管。 重癥醫(yī)學科工作人員入室管理制度 1、為保證重癥醫(yī)學科清潔整齊，達到醫(yī)院感染要求，

12、必須嚴格控制入室人員。 2、工作人員按規(guī)范洗手、更衣，穿鞋套、戴工作帽，外出時必須穿外出服。 3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則及消毒隔離制度。 4、嚴格落實洗手和手消毒的有關規(guī)定，在各種檢查、治療、護理前后均應洗手用快速消毒液消毒。接觸患者體液以及為保護性隔離患者和特殊感染性疾病患者檢查、護理時必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須認真洗手。 5、保持重癥醫(yī)學科室內安靜，工作人員必須做到說話輕、走路輕、操作輕、開關門窗輕。不得在室內喧嘩、談論與工作無關的事情。 重癥醫(yī)學科患者管理制度 1、入重癥醫(yī)學科患者必須符合監(jiān)護標準，由主管醫(yī)師和護士長統(tǒng)一協調。 2、入重癥醫(yī)學科患者必須及時更衣，除必須生活用品外

13、，其他物品不得帶入室內。 3、患者及家屬應認真了解患者的權利和義務，積極履行義務，配合治療、護理和管理。 4、患者及家屬對所安排的檢查、治療、護理有疑問時，可以向醫(yī)務人員詢問，如拒絕治療護理，應按規(guī)定簽字。 5、患者住院期間應按醫(yī)囑進食，對有特殊膳食要求的患者，護士做好膳食指導，取得患者及家屬配合。未經醫(yī)護人員同意，患者不可食用非醫(yī)院提供的膳食。 6、家屬須服從醫(yī)護人員管理，按規(guī)定探視，配合醫(yī)療護理工作，做好患者的心理工作，協同促進患者康復。 7、患者及家屬不得隨意進入醫(yī)護辦公室、轉抄、復印病歷及其它醫(yī)療文件，不得將病歷帶出院外。 8、重癥醫(yī)學科患者一律不允許陪護。 重癥醫(yī)學科知情同意書制度

14、1、在重癥醫(yī)學科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需進行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和實驗性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務人員應履行告知責任，詳細填寫知情同意書。 2、重癥醫(yī)學科知情同意書的內容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。 3、緊急避險時，以維持患者生命安全為原則： （1）危及患者生命的手術、操作，有時由于各種原因不能再簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。 （2）若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫(yī)師及院領導同意后方可執(zhí)行。 （3）為最大限度維護患者的生存權，對心肺復蘇

15、初期 C、B、A，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知。 4、知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。 重癥醫(yī)學科患者轉出（院）制度 1、符合下列病理狀態(tài)的病人可轉出重癥醫(yī)學科： 急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其它?？七M一步診斷治療。 病情轉入慢性狀態(tài)。 手術后病人病情穩(wěn)定。 病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益。 2、患者需要轉回臨床?？?，患者病情及途中風險，取得家屬同意并簽字后，方可進行轉出（院）事宜。 3、根據?？漆t(yī)囑，進行轉移前患者各項護理準備，并通知接收科室的護士。 4、檢查患者護理記錄齊全，記錄內容完整。 5、檢查患者的個人衛(wèi)生：轉出時患者面

16、部、手足、會陰、皮膚清潔，無褥瘡。 6、檢查各管道應清潔通常，固定合理、牢固、引流袋清潔。注明插管、換管日期、時間、傷口敷料干燥清潔。 7、檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標志清楚。 8、備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關藥品和患者的物品準備移交。 9、向接收科室護士介紹患者的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。轉出（院）繼續(xù)治療原發(fā)病時，由醫(yī)生向家屬交代。 10、根據患者病情危重程度，安排醫(yī)師護士（本院原則上由病房醫(yī)生和 ICU 護士）陪同。 11、轉出（院）途中備好必要的搶救藥品及用物。認真觀察患者病情變化，保證各種管路通暢。 12、在轉出（院）時，由重癥醫(yī)學科主管醫(yī)

17、生與該科室（院）的主管醫(yī)生在進行重癥醫(yī)學科床旁進行床旁交接班（轉院時需與接收醫(yī)院護士進行床旁護理交班），到達原科室后，重癥醫(yī)學科護士應認真與該科室（院）的主管護士進行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。 重癥醫(yī)學科交接班制度 1、各班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 2、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。 3、各病房設交接班記錄本，將危重級護理、手術當天、新入院患者的情況與值班者進行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患

18、者，也需書面交接班，明確職責。值班人員離崗前，同樣要向有關醫(yī)師進行交接班。 4、每日晨會，護士可按照特護記錄，詳細、準確交待清楚各病人 24 小時內生命體征情況，包括 24 小時出入量、CVP、各引流管情況以及痰液變化等。值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 5、急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉入、麻醉科護送術后患者時，應由醫(yī)護人員護送至病房，并進行床頭交班。 重癥醫(yī)學科搶救工作制度 1、重癥醫(yī)學科必須配備功能齊全、性能完好的搶救設備，做到定品種、定數量、定位放置、定人保管、定期檢查維修、及時消毒、及時維護，保持備用狀態(tài)。 2、搶救車物

19、品定位、定量放置，每日清點登記，質管員每周核對清點，保證賬物相符。 3、重癥醫(yī)學科人員熟練掌握搶救流程、搶救設備儀器的性能及使用方法。 4、搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護士長負責制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時組織搶救，并按醫(yī)院有關要求上報。 5、參加搶救人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度和操作規(guī)程。 6、護士應嚴密觀察病情，認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經復述核實后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安瓿必須在搶救結束經 2 人查對后方可丟棄。 7、詳細作好搶救記錄，準確記錄病情變化和搶救經過。 8、搶救藥品、物品、器械、敷料用后應及時清理、消毒、補充、以備再用

20、。 9、如需緊急搶救而患者經費一時確實有困難者，應先進行搶救，并告知醫(yī)務部及我院行政值班人員由其進行協調，不能因經費問題拒絕搶救。 重癥醫(yī)學科醫(yī)囑制度 1、具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師具有下達醫(yī)囑的權限。 2、準確錄入或書寫下達醫(yī)囑時間、患者姓名和床號。書寫醫(yī)囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。 3、醫(yī)囑內容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。 4、如開錯或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明取消字樣及本人簽字。對護士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用取消，只能下達停止醫(yī)囑。 5、醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時通知該患者的主管護士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。 6、醫(yī)生不得下達

21、口頭醫(yī)囑（搶救時除外）。搶救時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑護士必須復述確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后半小時內完成口頭醫(yī)囑的補記。 7、電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應能有效識別錄入者的身份和權限。 8、必要時設置不同級別醫(yī)師的醫(yī)囑權限。 重癥醫(yī)學科危重病或急救搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度 在臨床工作中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時，應遵循以下制度。 1、口頭醫(yī)囑范圍標準： （1）醫(yī)生因為正在做無菌操作，不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理時。 （2）危重病的搶救時，來不及書寫醫(yī)囑時。 2、口頭醫(yī)囑方式：現場口頭醫(yī)囑方式。 3、相關措施： （1）嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑的管理范圍與標準，原則上使口頭醫(yī)囑應用到最少并能執(zhí)行的

22、最好。 （2）醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關鍵：能下達醫(yī)囑時的書寫原則必須遵守。醫(yī)生在下達口頭醫(yī)囑時必須清晰地說出藥品（包括商品名）、姓名、年齡、床號、劑量等。注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。特別需要說明在劑量上，如 g、，并重復兩遍。 （3）醫(yī)生離開現場之前，應及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單或醫(yī)囑本上并簽字執(zhí)行護士確認后方可離開。完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑補記和轉抄醫(yī)囑工作。 4、護士當好醫(yī)囑的直接執(zhí)行者：應把好最后一道防線。 （1）嚴格執(zhí)行三查七對制度。 （2）清楚地復述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認。 （3）現場中應有兩個人聽到同樣的口頭醫(yī)囑。 （4）現場能直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證為好。 （

23、5）及時核對認可的口頭醫(yī)囑。 （6）執(zhí)行護士書寫口頭醫(yī)囑時應當字跡清楚、藥名、劑量準確。 （7）執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對口頭醫(yī)囑時使用。 （8）認真執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度，確保及時在所有口頭醫(yī)囑上簽字。 （9）建立雙方查對制度，確?？陬^醫(yī)囑的正確實施，保證患者的安全。 重癥醫(yī)學科探視、陪伴制度 1、重癥醫(yī)學科為專醫(yī)、專護、不留家屬陪伴。非本科及相關工作人員，未經許可不得入內。 2、家屬探視：每日 10:0010:30。 3、凡入住本科病人家屬，如需了解病情，可向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提出，由其在給予解答，如有特殊要求，可向科主任及護士長提出，由其解答。 4、特殊情況需入

24、室探望的家屬，由當班醫(yī)護人員視病情請示科主任或護士長后給予另行安排。 5、探視患者要按規(guī)定時間，學齡前兒童不得進入病房。 6、傳染患者一般不得探視和陪伴。 7、探陪人員必須遵守院規(guī)、聽從醫(yī)務人員指導，保持安靜。不要談論有礙患者健康和治療的事宜，不準吸煙、飲酒。要愛護公物，節(jié)約水電。 8、每次探視時間均有護士引導家屬更衣、換鞋，進入病區(qū)，原則上規(guī)定每輪每床只能進入兩名家屬探視，其余家屬輪候進入。 9、探視、陪伴人員損壞或丟失醫(yī)院物品應賠償。 10、入住重癥醫(yī)學科病人家屬需留下聯系電話號碼，以便必要時及時取得聯系。 重癥醫(yī)學科床位使用匯報制度 1、按照重癥醫(yī)學科建設與管理指南規(guī)定，加強治療床位數位

25、醫(yī)院病床總數的 28% 。 2、床位的使用率少于 85%或至少保留一張空床。 3、如果床位使用率大于 85%，及時匯報給醫(yī)務部或行政總值班，便于合理安排。 4、如果重癥病房沒有空床或呼吸機，應立即報給醫(yī)務部、行政總值班或分管院領導，由相關領導協調患者的收治工作。 重癥醫(yī)學科科務會議相關規(guī)定 1、為了加強學科建設，促進重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量和服務質量及時有效的持續(xù)改進，現對我科的科務會議作如下規(guī)定。 2、科務會議內容：院部及職能部的各種指令性任務傳達，科室有關行政、醫(yī)療、教學、科研相關工作布置，質量、服務相關內容持續(xù)改進措施安排等。 3、科務會議召開時間：定于每周一早晨提早 1530 分鐘再科內集中

26、召開科務例會;每月下旬召開一次全科人員參加的科務會議。 4、科務會議主持：可惡會議由科主任主持。 5、科務會議記錄：全科科務會議內容由科主任事先擬定，并記錄在科務會議記錄專用記錄本上。 6、遇緊急、重要的事項，各組長及其他人員需對科務例會中缺席的人員及時做好傳達，同時利用網絡信息平臺及時公布科務會議中重要內容。 重癥醫(yī)學科科室病歷管理制度 1、嚴格實施醫(yī)院病歷書寫規(guī)范。 2、病歷質量由科主任總負責質控。 3、平時具體病歷科室質控員負責管理。 4、每科室病歷設置質控負責人員。 5、每月舉行一次病歷書寫規(guī)范學習（包含上月病歷書寫所犯的錯誤和不足之處）。 6、現癥病歷由科主任、質控員抽查，三天一次（

27、沒周二、五）。 7、歸檔病歷必須在出院后 2 天內完成，并上交質控員負責檢查。 重癥醫(yī)學科醫(yī)師培訓制度 1、健全重癥醫(yī)學科醫(yī)師培訓管理體制，實行科主任、各醫(yī)療組長、帶教干事負責制。 2、科室醫(yī)師有明確的培訓目標、詳細的培訓計劃和實施細則，落實率80% 。 3、認真落實衛(wèi)生廳和醫(yī)院對各級醫(yī)師人員繼續(xù)教育，按規(guī)定完成繼教學分。 4、住院醫(yī)師按計劃完成規(guī)范化培訓。 5、每年的培訓計劃中，必須包含理論和技能培訓。 6、必須參加醫(yī)院組織的含有法律、法規(guī)和職業(yè)道德的教育。 7、鼓勵科室醫(yī)師參加在職碩士、博士學歷教育。 重癥醫(yī)學科護理文書記錄與保管制度 1、按病歷書寫規(guī)范和管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質量評定標

28、準及有關醫(yī)療配套文件規(guī)定進行醫(yī)療文件管理。 2、護士長負責病區(qū)醫(yī)療護理文書的管理，辦公護士負責具體整理保管工作，各班醫(yī)護人員均需按照管理要求執(zhí)行。 3、住院患者的醫(yī)療病歷和護理病歷中各種表格應按規(guī)定順序排列整齊，要求記錄及時、據實、完整，不得隨意涂改、偽造或遺失，用后歸還原處。 4、患者不得擅自翻閱和帶病歷出科室，外出會診或轉院時只許攜帶病歷摘要。需要復印病歷者，按醫(yī)療事故處理條例的有關規(guī)定執(zhí)行，經科主任審核簽字后報醫(yī)務部批準，確保病歷檔案保密性、安全性。 5、護士長和質控員每周檢查各種文書的整理和管理狀況，發(fā)現問題及時解決，對歸檔前的護理文件按有關標準進行審核。 6、科主任和質控員每周檢查醫(yī)

29、療文書的質量，對歸檔前的黃牌警告醫(yī)療文件按有關標準進行審核。 7、患者出院或死亡后，護理與醫(yī)療病歷按序檢查確認其完整性，及時交由原科室送病案室統(tǒng)一保存。 重癥醫(yī)學科衛(wèi)生管理制度 1、各班次工作人員每天下班前認真清理一次桌面衛(wèi)生，整理好物品方可離開。 2、上班時穿戴工作服，各工作物品保持整齊，不隨地丟棄。 3、工作人員應將各種潔凈物品與污物物品分開區(qū)域存放。 4、所有冰箱中不得存放食品等私物。 5、每周對本組工作區(qū)做一次衛(wèi)生清掃。 6、定時接受全院性的衛(wèi)生檢查。 重癥醫(yī)學科感染管理制度 1、重癥醫(yī)學科病房布局合理，各區(qū)均設有非手觸式洗手設備和手消毒設施。重癥醫(yī)學科應安裝空氣凈化裝置通風，保持清潔安靜，空氣新鮮。 2、重癥醫(yī)學科工作人員應接受醫(yī)院感染管理的專業(yè)培訓。工作時應穿專用工作服（更衣）、穿室內鞋（換鞋套）、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出時，應換鞋、換外出服裝。 3、嚴格人員進出管理，有感染性疾病者禁止入內。嚴格探視制度，原則上不允許探視，特殊情況需入室探視時，應取得科主任、護士長同意，探視者應更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進探視。 4、嚴格掌握進入重癥醫(yī)學科患者的分室標準，對免疫抑制、特殊感染及進行血液凈化治療者必須單間隔離，感染者與非感染