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1、骨科無(wú)痛病房疼痛與護(hù)理骨科無(wú)痛病房疼痛與護(hù)理 長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)于手術(shù)有一種懼怕，主要是術(shù)后的疼痛?！疤弁词墙M織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。情感體驗(yàn)。”-1979年，世界衛(wèi)生組織（年，世界衛(wèi)生組織（WHO)長(zhǎng)期以來(lái)，人們認(rèn)為術(shù)后疼痛是自然的現(xiàn)象，是不可避免的，對(duì)手術(shù)后的疼痛只能默默忍受?？稍诳稍?001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)上卻提出：年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)上卻提出：“患者有權(quán)要求無(wú)痛，醫(yī)生有責(zé)任使患者無(wú)痛患者有權(quán)要求無(wú)痛，醫(yī)生有責(zé)任使患者無(wú)痛”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新觀念現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新觀念“疼痛是第五生命體征，疼痛是一種疾病，緩解

2、疼痛是病人的基本權(quán)利和醫(yī)務(wù)工作者的神圣職責(zé)”。未能有效地控制和消除本來(lái)可以消除的疼痛是違背醫(yī)學(xué)倫理和道德的，也是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的失職。無(wú)痛病房基本概念無(wú)痛病房基本概念 所謂無(wú)痛病房，就是在無(wú)痛原則下，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)建立完善疼痛評(píng)估體系、多模式鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛等新方法，對(duì)患者進(jìn)行積極的醫(yī)療和護(hù)理工作，使患者安全、舒適地度過(guò)圍手術(shù)期和功能康復(fù)期。實(shí)施無(wú)痛病房的好處實(shí)施無(wú)痛病房的好處無(wú)痛病房實(shí)施無(wú)痛病房實(shí)施辦法流程圖辦法流程圖骨骨科科術(shù)術(shù)后后鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛不不足足疼疼痛痛評(píng)評(píng)估估鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛方方案案選選擇擇鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛療療效效評(píng)評(píng)估估多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后功能評(píng)估術(shù)后功能評(píng)估成人術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)成人術(shù)后疼痛處理

3、專(zhuān)家共識(shí)疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估無(wú)痛病房管理流程總則（一）無(wú)痛病房管理流程總則（一）n醫(yī)生與護(hù)士協(xié)作對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估。進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)生和護(hù)士需熟悉疼痛相關(guān)知識(shí)和熟練掌握評(píng)估方法，并定期加強(qiáng)對(duì)臨床新疼痛理念和知識(shí)的學(xué)習(xí)，以適應(yīng)臨床的工作需要。n醫(yī)生根據(jù)疼痛評(píng)估的結(jié)果和病人情況，決定疼痛治療措施。n醫(yī)生應(yīng)對(duì)進(jìn)行疼痛治療的病人定期進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。經(jīng)疼痛治療仍無(wú)法控制的，應(yīng)請(qǐng)?zhí)弁磳?zhuān)家（麻醉科、疼痛科等）會(huì)診。n疼痛評(píng)估的結(jié)果和疼痛治療的措施及結(jié)果等記錄在病歷中。n在疼痛治療前，醫(yī)生與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通。在制定疼痛治療方案時(shí)充分考慮病人和家屬的要求。n醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)的介

4、紹，使患者及家屬配合并參與疼痛治療過(guò)程。無(wú)痛病房管理流程總則（二）無(wú)痛病房管理流程總則（二）疼痛評(píng)估與處理流程疼痛評(píng)估與處理流程 1、患者入院患者入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛篩查，此后每小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛篩查，此后每日日2pm對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，并記錄于體溫單。對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，并記錄于體溫單。2、對(duì)于評(píng)估疼痛評(píng)分、對(duì)于評(píng)估疼痛評(píng)分3分的患者，護(hù)士將評(píng)估結(jié)果報(bào)分的患者，護(hù)士將評(píng)估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施，并做好護(hù)理記錄。告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施，并做好護(hù)理記錄。3、對(duì)于疼痛評(píng)估、對(duì)于疼痛評(píng)估5分的患者，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛分的患者，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每處理后每4小時(shí)

5、對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分5分。分。4、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后3天每天天每天4次進(jìn)行疼痛評(píng)估，康復(fù)小次進(jìn)行疼痛評(píng)估，康復(fù)小組成員負(fù)責(zé)評(píng)估靜息及運(yùn)動(dòng)疼痛。組成員負(fù)責(zé)評(píng)估靜息及運(yùn)動(dòng)疼痛。5、進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評(píng)估、進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評(píng)估(靜脈或肌肉注射后靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后分鐘或者口服藥后1小時(shí)小時(shí))，記錄，記錄評(píng)估結(jié)果。評(píng)估結(jié)果。11護(hù)理工作內(nèi)容：n n了解了解多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛方法、護(hù)理要點(diǎn)、可能方法、護(hù)理要點(diǎn)、可能的并發(fā)癥以及各種鎮(zhèn)痛泵的特點(diǎn)的并發(fā)癥以及各種鎮(zhèn)痛泵的特點(diǎn)n n設(shè)

6、立疼痛控制目標(biāo)：設(shè)立疼痛控制目標(biāo)：33分分n n及時(shí)評(píng)估記錄疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物的效及時(shí)評(píng)估記錄疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物的效果，以獲得確切的術(shù)后果，以獲得確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果鎮(zhèn)痛效果12n n熟悉各種熟悉各種藥物的副作用藥物的副作用，尤其是消炎鎮(zhèn)，尤其是消炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物的消化道副反應(yīng)和阿片類(lèi)藥物痛類(lèi)藥物的消化道副反應(yīng)和阿片類(lèi)藥物的中樞副反應(yīng)的中樞副反應(yīng)n n密切觀察密切觀察生命體征生命體征，觀察有無(wú)異常的傷，觀察有無(wú)異常的傷口出血和肢體血運(yùn)，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)口出血和肢體血運(yùn)，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥癥護(hù)理工作內(nèi)容：13疼痛護(hù)理工作流程 -患者教育患者教育 -入院疼痛評(píng)估、入院疼痛評(píng)估、全程疼痛監(jiān)測(cè)全程疼痛監(jiān)測(cè)

7、-加強(qiáng)巡視、增加疼痛評(píng)估頻率加強(qiáng)巡視、增加疼痛評(píng)估頻率 -及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以處理及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以處理 -列為交接班時(shí)重要內(nèi)容列為交接班時(shí)重要內(nèi)容 -護(hù)士長(zhǎng)巡查患者反饋?zhàn)o(hù)士長(zhǎng)巡查患者反饋 -多模式多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)治療鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)治療14患者教育：n n把增強(qiáng)患者把增強(qiáng)患者“無(wú)痛權(quán)利無(wú)痛權(quán)利”的意識(shí)作為疼痛心的意識(shí)作為疼痛心理護(hù)理的重要內(nèi)容，轉(zhuǎn)變患者理護(hù)理的重要內(nèi)容，轉(zhuǎn)變患者“用鎮(zhèn)痛劑用鎮(zhèn)痛劑易成癮易成癮”的觀念，加強(qiáng)醫(yī)患雙方的理解與的觀念，加強(qiáng)醫(yī)患雙方的理解與配合配合 n n疼痛是患者的主觀感受，術(shù)后疼痛因人而疼痛是患者的主觀感受，術(shù)后疼痛因人而異，對(duì)疼痛的異，對(duì)疼痛的表述能力表述能力也大相徑庭，加

8、強(qiáng)也大相徑庭，加強(qiáng)對(duì)患者疼痛感受的表述教育對(duì)患者疼痛感受的表述教育疼痛評(píng)估方法疼痛評(píng)估方法視覺(jué)模擬評(píng)分法視覺(jué)模擬評(píng)分法語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表Wong-Baker面部表情量表面部表情量表19術(shù)后護(hù)理n n按相應(yīng)手術(shù)要求妥善安置好體位按相應(yīng)手術(shù)要求妥善安置好體位n n對(duì)肢體進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)對(duì)肢體進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)正確的體位和適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)正確的體位和適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)可減少局部滲出和疼痛刺激可減少局部滲出和疼痛刺激 20術(shù)后護(hù)理局部冰袋冷敷：局部冰袋冷敷：n n減少手術(shù)部位的炎癥減少手術(shù)部位的炎癥腫脹腫脹反應(yīng)反應(yīng) 和可能的傷口出血，降低疼痛的刺激因素和可能的傷口出血，降低疼痛的刺激因素n n局部低溫可局部

9、低溫可麻痹麻痹局部末梢神經(jīng)，減慢神局部末梢神經(jīng)，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速率，使神經(jīng)敏感性降低經(jīng)傳導(dǎo)速率，使神經(jīng)敏感性降低 21四種手術(shù)的術(shù)后疼痛強(qiáng)度（NRS評(píng)分）手手 術(shù)術(shù) 4h 6h 8h 12h 4h 6h 8h 12h全髖置換術(shù)全髖置換術(shù) 3.73.71.2 1.2 6.26.21.6 1.6 3.43.41.4 1.4 2.12.11.21.2全膝置換術(shù)全膝置換術(shù) 4.74.72.8 2.8 7.87.83.73.7 3.9 3.91.8 1.8 2.82.81.51.5股骨內(nèi)固定術(shù)股骨內(nèi)固定術(shù) 3.23.21.4 1.4 5.15.12.1 2.1 3.53.51.5 1.5 2.32.31.

10、71.7脛腓骨內(nèi)固定術(shù)脛腓骨內(nèi)固定術(shù) 3.93.91.8 1.8 6.46.42.8 2.8 4.14.12.0 2.0 3.0 3.01.81.8疼痛量表疼痛量表 疼痛疼痛評(píng)評(píng)估估疼痛疼痛評(píng)評(píng)分分3即即輕輕度疼痛度疼痛疼痛疼痛評(píng)評(píng)分分46即中度疼痛即中度疼痛疼痛疼痛評(píng)評(píng)分分7即重度疼痛即重度疼痛NSAIDs非非藥藥物治物治療療等等弱阿片弱阿片類(lèi)藥類(lèi)藥物物+NSAIDs非非藥藥物治物治療療等等強(qiáng)強(qiáng)阿片阿片類(lèi)藥類(lèi)藥物物+NSAIDs(/+-輔輔助助藥藥物物2 非非藥藥物治物治療療等等反復(fù)反復(fù)評(píng)評(píng)估，及估，及時(shí)時(shí)按按階階梯梯調(diào)調(diào)整用整用藥藥、劑劑量及量及給藥給藥方式，確定患者保持無(wú)痛狀方式，確定患

11、者保持無(wú)痛狀態(tài)態(tài)，提高生活，提高生活質(zhì)質(zhì)量量術(shù)術(shù)后后鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛根據(jù)三痛根據(jù)三階階梯梯鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛模式制定痛模式制定鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛方案痛方案 23術(shù)后鎮(zhèn)痛n n術(shù)后術(shù)后術(shù)后術(shù)后6h6h時(shí)，手術(shù)麻醉效果漸失效，時(shí)，手術(shù)麻醉效果漸失效，時(shí)，手術(shù)麻醉效果漸失效，時(shí)，手術(shù)麻醉效果漸失效，NRSNRS評(píng)分升評(píng)分升評(píng)分升評(píng)分升高高高高 *有針對(duì)性的對(duì)不同手術(shù)后的患者進(jìn)行相應(yīng)的疼有針對(duì)性的對(duì)不同手術(shù)后的患者進(jìn)行相應(yīng)的疼有針對(duì)性的對(duì)不同手術(shù)后的患者進(jìn)行相應(yīng)的疼有針對(duì)性的對(duì)不同手術(shù)后的患者進(jìn)行相應(yīng)的疼痛宣教和進(jìn)行適時(shí)的疼痛評(píng)估，及時(shí)評(píng)分痛宣教和進(jìn)行適時(shí)的疼痛評(píng)估，及時(shí)評(píng)分痛宣教和進(jìn)行適時(shí)的疼痛評(píng)估，及時(shí)評(píng)分痛宣教和進(jìn)行適時(shí)的疼痛評(píng)

12、估，及時(shí)評(píng)分*指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵，如疼痛指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵，如疼痛指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵，如疼痛指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵，如疼痛NRSNRS評(píng)評(píng)評(píng)評(píng)分達(dá)分達(dá)分達(dá)分達(dá)6 6分時(shí)，即加用鎮(zhèn)痛劑，用藥后分時(shí)，即加用鎮(zhèn)痛劑，用藥后分時(shí)，即加用鎮(zhèn)痛劑，用藥后分時(shí)，即加用鎮(zhèn)痛劑，用藥后3030分鐘再次分鐘再次分鐘再次分鐘再次進(jìn)行疼痛評(píng)估進(jìn)行疼痛評(píng)估進(jìn)行疼痛評(píng)估進(jìn)行疼痛評(píng)估福州市二圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案 術(shù)前：術(shù)前：西樂(lè)葆西樂(lè)葆 200mg bid bid 三天三天 或術(shù)前或術(shù)前8 8小時(shí)小時(shí)400mg400mg或或術(shù)前術(shù)前1小時(shí)靜注小時(shí)靜注 帕瑞昔布帕瑞昔布 40mg 術(shù)中：術(shù)中：麻醉科用

13、藥監(jiān)護(hù)，麻醉科用藥監(jiān)護(hù)，手術(shù)結(jié)束縫皮前手術(shù)結(jié)束縫皮前,靜注靜注 帕瑞昔布帕瑞昔布 40mg 術(shù)后：術(shù)后：NS 2ml+NS 2ml+帕瑞昔布帕瑞昔布 40mg 肌肉肌肉 qd-bid qd-bid 禁食期過(guò)后西樂(lè)葆禁食期過(guò)后西樂(lè)葆 200mg 200mg 次日：次日：帕瑞昔布帕瑞昔布 40mg肌肉肌肉 qd-bid qd-bid 12天 或西樂(lè)葆西樂(lè)葆 200 mg bid 200 mg bid 連用連用3-53-5天，視情況，可用至天，視情況，可用至7 71010天天 25福州市二典型病例男性，男性，男性，男性，92929292歲，股骨粗隆間骨折歲，股骨粗隆間骨折歲，股骨粗隆間骨折歲，股骨粗

14、隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)后，未使用鎮(zhèn)痛泵人工股骨頭置換術(shù)后，未使用鎮(zhèn)痛泵人工股骨頭置換術(shù)后，未使用鎮(zhèn)痛泵人工股骨頭置換術(shù)后，未使用鎮(zhèn)痛泵術(shù)后五小時(shí)左右給予特耐術(shù)后五小時(shí)左右給予特耐術(shù)后五小時(shí)左右給予特耐術(shù)后五小時(shí)左右給予特耐1 1 1 1支，疼痛從三指降至零，支，疼痛從三指降至零，支，疼痛從三指降至零，支，疼痛從三指降至零，未再使用其他未再使用其他未再使用其他未再使用其他術(shù)后第三天攙扶下地術(shù)后第三天攙扶下地術(shù)后第三天攙扶下地術(shù)后第三天攙扶下地26n女性，全膝置換女性，全膝置換n術(shù)后術(shù)后PCAPCA使用效果不佳，使用效果不佳，6h6h疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估6 6分分n特耐特耐4040毫克靜推，半小時(shí)后

15、疼痛評(píng)估毫克靜推，半小時(shí)后疼痛評(píng)估3.53.5分分黃黃xx 女女 58歲雙全膝置換術(shù)歲雙全膝置換術(shù)后，術(shù)后后，術(shù)后4天扶拐下地行走天扶拐下地行走實(shí)施實(shí)施“無(wú)痛病房無(wú)痛病房”前后的主要變化前后的主要變化之前之前之后之后疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估不清楚不清楚清楚、主動(dòng)參與清楚、主動(dòng)參與鎮(zhèn)痛方案鎮(zhèn)痛方案隨意、不規(guī)范隨意、不規(guī)范規(guī)范、超前給藥、規(guī)范、超前給藥、個(gè)性化個(gè)性化患者教育患者教育無(wú)知、被動(dòng)無(wú)知、被動(dòng)認(rèn)知、歡迎、主認(rèn)知、歡迎、主動(dòng)要求動(dòng)要求鎮(zhèn)痛效果鎮(zhèn)痛效果不確切不確切疼痛控制明顯、疼痛控制明顯、患者自信、依從患者自信、依從性好性好實(shí)施后的主要獲益實(shí)施后的主要獲益臨臨 床床 效效 果果鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意減少阿片類(lèi)藥物用量及相關(guān)副作用明顯減少了住院天數(shù)，提高了床位周轉(zhuǎn)率。病人對(duì)疼痛管理的滿(mǎn)意度提高n減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量n提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)n使患者更早的開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練n降低術(shù)后并發(fā)癥