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1、2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)心房顫動(dòng)（房顫）是最常見(jiàn)的心房顫動(dòng)（房顫）是最常見(jiàn)的心律失常之一。我國(guó)心律失常之一。我國(guó)30歲至歲至85歲居民中房顫患病率為歲居民中房顫患病率為0.77，其中其中80歲以上人群中患病率達(dá)歲以上人群中患病率達(dá)30以上。血栓栓塞性并發(fā)癥以上。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，是房顫致死致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見(jiàn)的表現(xiàn)而腦卒中則是最為常見(jiàn)的表現(xiàn)類(lèi)型。類(lèi)型。1 房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則與抗凝治療原則合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞

2、事件的有效措施，但與此同時(shí)亦將增塞事件的有效措施，但與此同時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過(guò)出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方獲益明顯超過(guò)出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療可啟動(dòng)抗凝治療1 房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則與抗凝治療原則1 房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則與抗凝治療原則隨著隨著CHADS2評(píng)分的增高，房顫患者未

3、來(lái)發(fā)生評(píng)分的增高，房顫患者未來(lái)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無(wú)禁忌證，所缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無(wú)禁忌證，所有有CHADS2評(píng)分評(píng)分2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。若房顫患者口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為評(píng)分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg300mg,qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。治療。CHADS2評(píng)分為評(píng)分為0分時(shí)一般無(wú)需抗凝治分時(shí)一般無(wú)需抗凝治療。療。房顫患者的抗凝治療房顫患者的抗凝治療2.1 華法林在房顫患者抗凝治療中的應(yīng)用華法林在房顫患者抗凝治療中的應(yīng)用華

4、法林通過(guò)減少凝血因子華法林通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與與X的合成的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴(lài)于維生素等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴(lài)于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全天后其抗凝作用才完全消失。消失。2.1.2 用藥方法用藥方法應(yīng)用華法林治療過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)應(yīng)用華法林治療過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并據(jù)并據(jù)此調(diào)整華法林劑量，將此調(diào)整華法林劑量，將INR控制在控制在2.0-3.0之間之間一些學(xué)

5、者認(rèn)為老年患者應(yīng)用華法林治療時(shí)宜采一些學(xué)者認(rèn)為老年患者應(yīng)用華法林治療時(shí)宜采用較低的用較低的INR目標(biāo)值（目標(biāo)值（1.8-2.5）研究提示，接受華法林治療的房顫患者，研究提示，接受華法林治療的房顫患者，INR在在1.5-2.0范圍時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加范圍時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。倍。INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理禁忌證禁忌證下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：1）圍手）圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；2）明）明顯肝腎功能損害；顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓）中重度高血壓（血壓160/100 mmHg）

6、；）；4）凝血功能障礙伴有出）凝血功能障礙伴有出血傾向；血傾向；5）活動(dòng)性消化性潰瘍；）活動(dòng)性消化性潰瘍；6）妊娠；）妊娠；7）其他出血性疾病。）其他出血性疾病。應(yīng)用口服抗凝藥物時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估應(yīng)用口服抗凝藥物時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估阿司匹林在預(yù)防房顫患者血栓栓塞阿司匹林在預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件中的作用事件中的作用關(guān)于阿司匹林用于房顫患者血栓栓塞事件的價(jià)關(guān)于阿司匹林用于房顫患者血栓栓塞事件的價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。雖然一些學(xué)者認(rèn)為對(duì)于血栓值一直存在爭(zhēng)議。雖然一些學(xué)者認(rèn)為對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)較低（風(fēng)險(xiǎn)較低（CHADS2評(píng)分評(píng)分0-1分）者可考慮選分）者可考慮選擇阿司匹林治療。擇阿司匹林治療。非瓣膜性房顫患者的大型隊(duì)

7、列研究提示，無(wú)論非瓣膜性房顫患者的大型隊(duì)列研究提示，無(wú)論阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用或與華法林聯(lián)合應(yīng)用，均不阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用或與華法林聯(lián)合應(yīng)用，均不具有顯著的抗栓療效，卻增加出血風(fēng)險(xiǎn)具有顯著的抗栓療效，卻增加出血風(fēng)險(xiǎn)2.4 新型口服抗凝劑新型口服抗凝劑新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。，其代表藥物包括直接凝血酶抑制出血風(fēng)險(xiǎn)。，其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接劑達(dá)比加群酯以及直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。與阿哌沙班。2.4.1 達(dá)比

8、加群酯達(dá)比加群酯直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯作用于凝血酶直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯作用于凝血酶（即（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效因子）發(fā)揮抗凝療效16,17。達(dá)比加。達(dá)比加群酯為前體藥物，其活性形式是達(dá)比加群。群酯為前體藥物，其活性形式是達(dá)比加群。達(dá)比加群酯治療過(guò)程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，達(dá)比加群酯治療過(guò)程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但對(duì)于高齡（但對(duì)于高齡（75歲）、腎功能減退、體質(zhì)虛歲）、腎功能減退、體質(zhì)虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以免引起嚴(yán)重出血事件加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以免引起嚴(yán)重出血事件2.4.2 利伐沙班利伐沙班利伐沙班對(duì)游離型和結(jié)合型利伐

9、沙班對(duì)游離型和結(jié)合型Xa因子以及凝血酶因子以及凝血酶原酶復(fù)合物均有強(qiáng)效的抑制作用，因而具有顯原酶復(fù)合物均有強(qiáng)效的抑制作用，因而具有顯著的抗凝療效著的抗凝療效?，F(xiàn)有證據(jù)表明利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫。現(xiàn)有證據(jù)表明利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性。于華法林，且具有更好的安全性。2.4.3 阿哌沙班阿哌沙班阿哌沙班是另一種直接阿哌沙班是另一種直接X(jué)a因子抑制劑。因子抑制劑。AVERROES研究）表明，對(duì)于不適于華法林研究）表明，對(duì)于不適于華法林治療的患者，應(yīng)用阿哌沙班能夠較阿司匹林更治療的患者，應(yīng)用

10、阿哌沙班能夠較阿司匹林更為有效的預(yù)防卒中與全身血栓栓塞事件，且不為有效的預(yù)防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者。性房顫患者。3 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療3.1 圍手術(shù)期抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素過(guò)渡性治療。性操作前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素過(guò)渡性治療。若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5天左右（約天左右（約5個(gè)半衰期）停用華法林，使個(gè)半

11、衰期）停用華法林，使INR降低至降低至1.5以下。以下。若若INR1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（服小劑量（1-2mg）維生素）維生素K，使，使INR盡快恢復(fù)盡快恢復(fù)正常。對(duì)于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在其他血栓正常。對(duì)于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭(zhēng)高危因素的房顫患者圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭(zhēng)議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用低分子量肝議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進(jìn)行過(guò)渡性抗凝治療。素或普通肝素進(jìn)行過(guò)渡性抗凝治療。3.2 穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、

12、頸動(dòng)脈粥樣硬化房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，其最佳抗凝治療策性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，其最佳抗凝治療策略尚有待探討?，F(xiàn)有研究提示在華法林治療基略尚有待探討。現(xiàn)有研究提示在華法林治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能進(jìn)一步降低卒中與心礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能進(jìn)一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類(lèi)患者僅應(yīng)至少與阿司匹林等效，因此建議此類(lèi)患者僅應(yīng)用華法林治療。用華法林治療。3.3 急性冠狀動(dòng)脈綜合征和急性冠狀動(dòng)

13、脈綜合征和/或經(jīng)皮或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)現(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治現(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（如療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會(huì)周）加用華法林并不會(huì)顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，具有可接受的獲益顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，具有可接受的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，但長(zhǎng)期應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚風(fēng)險(xiǎn)比，但長(zhǎng)期應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證有待論證置入金屬裸支架的房顫患者可短期（置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。小板藥物（阿司匹林或氯

14、吡格雷）治療。12個(gè)個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療應(yīng)治療3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，日）治療，12個(gè)個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用

15、華法林抗凝治療。月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。非非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或或糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)個(gè)月。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與

16、氯吡格雷（險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保日加胃粘膜保護(hù)劑）治療護(hù)劑）治療12個(gè)月。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林個(gè)月。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。長(zhǎng)期治療。急性急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR2時(shí)時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋

17、白IIb/IIIa抑制劑或比伐抑制劑或比伐盧定。此類(lèi)患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則盧定。此類(lèi)患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非與非ST抬高心肌梗死相同。抬高心肌梗死相同。3.4 急性缺血性卒中急性缺血性卒中迄今關(guān)于缺血性卒中急性期抗栓治療的研究尚迄今關(guān)于缺血性卒中急性期抗栓治療的研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性卒中后的最初且心源性卒中后的最初2周內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)周內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最高，然而在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增最高，然而在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病為

18、發(fā)病2周以?xún)?nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治周以?xún)?nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病療。發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療，周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。其治療原則與一般房顫患者相同。3.5 心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行處理。顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行處理。3.6 房顫復(fù)律房顫復(fù)律在房顫持續(xù)時(shí)間在房顫持續(xù)時(shí)間48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬行擇期小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬行

19、擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無(wú)條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時(shí)應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法耳血栓。無(wú)條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時(shí)應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（林（INR2.0-3.0）進(jìn)行至少）進(jìn)行至少3周的抗栓治療。由于復(fù)律后常存在周的抗栓治療。由于復(fù)律后常存在左心房功能障礙（心房頓抑），患者發(fā)生心房?jī)?nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯左心房功能障礙（心房頓抑），患者發(fā)生心房?jī)?nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，故復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約著增加，故復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約4周的抗凝治療。房顫發(fā)作周的抗凝治療。房顫發(fā)作48小時(shí)且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定小時(shí)且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，且在休克或肺水腫）時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，且在復(fù)律前應(yīng)用肝素治療，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療?？诜鼓委煹某謴?fù)律前應(yīng)用肝素治療，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療?？诜鼓委煹某掷m(xù)時(shí)間（續(xù)時(shí)間（4周或終生）取決于患者是否存在腦卒中的高危因素。周或終生）取決于患者是否存在腦卒中的高危因素。