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1、中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATIONXXX區(qū)一級醫(yī)院評審區(qū)一級醫(yī)院評審-管理組評審要點 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION評審要點第一部分第一部分 醫(yī)院管理醫(yī)院管理中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和管理體制醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和管理體制人力資源管理人力資源管理醫(yī)療和護(hù)理管理醫(yī)療和護(hù)理管理財務(wù)管理財務(wù)管理中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION評審要點第二部分第二部分 病人服務(wù)病人服務(wù)中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE

2、HOSPITAL ASSOCIATION病人服務(wù)貫徹貫徹醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范維護(hù)病人的合法權(quán)益維護(hù)病人的合法權(quán)益提供連貫醫(yī)療服務(wù)、建立合理醫(yī)療服務(wù)流提供連貫醫(yī)療服務(wù)、建立合理醫(yī)療服務(wù)流程，為所服務(wù)的人群提供程，為所服務(wù)的人群提供“便捷、舒適、便捷、舒適、溫馨溫馨”的服務(wù)的服務(wù)中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION評審實施方式查閱文件資料查閱文件資料案例考核案例考核實地考查實地考查問卷調(diào)查問卷調(diào)查 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查閱文件資料醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)框架圖醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)框架圖各職能部門職責(zé)、權(quán)限各職能部門職責(zé)

3、、權(quán)限醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃可行性、員工知曉程度可行性、員工知曉程度質(zhì)量、安全、服務(wù)在計劃中的位置質(zhì)量、安全、服務(wù)在計劃中的位置重點是近一年年度計劃的落實情況重點是近一年年度計劃的落實情況 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查閱文件資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證重點查閱許可診療科目與開展科目是否相符重點查閱許可診療科目與開展科目是否相符 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入資料開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入資料 職代會記錄（民主管理、院務(wù)公開、尤其是重職代會記錄（民主管理、院務(wù)公開、尤其是重大決策）大決策）中華醫(yī)院管理學(xué)會

4、CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查閱文件資料財會人員上崗資格證、培訓(xùn)證財會人員上崗資格證、培訓(xùn)證 財會人員崗位紀(jì)律教育考核記錄財會人員崗位紀(jì)律教育考核記錄 上年度財務(wù)報表上年度財務(wù)報表審核文件審核文件大額資金使用審批程序大額資金使用審批程序 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查閱文件資料 資產(chǎn)評估資產(chǎn)評估出示會計事務(wù)所或上級審計部門的資產(chǎn)評估報告出示會計事務(wù)所或上級審計部門的資產(chǎn)評估報告（無上述資料）則（無上述資料）則 隨機(jī)抽查隨機(jī)抽查510 項固定資產(chǎn)（參項固定資產(chǎn)（參照醫(yī)院準(zhǔn)入時大型儀器設(shè)備申報表）的使用年限、照醫(yī)院準(zhǔn)入時大型儀

5、器設(shè)備申報表）的使用年限、計量與防護(hù)（放射器材）是否合格計量與防護(hù)（放射器材）是否合格 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查閱文件資料 國有資產(chǎn)管理（出租診室床位為不符合國有資產(chǎn)管理（出租診室床位為不符合“依法執(zhí)業(yè)依法執(zhí)業(yè)”）*如果出現(xiàn)下述情況均須出示衛(wèi)生局認(rèn)可備案文件，如果出現(xiàn)下述情況均須出示衛(wèi)生局認(rèn)可備案文件，同時出示人員資質(zhì)證書、執(zhí)業(yè)許可證以及非醫(yī)療同時出示人員資質(zhì)證書、執(zhí)業(yè)許可證以及非醫(yī)療項目的工商批文項目的工商批文從事從事醫(yī)療技術(shù)合作項目醫(yī)療技術(shù)合作項目-從事非醫(yī)療項目從事非醫(yī)療項目 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCI

6、ATION查閱文件資料 成本核算單位前一年財務(wù)分析報告成本核算單位前一年財務(wù)分析報告如果未實行成本核算，可空項不查如果未實行成本核算，可空項不查醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格公示、醫(yī)藥費用查詢、出院醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格公示、醫(yī)藥費用查詢、出院清單制度清單制度醫(yī)保部門檢查意見與整改措施醫(yī)保部門檢查意見與整改措施 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查閱文件資料衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理制度（外聘人衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理制度（外聘人員、引進(jìn)人才、調(diào)入人員、新畢業(yè)人員等）員、引進(jìn)人才、調(diào)入人員、新畢業(yè)人員等）隨機(jī)抽查隨機(jī)抽查68個科室人員執(zhí)業(yè)資格證個科室人員執(zhí)業(yè)資格證醫(yī)：醫(yī)

7、師資格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證醫(yī)：醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證護(hù)：護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（須注冊）護(hù)：護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（須注冊）技：符合相關(guān)專業(yè)技：符合相關(guān)專業(yè) 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查閱文件資料 醫(yī)院管理部門負(fù)責(zé)人的任職資格、業(yè)績考核評估醫(yī)院管理部門負(fù)責(zé)人的任職資格、業(yè)績考核評估機(jī)制（出示述職考評結(jié)果）機(jī)制（出示述職考評結(jié)果）專業(yè)技術(shù)人員相應(yīng)崗位的任職資格、考核評估機(jī)專業(yè)技術(shù)人員相應(yīng)崗位的任職資格、考核評估機(jī)制制 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查閱文件資料 醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)措施、目前結(jié)構(gòu)醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)措施

8、、目前結(jié)構(gòu)比例是否滿足三級查房、護(hù)士配置是否滿足需要比例是否滿足三級查房、護(hù)士配置是否滿足需要人員緊急替代制度與程序人員緊急替代制度與程序重點了解急診、夜間、節(jié)假日人員重點了解急診、夜間、節(jié)假日人員基本情況調(diào)查表基本情況調(diào)查表（人員、床位使用等情況）（人員、床位使用等情況）中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查閱文件資料院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室醫(yī)療護(hù)理主要負(fù)責(zé)人接受管理、院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室醫(yī)療護(hù)理主要負(fù)責(zé)人接受管理、法律知識的培訓(xùn)制度、計劃與實施（法律知識的培訓(xùn)制度、計劃與實施（查閱查閱2003年記錄年記錄）專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度三基訓(xùn)練記錄

9、與評估三基訓(xùn)練記錄與評估外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修及其他培訓(xùn)記錄外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修及其他培訓(xùn)記錄科研項目、發(fā)表論文的備案資料科研項目、發(fā)表論文的備案資料 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查閱文件資料醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案出示相應(yīng)制度（督促檢查、投訴管理中投訴與處理辦法、出示相應(yīng)制度（督促檢查、投訴管理中投訴與處理辦法、責(zé)任人、記錄、改進(jìn)措施等）責(zé)任人、記錄、改進(jìn)措施等）對員工進(jìn)行宣教的各種形式的記錄對員工進(jìn)行宣教的各種形式的記錄 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查閱文件資料手術(shù)輸血質(zhì)量管理制度手術(shù)輸血質(zhì)量管理

10、制度 危重病人危重病人訪視制度訪視制度與記錄與記錄定期對急診科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查記錄（急診病定期對急診科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查記錄（急診病歷書寫、處置是否合理、及時等）歷書寫、處置是否合理、及時等）中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION查閱文件資料信息質(zhì)量安全保障組織信息質(zhì)量安全保障組織 兼職或?qū)Ｂ氊?zé)任人兼職或?qū)Ｂ氊?zé)任人 病案病歷資料病案病歷資料、統(tǒng)計信息、重要文檔的管理、統(tǒng)計信息、重要文檔的管理 保障措施、督查整改情況保障措施、督查整改情況 維護(hù)病人權(quán)益（隱私權(quán)、知情權(quán)、同意權(quán)），在連貫醫(yī)維護(hù)病人權(quán)益（隱私權(quán)、知情權(quán)、同意權(quán)），在連貫醫(yī)療服務(wù)中及時獲取信息的

11、保障措施療服務(wù)中及時獲取信息的保障措施 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION案例考核考核評價醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置的合理性、高效性考核評價醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置的合理性、高效性 舉例：舉例：“處理群體食物中毒等突發(fā)事件的運(yùn)作情況處理群體食物中毒等突發(fā)事件的運(yùn)作情況”重點考核面對異常信息的應(yīng)急反應(yīng)能力重點考核面對異常信息的應(yīng)急反應(yīng)能力 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION案例考核質(zhì)量安全管理信息的傳遞是否暢通質(zhì)量安全管理信息的傳遞是否暢通上傳下達(dá)、下情匯報的路徑是否高效、合理上傳下達(dá)、下情匯報的路徑是否高效、合理是否突出團(tuán)隊精神是否突出

12、團(tuán)隊精神是否突出為臨床與病人服務(wù)的理念是否突出為臨床與病人服務(wù)的理念組織機(jī)構(gòu)的作用在質(zhì)量安全管理中是否突出體現(xiàn)組織機(jī)構(gòu)的作用在質(zhì)量安全管理中是否突出體現(xiàn) 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION實地考查院領(lǐng)導(dǎo)對現(xiàn)有與執(zhí)業(yè)相關(guān)的重點法律、法規(guī)、規(guī)章的知曉院領(lǐng)導(dǎo)對現(xiàn)有與執(zhí)業(yè)相關(guān)的重點法律、法規(guī)、規(guī)章的知曉程度（程度（問談的方式）問談的方式）舉例：舉例：“您在醫(yī)院管理中重點抓哪幾方面的工作？您在醫(yī)院管理中重點抓哪幾方面的工作？”“市、區(qū)衛(wèi)生局對這幾項工作有哪些要求；新出臺那些市、區(qū)衛(wèi)生局對這幾項工作有哪些要求；新出臺那些重要的政策、方針？相關(guān)重要文件是以什麼方式傳達(dá)、

13、重要的政策、方針？相關(guān)重要文件是以什麼方式傳達(dá)、落實的？落實的？”突出突出“依法執(zhí)業(yè)依法執(zhí)業(yè)”“質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)”“兩級預(yù)案的落實兩級預(yù)案的落實”中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION實地考查維護(hù)病人合法權(quán)益維護(hù)病人合法權(quán)益-詢問醫(yī)生、護(hù)士、病人是否知詢問醫(yī)生、護(hù)士、病人是否知曉病人的權(quán)利（主要是知情權(quán)、隱私權(quán)、同意權(quán)）曉病人的權(quán)利（主要是知情權(quán)、隱私權(quán)、同意權(quán)）與與4名住院醫(yī)師座談了解名住院醫(yī)師座談了解5年住院醫(yī)師培訓(xùn)情況年住院醫(yī)師培訓(xùn)情況員工、病人滿意度調(diào)查員工、病人滿意度調(diào)查 樣本量各樣本量各30人人 中華醫(yī)院管理學(xué)會

14、CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION實地考查病人服務(wù)流程門診病人就診流程門診病人就診流程急診病人就診流程急診病人就診流程病房診療情況病房診療情況 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION實地考查門診大廳（咨詢臺導(dǎo)醫(yī)功能、宣教功能）大廳（咨詢臺導(dǎo)醫(yī)功能、宣教功能）掛號室服務(wù)人掛號室服務(wù)人員導(dǎo)醫(yī)能力、服務(wù)態(tài)度員導(dǎo)醫(yī)能力、服務(wù)態(tài)度-候診環(huán)境（候診椅、宣教措候診環(huán)境（候診椅、宣教措施、方便病人飲水、標(biāo)識、候診時間）施、方便病人飲水、標(biāo)識、候診時間）-診室醫(yī)生資診室醫(yī)生資格（出診醫(yī)生佩戴標(biāo)牌、服務(wù)態(tài)度、診療流程是否規(guī)格（出診醫(yī)生佩戴標(biāo)牌、服務(wù)態(tài)度、診療

15、流程是否規(guī)范）范）-劃價取藥方便、藥物服用方法標(biāo)注是否清楚、劃價取藥方便、藥物服用方法標(biāo)注是否清楚、劃價時間長短、藥房人員對服藥、煎藥方法的講解劃價時間長短、藥房人員對服藥、煎藥方法的講解-病人滿意度調(diào)查病人滿意度調(diào)查-查閱意見箱的反饋改進(jìn)措施查閱意見箱的反饋改進(jìn)措施 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION實地考查急診搶救通道是否暢通搶救通道是否暢通呼叫信息是否快捷呼叫信息是否快捷輔助科室服務(wù)是否方便病人輔助科室服務(wù)是否方便病人 診療是否規(guī)范、及時診療是否規(guī)范、及時 中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION實地考查病房主要是檢查維護(hù)病人合法權(quán)益事宜：主要是檢查維護(hù)病人合法權(quán)益事宜：醫(yī)護(hù)人員對病人同意權(quán)、隱私權(quán)、知情權(quán)是否知曉醫(yī)護(hù)人員對病人同意權(quán)、隱私權(quán)、知情權(quán)是否知曉抽抽查查510份份病病歷歷查查閱閱病病人人的的權(quán)權(quán)益益是是否否得得到到體體現(xiàn)現(xiàn)（用用藥藥、麻麻醉、手術(shù)、特殊治療）醉、手術(shù)、特殊治療）病人請假制度的落實情況病人請假制度的落實情況出院清單制度的落實情況出院清單制度的落實情況問卷調(diào)查問卷調(diào)查中華醫(yī)院管理學(xué)會CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION歡迎批評指正！謝謝！