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1、急診急診抗心律失常藥物的合理選擇抗心律失常藥物的合理選擇 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科 王高飛王高飛 心律失常處理的原則要考慮的問(wèn)題：要考慮的問(wèn)題：是哪一種心律失常？是哪一種心律失常？是否伴有器質(zhì)性心臟病？是否伴有器質(zhì)性心臟??？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在誘發(fā)因素？是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：處理的原則：基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) 相應(yīng)指南的建議相應(yīng)指南的建議 與具體患者的情況相結(jié)合與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身處理心律失常不能只著眼

2、于心律失常本身急診處理原則急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒(méi)有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)務(wù)。有些心律失常沒(méi)有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化

3、，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關(guān)的問(wèn)題處理與心律失常有關(guān)的問(wèn)題指南目前歐美有關(guān)抗心律失常藥物在急診應(yīng)用的指南：目前歐美有關(guān)抗心律失常藥物在急診應(yīng)用的指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南猝死的預(yù)防指南2005AHA心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇指南2006ACC/AHA/ESC心房顫動(dòng)治療指南心房顫動(dòng)治療指南ACCP圍術(shù)期心房顫動(dòng)治療指南圍術(shù)期心房顫動(dòng)治療指南胺碘酮應(yīng)用指南胺碘酮應(yīng)用指南2004ACC/AHA心肌梗死治療指南，心肌梗死治療指南，2005年年ESC急急性

4、心衰指南等相應(yīng)章節(jié)性心衰指南等相應(yīng)章節(jié)指南我國(guó)有關(guān)抗心律失常藥物急診應(yīng)用的指南：我國(guó)有關(guān)抗心律失常藥物急診應(yīng)用的指南：2001年抗心律失常藥物治療建議年抗心律失常藥物治療建議2004年胺碘酮應(yīng)用指南年胺碘酮應(yīng)用指南2004年室上性心動(dòng)過(guò)速治療指南年室上性心動(dòng)過(guò)速治療指南2006年心房顫動(dòng)：目前的治療和建議年心房顫動(dòng)：目前的治療和建議AHAAHA心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇指南關(guān)于藥物的使用：優(yōu)先原則關(guān)于藥物的使用：優(yōu)先原則在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的是第一位重要的，用藥是第二位重要的 在心臟驟停的治療中，沒(méi)有很強(qiáng)的證據(jù)在心臟驟停

5、的治療中，沒(méi)有很強(qiáng)的證據(jù)支持藥物的使用支持藥物的使用 在在CPR和除顫之后，搶救者可以開(kāi)始建和除顫之后，搶救者可以開(kāi)始建立靜脈通道，考慮藥物治療，建立高級(jí)立靜脈通道，考慮藥物治療，建立高級(jí)氣道氣道胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用關(guān)于利多卡因關(guān)于利多卡因阻滯劑阻滯劑其他抗心律失常藥其他抗心律失常藥關(guān)于聯(lián)合用藥關(guān)于聯(lián)合用藥 多通道作用多通道作用 鉀通道阻滯鉀通道阻滯(III(III類(lèi)藥物類(lèi)藥物)：鈉通道阻滯鈉通道阻滯(輕度輕度)鈣通道阻滯鈣通道阻滯(輕度輕度)非競(jìng)爭(zhēng)性抑制非競(jìng)爭(zhēng)性抑制a a、腎上腺素能受體腎上腺素能受體胺碘酮的作用特點(diǎn)胺碘酮的作用特點(diǎn)胺碘酮在急診的適應(yīng)癥胺碘酮在急診的適應(yīng)癥在室顫在室顫/無(wú)

6、脈搏室速中改善電治療的效果無(wú)脈搏室速中改善電治療的效果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室速快速房顫伴心衰時(shí)控制心室率快速房顫伴心衰時(shí)控制心室率其他措施無(wú)效或有禁忌時(shí)控制快速房顫其他措施無(wú)效或有禁忌時(shí)控制快速房顫的心室率的心室率其他快速性心律失常，用其他藥物無(wú)效其他快速性心律失常，用其他藥物無(wú)效或有禁忌時(shí)（心房撲動(dòng)）或有禁忌時(shí)（心房撲動(dòng)）ARREST試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果:胺碘酮與安慰劑對(duì)入院存活率的療效胺碘酮與安慰劑對(duì)入院存活率的療效所有患者所有患者 室顫室顫 心臟停搏或心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫轉(zhuǎn)成室顫ROSC無(wú)無(wú)ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑ARREST:從發(fā)

7、現(xiàn)到接受研究藥物的從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時(shí)間對(duì)患者存活率的影響時(shí)間對(duì)患者存活率的影響患者的入院存活率%ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入入院院存存活活率率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入入院院存存活活率率早用藥組：派遣至用藥早用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘晚用藥組：派遣至用藥晚用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘193分分194分分327分分315分分時(shí)間作用：時(shí)間作用：p0.001 藥物作用：藥物作用：p=0.005 時(shí)間與藥物相互作用：時(shí)間與

8、藥物相互作用：p=0.26胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南胺碘酮已被證明可以改善院外心肺復(fù)蘇患者的胺碘酮已被證明可以改善院外心肺復(fù)蘇患者的入院存活率，并證實(shí)此種作用好于利多卡因，入院存活率，并證實(shí)此種作用好于利多卡因，因此胺碘酮用于持續(xù)室速和室顫可以改善電轉(zhuǎn)因此胺碘酮用于持續(xù)室速和室顫可以改善電轉(zhuǎn)復(fù)的效果。復(fù)的效果。在室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)在室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無(wú)效的患者，在持蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無(wú)效的患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，劑量是劑量是300

9、 mg稀釋后稀釋后10分鐘靜注完畢分鐘靜注完畢，然后，然后再次電復(fù)律再次電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用的急性期應(yīng)用負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持靜脈滴注維持 靜靜脈脈負(fù)負(fù)荷荷：150 mg，用用5%葡葡萄萄糖糖稀稀釋釋?zhuān)?0 分鐘注入。分鐘注入。1015分鐘后可重復(fù)分鐘后可重復(fù)150 mg 靜脈維持：靜脈維持：1 mg/min，維持，維持6小時(shí)；隨后以小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持維持18小時(shí)小時(shí) 第一個(gè)第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg1200mg 最高不超過(guò)最高不超過(guò)2000 mg（2200mg）復(fù)發(fā)或?qū)κ讋?/p>

10、治療無(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)34天天 20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持續(xù)室速持續(xù)室速持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：建議：IIa類(lèi)類(lèi)穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT 患者可首先給予靜脈注射普魯卡因胺（或一些歐洲國(guó)家應(yīng)用緩脈靈）（證據(jù)級(jí)別：B）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)

11、，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級(jí)別：C）對(duì)于電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予抗心律失常藥物后反復(fù)發(fā)作的持續(xù)單形性VT，經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止可能有用（證據(jù)級(jí)別：C）胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用如何判定療效？如何判定療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒(méi)有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)如果沒(méi)有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用作，也應(yīng)堅(jiān)持使用只要發(fā)作減少，

12、發(fā)作時(shí)間縮短，室速的發(fā)作頻只要發(fā)作減少，發(fā)作時(shí)間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應(yīng)視為有效率減慢，就應(yīng)視為有效胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用用無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：建議：I 類(lèi)類(lèi)急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予阻滯劑并血運(yùn)重建（證據(jù)級(jí)別：）IIa 類(lèi)類(lèi)反復(fù)發(fā)作的或無(wú)休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級(jí)別：）IIb 類(lèi)類(lèi)室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)

13、暴的患者，靜脈胺碘酮和阻滯劑單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級(jí)別：）反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級(jí)別：）反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，可考慮脊髓調(diào)節(jié)（Spinal cord modulation）（證據(jù)級(jí)別：）急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：?jiǎn)涡涡缘?、EF 值正常，可使用普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮或利多卡因 單形性的、EF 值低，推薦使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 靜推，推注時(shí)間

14、大于10 分鐘；或利多卡因0.50.75mg/kg 靜推）多形性的，同時(shí)基線QT 正常，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正缺血及電解質(zhì)紊亂?？呻S后或同時(shí)給予阻滯劑或利多卡因或胺碘酮或普魯卡因胺或索他洛爾 多形性VT 同時(shí)EF 值低，推薦給予胺碘酮150mg，推注時(shí)間大于10 分鐘，或利多卡因0.50.75mg/kg 靜推 多形性VT，如果基線QT 間期延長(zhǎng)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正電解質(zhì)紊亂，其它處理措施包括：鎂劑、超速起搏、異丙腎上腺素、苯妥英鈉或利多卡因。心房顫動(dòng)藥物控制心室率：心房顫動(dòng)藥物控制心室率：急性靜脈用藥急性靜脈用藥2006ESC/ACC/AHA房顫治療指南類(lèi)：類(lèi)：1、持續(xù)和永久性房顫在休息狀態(tài)下應(yīng)用藥物控制室率：、

15、持續(xù)和永久性房顫在休息狀態(tài)下應(yīng)用藥物控制室率：受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（地爾硫卓、維（地爾硫卓、維拉帕米）（拉帕米）（B）2、對(duì)對(duì)于于不不伴伴有有WPW的的快快室室率率患患者者，推推薦薦靜靜脈脈應(yīng)應(yīng)用用 受受體體阻阻滯滯劑劑（如如普普萘萘洛洛爾爾）、非非二二氫氫吡吡啶啶類(lèi)類(lèi)鈣鈣拮拮抗抗劑劑，但但對(duì)于低血壓或者存在心衰的病人應(yīng)慎用（對(duì)于低血壓或者存在心衰的病人應(yīng)慎用（B）3、無(wú)經(jīng)旁路前傳的房顫者合并心衰時(shí)需要控制室率推、無(wú)經(jīng)旁路前傳的房顫者合并心衰時(shí)需要控制室率推薦靜脈應(yīng)用洋地黃和胺碘酮（薦靜脈應(yīng)用洋地黃和胺碘酮（B）4、對(duì)于活動(dòng)時(shí)因房顫產(chǎn)生癥狀的患者，應(yīng)

16、調(diào)整藥物使、對(duì)于活動(dòng)時(shí)因房顫產(chǎn)生癥狀的患者，應(yīng)調(diào)整藥物使其活動(dòng)時(shí)的室率在生理范圍（其活動(dòng)時(shí)的室率在生理范圍（B）5 5、口服地高辛對(duì)于控制心衰及左心功能不全的房顫患、口服地高辛對(duì)于控制心衰及左心功能不全的房顫患者靜息狀態(tài)下的心室率是有效的（者靜息狀態(tài)下的心室率是有效的（C）心房顫動(dòng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)藥物轉(zhuǎn)復(fù) 2006ESC/ACC/AHA房顫治療指南藥物藥物給藥途徑給藥途徑適應(yīng)癥適應(yīng)癥證據(jù)水平證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物證實(shí)有效的藥物 多非利特多非利特口服口服A 氟卡胺氟卡胺口服口服A 依布利特依布利特靜脈靜脈A 普羅帕酮普羅帕酮口服、靜脈口服、靜脈A 胺碘酮胺碘酮口服、靜脈口服、靜脈aA療效較差的藥物療效較差的藥物 普魯卡因胺普魯卡因胺靜脈靜脈bC 雙異丙吡胺雙異丙吡胺靜脈靜脈bB 奎尼丁奎尼丁口服口服bB不應(yīng)使用的藥物不應(yīng)使用的藥物 地高辛地高辛口服、靜脈口服、靜脈A 索他洛爾索他洛爾口服、靜脈口服、靜脈A發(fā)作發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)