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1、急性缺血性腦卒中機(jī)械性取栓及急診血管成形術(shù)2022/12/1l隨著人口老齡化進(jìn)程l急性缺血性卒中已經(jīng)成為當(dāng)前我國(guó)國(guó)民的第一死因l是影響國(guó)計(jì)民生的重大疾病l存活患者不同程度殘疾遺留率高達(dá)75%2012年，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國(guó)40歲以上腦卒中人口超過(guò)1000萬(wàn)，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)其中缺血性卒中占80%我國(guó)急性缺血性卒中現(xiàn)狀l同歐美國(guó)家相比我國(guó)傷殘調(diào)整生命年（DALY）損失主要由卒中造成為全球唯一的“紅色警示區(qū)”腦卒中造成的負(fù)擔(dān)已超過(guò)缺血性心臟病腦卒中造成的DALY損失超過(guò)缺血性心臟病，為世界之首 我國(guó)急性缺血性卒中現(xiàn)狀p 腦動(dòng)脈供血減少或中斷p 局部腦組織缺血或梗死缺血性腦卒中本質(zhì)p對(duì)急性缺血性

2、腦卒中的首要治療即再灌注治療急性缺血性卒中在恢復(fù)腦灌注之前每一分鐘將會(huì)死亡190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元，140億個(gè)神經(jīng)突觸以及7.5英里長(zhǎng)有髓神經(jīng)纖維l對(duì)癥支持 靜脈溶栓 動(dòng)脈溶栓 機(jī)械取栓血管再通與再灌注血管再通使閉塞的血管重新開(kāi)放，恢復(fù)血液供應(yīng)再灌注處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局血管再通與再灌注機(jī)體反應(yīng)的復(fù)雜性大動(dòng)脈的再通并不一定產(chǎn)生有效的組織再灌注其原因多發(fā)性的微栓塞無(wú)復(fù)流現(xiàn)象導(dǎo)致微循環(huán)障礙血管再通與再灌注血管再通與再灌注時(shí)間窗太晚的血管再通l不會(huì)產(chǎn)生有效的組織再灌注l甚至發(fā)生再灌注損傷，加重腦水腫l引起出血性轉(zhuǎn)化

3、近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時(shí)特別容易發(fā)生腦出血血管再通與再灌注缺血性卒中治療的中心環(huán)節(jié)p 盡早盡快恢復(fù)血液循環(huán)p 盡量減少缺血所致神經(jīng)細(xì)胞病變程度和范圍血管再通與再灌注時(shí)間就是大腦爭(zhēng)取時(shí)間 挽救大腦u一項(xiàng)對(duì)53個(gè)研究共計(jì)2066例患者進(jìn)行的Meta分析顯示血管再通與臨床結(jié)局良好以及死亡率降低顯著相關(guān)為血管再通治療提供了有力的支持證據(jù)血管再通及再灌注策略p 靜脈溶栓p 動(dòng)脈溶栓p 機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略介入治療1995年美國(guó)神經(jīng)疾病及卒中研究院（NINDS）rt-PA靜脈溶栓試驗(yàn)為急性缺血性腦卒中發(fā)作3小時(shí)內(nèi)靜脈tPA溶栓治療奠定了證據(jù)基礎(chǔ)標(biāo)志急性缺血性卒中的治療進(jìn)入了再灌注治療時(shí)

4、代靜脈溶栓3小時(shí)時(shí)間窗3小時(shí)內(nèi)溶栓是有效、安全的但能夠從此項(xiàng)治療獲益的患者不到3%靜脈溶栓2004年，Hacke對(duì)當(dāng)時(shí)已有的6項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病3-4.5小時(shí)的患者亦可能從溶栓獲益。（Lancet,2004,363:768）2008年，歐洲合作組急性腦卒中研究（ECASS）將溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展到4.5小時(shí)腦卒中靜脈溶栓治療又一大里程碑（N Eng J Med 2008,359,1317）靜脈溶栓AHA/ASA（美國(guó)）美國(guó)急性缺血性腦卒中治療指南2013靜脈溶栓急性缺血性卒中患者允許在發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)使用rt-PA治療p靜脈溶栓有其局限性：治療時(shí)間窗窄、效率低靜脈溶栓時(shí)

5、間窗為4.5小時(shí)，事實(shí)上能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓條件的患者非常有限研究顯示即使應(yīng)用r-tPA治療，前循環(huán)大血管近端閉塞腦卒中患者，90天內(nèi)殘死率仍達(dá)60%-80%N Engl J Med 2013;368:893-903N Engl J Med 2015;372:11-20靜脈溶栓J Intern Med.2010 Feb;267(2):209-219我國(guó)存在較多問(wèn)題溶栓不規(guī)范院前院內(nèi)時(shí)間延誤醫(yī)生及患者對(duì)溶栓效果的懷疑靜脈溶栓美國(guó)平均溶栓比例達(dá)8.5%左右中國(guó)腦卒中治療評(píng)估協(xié)作組在62家醫(yī)院參與下對(duì)6416例急性腦梗死患者進(jìn)行調(diào)查，溶栓治療患者僅占1.9%我國(guó)AIS患者僅有16%在發(fā)病3

6、小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院，而院內(nèi)從影像學(xué)檢查到溶栓治療時(shí)間顯著長(zhǎng)于美國(guó)或加拿大時(shí)間，平均為85.5分鐘許多患者錯(cuò)失溶栓良機(jī)靜脈溶栓急性缺血性卒中的血管再通與再灌注治療p 靜脈溶栓p 動(dòng)脈溶栓p 機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢(shì)可以通過(guò)微導(dǎo)管直接在血栓內(nèi)部注射溶栓藥物l局部溶栓藥物濃度更高l減少了溶栓藥物劑量，理論上可以降低全身或顱內(nèi)出血并發(fā)癥l同時(shí)導(dǎo)絲操作有一定的碎栓作用l動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗超過(guò)靜脈（6小時(shí)）動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓其不足之處l 對(duì)設(shè)備和人員的要求高l 啟動(dòng)時(shí)間延遲l 耗費(fèi)時(shí)向長(zhǎng)l 有些栓子藥物難以溶解p 靜脈溶栓p 動(dòng)脈溶栓p 機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略2022/12

7、/1采用機(jī)械手段開(kāi)通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢(shì)l再通時(shí)間更快，可在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘取得血管再通，而動(dòng)脈溶栓可能要長(zhǎng)達(dá)120分鐘l再通率更高，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率l無(wú)需使用溶栓藥物：減低了出血風(fēng)險(xiǎn)l進(jìn)一步延長(zhǎng)了治療時(shí)間窗（6-8小時(shí)）l對(duì)于溶栓禁忌的病例，如近期手術(shù)或凝血功能異常者血管內(nèi)機(jī)械性方法可能是唯一選擇機(jī)械取栓可能存在的問(wèn)題血管內(nèi)皮損傷，血管壁穿孔以及顱內(nèi)出血閉塞血管再通后遠(yuǎn)端血管的栓塞對(duì)設(shè)備、人員及材料的要求更高機(jī)械取栓大量研究證實(shí)大量研究證實(shí)機(jī)械取栓機(jī)械取栓及及急診血管成形急診血管成形術(shù)為急性腦卒中治療帶來(lái)革命性變化術(shù)為急性腦卒中治療帶來(lái)革命性變化自

8、2015年1月以來(lái)世界著名臨床醫(yī)學(xué)雜志，即新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（The New England Journal of Medicine）陸續(xù)發(fā)表關(guān)于機(jī)械取栓應(yīng)用于急性缺血性卒中的隨機(jī)對(duì)照研究N Engl J Med.2015,372(11):1019-30.N=316（cases），The trial was stopped early because of efficacyN Engl J Med.2015,372(24):2285-2295N=196（cases）N Engl J Med.2015,372(1):11-20N=500（cases）N Engl J Med.2015,372(24

9、):2296-306N=206（cases）p與單純靜脈應(yīng)用r-tPA溶栓和/或內(nèi)科保守治療相比l機(jī)械取栓術(shù)明顯提高了閉塞血管開(kāi)通率：從66%-88%不等有效降低了急性缺血性卒中的致殘率并沒(méi)有增加癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率l證實(shí)機(jī)械取栓治療急性缺血性卒中是高效、安全的l另外，前循環(huán)急性缺血性卒中治療時(shí)間窗延長(zhǎng)到癥狀發(fā)作8小時(shí)內(nèi)，大大提高了機(jī)械性取栓的可操作性機(jī)械取栓適應(yīng)癥（1）年齡在1885歲；（2）前循環(huán)：動(dòng)脈溶栓在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，機(jī)械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病8小時(shí)內(nèi)；后循環(huán)：可延長(zhǎng)至發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中機(jī)械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下，酌情延長(zhǎng)治療時(shí)間；（3）臨床診斷急性缺血性卒中，存在與疑似閉塞血

10、管支配區(qū)域相應(yīng)的臨床癥狀和局灶神經(jīng)功能缺損，且神經(jīng)功能損害癥狀及體征超過(guò)60分鐘不緩解；（4）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）在8分到25分之間；后循環(huán)進(jìn)展型卒中可不受此限。（5）影像學(xué)評(píng)估：C T排除顱內(nèi)出血；腦實(shí)質(zhì)低密度改變或腦溝消失范圍1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，或后循環(huán)低密度范圍未超過(guò)整個(gè)腦干及單側(cè)小腦半球1/3；有條件的醫(yī)院，建議行頭頸C T A或M R A檢查，證實(shí)閉塞的責(zé)任血管；有條件的醫(yī)院，建議行頭顱CTP檢查，證實(shí)存在缺血半暗帶；（6）患者或患者親屬理解并簽署知情同意書(shū)。2022/12/1禁忌癥（1）最近3周內(nèi)有顱內(nèi)出血病史，既往發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤未行介入或手

11、術(shù)治療；（2）藥物無(wú)法控制的頑固性高血壓（收縮壓持續(xù) 185mmHg，或舒張壓持續(xù)110mmHg）；（3）已知造影劑過(guò)敏；（4）血糖2.8mmol/L或22.0mmmol/L；（5）急性出血體質(zhì)，包括患有凝血因子缺陷病、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.7或血小板計(jì)數(shù)100109/L；（6）最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史；最近14 天內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷病史；最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血；最近3個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸道疾病等；既往1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、實(shí)質(zhì)性器官活檢、活動(dòng)性出血；（7）可疑膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；（8）生存預(yù)期壽命90天；（9）嚴(yán)重

12、腎功能異常2022/12/1我科開(kāi)展急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓及急我科開(kāi)展急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓及急診血管成形術(shù)具備的條件診血管成形術(shù)具備的條件l我科自1997年在河北省內(nèi)率先開(kāi)展神經(jīng)介入診療技術(shù)l當(dāng)前已能獨(dú)立對(duì)包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、頸動(dòng)脈-海綿竇瘺、顱內(nèi)外血管（頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈）狹窄/閉塞進(jìn)行介入診療l年綜合介入手術(shù)量達(dá)到1200例l其中神經(jīng)介入診療300例以上l先后派人到國(guó)內(nèi)的神經(jīng)介入治療中心天壇醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院級(jí)國(guó)外（德國(guó)埃森Krupp醫(yī)院）進(jìn)修學(xué)習(xí)開(kāi)展急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓及急診血開(kāi)展急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓及急診血管成形術(shù)需要多學(xué)科配合管成形術(shù)需要多學(xué)科

13、配合需要我院成立急性缺血性卒中治療小組，并建立相關(guān)綠色通道可能涉及的科室包括急診科、神經(jīng)科、麻醉科、CT/MR科、檢驗(yàn)科、心電圖及介入科腦血管病患者入院后確保10分鐘之內(nèi)接診處置（急診科醫(yī)師接診，并通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估、評(píng)分），15分鐘內(nèi)建立靜脈通道、完成抽血化驗(yàn)、心電圖檢查，25分鐘之內(nèi)完成頭部CT（患者如已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查不重復(fù)檢查）排除腦出血及大面積梗死，45分鐘之內(nèi)頭影像及化驗(yàn)結(jié)果判讀確定診療措施符合機(jī)械取栓條件的立即通知介入科進(jìn)行機(jī)械取栓不符合機(jī)械取栓條件的神經(jīng)內(nèi)科行靜脈溶栓或內(nèi)科綜合治療機(jī)械取栓術(shù)患者不能配合的需要麻醉科配合給予全身麻醉機(jī)械取栓術(shù)后患者回卒中I

14、CU（我院神內(nèi)ICU、急診ICU）進(jìn)行密切觀察及后續(xù)治療急性缺血性卒中機(jī)械取栓及急診血管成形術(shù)2022/12/12022/12/1常用的8F球囊導(dǎo)引導(dǎo)管 Concentric公司的Merci少見(jiàn)情況下也用到ev3 6F球囊導(dǎo)引導(dǎo)管2022/12/1術(shù)前器械準(zhǔn)備術(shù)前器械準(zhǔn)備（全身麻醉）2022/12/1術(shù)前器械準(zhǔn)備2022/12/12022/12/12022/12/12022/12/12022/12/12022/12/1球囊導(dǎo)引導(dǎo)管位置2022/12/12022/12/12022/12/1準(zhǔn)備微導(dǎo)管（Rebar-18）常用取栓支架（solitare 6*30）2022/12/1支架到位后充盈球囊導(dǎo)引導(dǎo)管（注意充盈前將導(dǎo)引導(dǎo)管盡量向上推至C1段遠(yuǎn)端）后撤支架時(shí)，助手同時(shí)應(yīng)用50ml注射器進(jìn)行抽吸2022/12/12022/12/12022/12/1典型病例 12022/12/12022/12/12022/12/1術(shù)前術(shù)后對(duì)比典型病例 22022/12/1術(shù)前術(shù)后2022/12/1術(shù)前術(shù)后2022/12/1Double Solitare Technique適用于分叉部位阻塞如基底動(dòng)脈尖2022/12/12022/12/12022/12/1其他常用的取栓器械2022/12/12022/12/1