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1、 楊華東楊華東磺胺類(百浪多息)20世紀(jì)世紀(jì)30年代，磺胺類藥物的發(fā)現(xiàn)，年代，磺胺類藥物的發(fā)現(xiàn)，開創(chuàng)了開創(chuàng)了化學(xué)治療的新紀(jì)元，化學(xué)治療的新紀(jì)元，使死亡率很高的細(xì)菌使死亡率很高的細(xì)菌性傳染疾病得到控制。性傳染疾病得到控制?？股氐目股氐妮x煌發(fā)展史輝煌發(fā)展史19281928年弗萊明發(fā)現(xiàn)年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素青霉素，19411941年上市，標(biāo)年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入志著人類進(jìn)入抗生素時代抗生素時代青霉素在二戰(zhàn)硝煙青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所中神奇的療效使所有人都為之歡呼！有人都為之歡呼！1944年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治療。年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治療。目前氨基苷類有目前氨基苷類有10余個品種。余個

2、品種。1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；類有新發(fā)展；6070年代以來，年代以來，-內(nèi)酰胺及喹諾酮類內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用開發(fā)和應(yīng)用，抗，抗菌藥物菌藥物“大爆發(fā)大爆發(fā)”。目。目前投入市場超過前投入市場超過200種。種?？咕幬锟咕幬铩按蟊l(fā)大爆發(fā)”美國美國Pinner RWPinner RW報道報道盡管強(qiáng)有效的抗菌藥物使用于臨床，19801992年感染性疾病總的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%敗血癥的死亡率增加83%抗菌藥物的抗菌藥物的濫用及耐藥問題濫用及耐藥問題 中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一，中國是世界上濫用抗菌藥物

3、最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的抗菌藥占門診處方量的24%24%以上以上 ，比例最大，比例最大。住院患者住院患者7979應(yīng)用了應(yīng)用了1 1種或種或1 1種以上抗菌藥，而種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占1414 。調(diào)查范圍調(diào)查范圍患者使用頻率患者使用頻率(%)占藥品總經(jīng)費比例（占藥品總經(jīng)費比例（%）WHO301530國內(nèi)國內(nèi)40802545 醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用頻度及經(jīng)費醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用頻度及經(jīng)費90年代國內(nèi)抗菌藥物使用經(jīng)費占藥品總經(jīng)費

4、比例耐藥性耐藥性濫用濫用二重感染二重感染過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我國每年有我國每年有8萬人萬人直接或間接死于抗生素濫直接或間接死于抗生素濫用用!。ResultofantibioticabusePRSP PRSP MRSAMRSA（E E）VREVREVRSA VRSA ESBLsESBLs(超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶)AmpC AmpC 酶酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶高產(chǎn)頭孢菌素酶)金屬酶金屬酶 90年代后面臨的耐藥性問題年代后面臨的耐藥性問題耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素金葡菌

5、耐萬古霉素金葡菌多重耐藥多重耐藥G-G-桿菌桿菌第三代頭孢耐藥第三代頭孢耐藥第三代頭孢耐藥第三代頭孢耐藥G-G-桿菌桿菌 耐碳青酶烯類部分耐碳青酶烯類部分G G-桿菌桿菌 信號和警示信號和警示 “抗生素時代抗生素時代”（1941-19751941-1975）已經(jīng)結(jié)束?。┮呀?jīng)結(jié)束！我們將回到我們將回到“抗生素前時代抗生素前時代”！多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了“后抗生素時代后抗生素時代”?。≒ost-antibiotic eraPost-antibiotic era）抗菌藥物合理應(yīng)用的必然性抗菌藥物合理應(yīng)用的必然性“第二個新時代第二個新時代”尚未到來，可能需尚未到來，可能需20-3

6、020-30年；年；感染性疾病面臨新局面：感染性疾病面臨新局面：新出現(xiàn)的感染；新出現(xiàn)的感染；已經(jīng)控制的感染已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃死灰復(fù)燃”；細(xì)菌耐藥；細(xì)菌耐藥；宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加l目前需要的是目前需要的是:優(yōu)化抗生素治療優(yōu)化抗生素治療耐藥性耐藥性抗菌作用抗菌作用致病作用致病作用機(jī)體機(jī)體病原體病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力抗病能力體內(nèi)過程體內(nèi)過程防治作用與不良反應(yīng)防治作用與不良反應(yīng)優(yōu)化抗生素治療策略目標(biāo)優(yōu)化抗生素治療策略目標(biāo)清除致病菌，恢復(fù)機(jī)體應(yīng)清除致病菌，恢復(fù)機(jī)體應(yīng)有的功能，是抗有的功能，是

7、抗菌治療的首要目的菌治療的首要目的防止和減少不良反應(yīng)的發(fā)生防止和減少不良反應(yīng)的發(fā)生減少和預(yù)防耐藥減少和預(yù)防耐藥節(jié)約醫(yī)療費節(jié)約醫(yī)療費用用優(yōu)化抗生素治療策略優(yōu)化抗生素治療策略強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物試驗結(jié)果選用抗菌藥物按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂類及抗菌藥物特點制訂強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力強(qiáng)調(diào)個體化

8、給藥強(qiáng)調(diào)個體化給藥一、強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征一、強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征次要指征：由部分真菌、結(jié)核桿菌、次要指征：由部分真菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致的感染體及部分原蟲等所致的感染下列情況不是應(yīng)用指癥：下列情況不是應(yīng)用指癥：缺乏細(xì)菌及上述缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者！病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者！主要指征：主要指征：細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物有條件的醫(yī)院，抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)有

9、條件的醫(yī)院，抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果病原菌種類及藥敏結(jié)果而定。而定。無條件者及危重患者可先給予無條件者及危重患者可先給予抗菌藥物經(jīng)驗治抗菌藥物經(jīng)驗治療療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。的患者調(diào)整給藥方案。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥內(nèi)過程特點選擇用藥根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或

10、肌注時各種因素對其吸收的影響。注時各種因素對其吸收的影響。根據(jù)藥動學(xué)特點選擇抗菌藥-PK根據(jù)藥物的分布特點選藥根據(jù)藥物的分布特點選藥不同的抗菌藥其分布特點不同，不同部位不同的抗菌藥其分布特點不同，不同部位的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。腦膜炎腦膜炎 青霉素青霉素G G、磺胺嘧啶、磺胺嘧啶、第三代頭孢第三代頭孢 骨骨 克林、林可、磷、氧氟、環(huán)丙克林、林可、磷、氧氟、環(huán)丙 前列腺前列腺 氟喹諾酮、紅、氟喹諾酮、紅、SMZSMZ、TMPTMP、四、四 膽汁膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉慶大等

11、、氨芐、哌拉 胎兒循環(huán)胎兒循環(huán) 氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類（不用）氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類（不用）根據(jù)藥物的排泄特點選藥根據(jù)藥物的排泄特點選藥泌尿道感染泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。主要以原形從腎排泄的藥物。如青如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類等苷類、喹諾酮類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；膽道感染：膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。的數(shù)倍以上。根據(jù)藥效學(xué)特點選擇抗菌藥

12、-PD抗菌活性抗菌活性主要參數(shù)：主要參數(shù)：最低抑菌濃度最低抑菌濃度（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)最低殺菌濃度最低殺菌濃度（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)優(yōu)點：優(yōu)點：評定抗菌藥物對感染病原體抗菌活性評定抗菌藥物對感染病原體抗菌活性類：類：“濃度依賴型濃度依賴型”抗生素抗生素代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B B等。等。定義：定義：定義：定義：殺菌作用取決于殺菌作用取決于峰濃度峰濃度(Cmax)(Cmax)，與作用時間關(guān)系不密與作用時間關(guān)系不密切。切。當(dāng)血藥濃度

13、超過當(dāng)血藥濃度超過當(dāng)血藥濃度超過當(dāng)血藥濃度超過MICMICMICMIC甚至達(dá)到甚至達(dá)到甚至達(dá)到甚至達(dá)到8 8 8 810MIC10MIC10MIC10MIC時，達(dá)到最大的時，達(dá)到最大的時，達(dá)到最大的時，達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)特點：特點：特點：特點：有首次接觸效應(yīng)有首次接觸效應(yīng)有首次接觸效應(yīng)有首次接觸效應(yīng)(first exposure effect)(first exposure effect)(first exposure effect)(first exposure effect)有較長的抗生素后效應(yīng)有較長的抗生素后效應(yīng)有較長的抗生素后效應(yīng)有較長的抗生素后效應(yīng)用藥方案：用

14、藥方案：通過提高通過提高CmaxCmax來提高療效來提高療效。給藥間隔時間也逐漸給藥間隔時間也逐漸給藥間隔時間也逐漸給藥間隔時間也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次。但因為藥物毒性與峰值濃度相關(guān)，應(yīng)監(jiān)測血轉(zhuǎn)向一天一次。但因為藥物毒性與峰值濃度相關(guān)，應(yīng)監(jiān)測血轉(zhuǎn)向一天一次。但因為藥物毒性與峰值濃度相關(guān)，應(yīng)監(jiān)測血轉(zhuǎn)向一天一次。但因為藥物毒性與峰值濃度相關(guān)，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，保證其安全性藥濃度，保證其安全性藥濃度，保證其安全性藥濃度，保證其安全性類：類：“時間依賴型時間依賴型時間依賴型時間依賴型”抗生素抗生素抗生素抗生素代表藥：大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥代表藥：大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素、碳青霉

15、烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥等等定義：殺菌作用取決于定義：殺菌作用取決于定義：殺菌作用取決于定義：殺菌作用取決于其抗菌作用有效血藥濃度，與同細(xì)菌接觸時間密切其抗菌作用有效血藥濃度，與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)相關(guān)，而與，而與Cmax關(guān)系較小。關(guān)系較小。當(dāng)當(dāng)當(dāng)當(dāng)4MIC4MIC4MIC4MIC時，時，時，時，MICMICMICMIC和和和和PAEPAEPAEPAE已達(dá)最大值，即殺菌已達(dá)最大值，即殺菌已達(dá)最大值，即殺菌已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度.特點：特點：特點：特點：此類藥物此類藥物無首次接觸效應(yīng)無首次接觸效應(yīng)無首次接觸效

16、應(yīng)無首次接觸效應(yīng)，又有較強(qiáng)的，又有較強(qiáng)的PAE(抗生素后效應(yīng)）抗生素后效應(yīng)）用藥方案：用藥方案：關(guān)鍵是關(guān)鍵是關(guān)鍵是關(guān)鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是Cmax(T T超過超過超過超過MICMICMICMIC的時間的時間的時間的時間藥物的藥物的藥物的藥物的PAEPAE時間時間時間時間)類：類：其它其它“時間依賴型時間依賴型時間依賴型時間依賴型”抗生素抗生素抗生素抗生素代表藥：大部分代表藥：大部分-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等

17、。類等。定義：同定義：同定義：同定義：同IIIIIIII類，類，類，類，此類藥物其抗菌作用此類藥物其抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)切相關(guān)，而與，而與Cmax關(guān)系較小關(guān)系較小特點：無首次接觸效應(yīng)特點：無首次接觸效應(yīng)特點：無首次接觸效應(yīng)特點：無首次接觸效應(yīng)，并具極短的，并具極短的PAE者。者。用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的超用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的超過過MIC的血藥濃度的血藥濃度（TMICTMIC至少在至少在至少在至少在40405050時，才時，才時，才時，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細(xì)菌耐藥性）可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細(xì)菌耐

18、藥性）可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細(xì)菌耐藥性）可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細(xì)菌耐藥性）四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用劑量抗菌藥物的選用劑量給藥次數(shù)給藥次數(shù)給藥途徑給藥途徑療程療程聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥給藥劑量給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：較大劑量（治療劑

19、量范圍高限）：重癥感染（如敗重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：較小劑量（治療劑量范圍低限）：單純性下尿路感單純性下尿路感染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。最佳劑量最佳劑量 抗生素 劑量 (肝腎功能正常的成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類 頭孢吡肟 頭孢他定碳青霉烯類碳青霉烯類 亞胺培南亞胺培南 美羅培南美羅培南-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑類 哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類 慶大霉素 妥布霉素 阿米

20、卡星抗假單胞菌喹諾酮類 左旋氧氟沙星 環(huán)丙沙星萬古霉素利奈唑胺 1-2 g 每8-12h 2 g 每8h 500 mg 每每6h 或或 1 g 每每8h 1 g 每每8h 4.5 g 每6h 7 mg/kg 每天 7 mg/kg 每天 20 mg/kg 每天 750 mg 每天 400 mg 每8h 15 mg/kg 每12h 600 mg 每12hATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416給藥途徑給藥途徑輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病

21、情染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免：抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。于少數(shù)情況。給藥次數(shù)給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等氟喹諾

22、酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次可一日給藥一次(重重癥感染者例外癥感染者例外)。療療程程抗菌藥物療程因感染不同而異抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退體溫正常、癥狀消退后后7296小時，特殊情況，妥善處理。小時，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的目的聯(lián)合用

23、藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。但低毒副作用。但不合理的聯(lián)合不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達(dá)到用藥，不僅不能達(dá)到上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，所以聯(lián)合所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。用藥必須有明確的指征。(1)聯(lián)合用藥的指征聯(lián)合用藥的指征病因不明的嚴(yán)重感染，用單一藥物難于控制病病因不明的嚴(yán)重感染，用單一藥物難于控制病情者情者，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。單一藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染

24、單一藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染，如慢性，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。尿路感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。長期使用一種抗菌藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者長期使用一種抗菌藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者如治如治療結(jié)核病常用鏈霉素異煙肼。療結(jié)核病常用鏈霉素異煙肼?？咕幬锊灰诐B入感染病灶部位時抗菌藥物不易滲入感染病灶部位時如：青霉素如：青霉素磺胺嘧啶磺胺嘧啶治療流行性腦脊髓膜炎治療流行性腦脊髓膜炎青霉素青霉素克林霉素克林霉素/喹諾酮類治療骨髓炎。喹諾酮類治療骨髓炎。單一抗菌藥不能有效控制的感染單一抗菌藥不能有效控制的感染如：青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。如：青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。為了防止二重

25、感染為了防止二重感染在使用廣譜抗生素的同時常加用抗霉菌藥物治療，在使用廣譜抗生素的同時常加用抗霉菌藥物治療，以減少二重感染的機(jī)會。以減少二重感染的機(jī)會。為了減少不良反應(yīng)為了減少不良反應(yīng)如：兩性霉素如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染時，可使前者用量減少，從而減少毒性反應(yīng)。時，可使前者用量減少，從而減少毒性反應(yīng)。(2)聯(lián)合用藥的注意事項聯(lián)合用藥的注意事項聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用學(xué)，藥動學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)

26、合，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合抗生素藥物分類抗生素藥物分類繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑青青霉霉素素類類，頭頭孢孢菌菌素素類類，-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶抑抑制制劑劑，單單環(huán)環(huán)類類、頭頭霉霉素素類類衍衍生生物物、青青霉霉烯烯類類、頭頭孢孢烯烯類類、磷磷霉霉素素、多多肽肽類類、萬古霉素等萬古霉素等靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑氨氨基基糖糖甙甙 類類、多多粘粘菌菌素類素類快速抑菌劑快速抑菌劑四四環(huán)環(huán)素素類類、氯氯霉霉素素、大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類、林林可可霉素類等霉素類等慢速抑菌劑慢速抑菌劑如如磺磺胺胺藥藥

27、類類、環(huán)環(huán)絲絲氨酸等氨酸等聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合盲目的組合抗菌藥物大致分為抗菌藥物大致分為4大類：大類：I類：類：繁殖期或速效殺菌劑，繁殖期或速效殺菌劑，如如-內(nèi)酰胺類。內(nèi)酰胺類。類：類：靜止期或慢效殺菌劑，靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類如氨基糖苷類類：類：速效抑菌劑，速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素等氯霉素等類：類：慢效抑菌劑，慢效抑菌劑，如磺胺類。如磺胺類。協(xié)同作用（青慶）協(xié)同作用（青慶）類引起細(xì)胞壁缺損，有利于類引起細(xì)胞壁缺損，有利于類藥物進(jìn)入細(xì)類藥物進(jìn)入細(xì)菌菌細(xì)胞內(nèi)作用于靶位。細(xì)胞內(nèi)作用于靶位。拮抗作用

28、拮抗作用（青紅或青（青紅或青+氯）氯）類因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌類因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的類類藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。相加作用（青磺胺）相加作用（青磺胺）相加或增強(qiáng)作用（慶紅）相加或增強(qiáng)作用（慶紅）毒性增加（慶磺胺）毒性增加（慶磺胺）相加作用（氯相加作用（氯SD）注：注：1、抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，、抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，如氨基糖如氨基糖苷類藥物之間。苷類藥物之間。2、作用機(jī)制（靶點）相似的藥物不能合用，、作用機(jī)制（靶點）相似

29、的藥物不能合用，如氯霉素、如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等出現(xiàn)競爭性拮抗（大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等出現(xiàn)競爭性拮抗（50S亞基）亞基）耐藥性耐藥性抗菌作用抗菌作用致病作用致病作用機(jī)體機(jī)體病原體病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力抗病能力體內(nèi)過程體內(nèi)過程防治作用與不良反應(yīng)防治作用與不良反應(yīng)五、強(qiáng)調(diào)綜合治療五、強(qiáng)調(diào)綜合治療提高機(jī)體抵抗力提高機(jī)體抵抗力綜合治療措施綜合治療措施注意飲食和休息；注意飲食和休息；維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡；維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡；改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量；改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量；治療原發(fā)病和局部病變等。治療原發(fā)病和局部病變等。六

30、、強(qiáng)調(diào)個體化給藥六、強(qiáng)調(diào)個體化給藥特殊生理狀態(tài)特殊生理狀態(tài)老年人新生兒老年人新生兒兒童孕婦兒童孕婦特殊病理狀態(tài)特殊病理狀態(tài)肝功能不全肝功能不全腎功能不全腎功能不全老人的病理生理特點o腎功能減退，半衰期延長，血濃度高o肝解毒功能降低o組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌o水量減少，藥物在脂肪中濃度高o白蛋白減少，游離藥物多老人抗菌治療老人抗菌治療o宜用殺菌劑o避免腎毒性藥物o有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)o劑量低、分次(成人的3/4)o注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡小兒的病理生理特點o肝藥酶系統(tǒng)不成熟，血濃度偏高o腎發(fā)育不全，藥物排泄減少o胞外溶液量大，藥物消除慢o藥物與血漿蛋白的

31、結(jié)合松，游離藥物多小兒抗菌治療小兒抗菌治療o劑量宜低，按體表面積或體重折算o避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮o避免肌注孕婦的病理生理o血容積大，腎血流量大，分布容積大o對藥物毒性敏感o藥物通過胎盤，影響胎兒妊娠期抗菌藥物的選用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺福平、金剛烷胺 磺胺藥、氯霉素磺胺藥、氯霉素 四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥、碘苷、阿糖腺苷、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬古霉素康唑

32、、（去甲）萬古霉素 青霉素類、頭胞菌素類、其他青霉素類、頭胞菌素類、其他 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物）（除酯化物）妊娠早期避免應(yīng)用妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免應(yīng)用妊娠全程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用妊娠全程可應(yīng)用妊娠全程可應(yīng)用慢性肝炎或肝硬化的患者：慢性肝炎或肝硬化的患者：可用可用-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類、多粘菌類多粘菌類、氨基糖苷類氨基糖苷類、磷霉素磷霉素、萬古霉素類萬古霉素類；但；但林可霉素、紅霉素、林可霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素等應(yīng)慎用。利福平、四環(huán)素等應(yīng)慎用。肝功能不良時應(yīng)用抗菌藥的

33、原則肝功能不良時應(yīng)用抗菌藥的原則避免或慎用主要在肝內(nèi)代謝、具有肝腸循環(huán)避免或慎用主要在肝內(nèi)代謝、具有肝腸循環(huán)及肝有損害的藥物。及肝有損害的藥物。如：氯霉素如：氯霉素肝損傷肝損傷藥物濃度升高藥物濃度升高選血系選血系統(tǒng)毒性統(tǒng)毒性新生兒及早產(chǎn)兒禁用。新生兒及早產(chǎn)兒禁用。腎功能減退時應(yīng)用抗菌藥的原則腎功能減退時應(yīng)用抗菌藥的原則o盡量避免使用腎毒性藥物o盡量選用經(jīng)腎排泄為主、低毒的品種o應(yīng)按腎功能減退程度減量輕度腎功能損傷輕度腎功能損傷 2/31/2中度中度1/21/5重度重度1/51/10腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量 紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺 丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢