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1、高血壓高血壓的的藥物藥物治療治療溫州醫(yī)學(xué)院藥理教研室周紅宇溫州醫(yī)學(xué)院藥理教研室周紅宇 椐椐JNC第第7次報(bào)告（次報(bào)告（2003）及中國高血壓）及中國高血壓防治指南防治指南(2005)認(rèn)為：認(rèn)為：正常血壓：正常血壓：收縮壓收縮壓 120mmHg 120mmHg，舒張壓舒張壓 80mmHg 80mmHg。正常血壓高限：正常血壓高限：收縮壓收縮壓120-139mmHg 120-139mmHg 舒張壓舒張壓 80-89mmHg 80-89mmHg (高血壓前期高血壓前期)高血壓：高血壓：收縮壓收縮壓140mmHg 140mmHg 或舒張壓或舒張壓9090mmHgmmHg第一級(jí)：第一級(jí)：收縮壓收縮壓14

2、0-159mmHg140-159mmHg 或舒張壓或舒張壓90-99mmHg90-99mmHg第二級(jí)：第二級(jí)：收縮壓收縮壓160-179mmHg160-179mmHg 或舒張壓或舒張壓100-109mmHg100-109mmHg第三級(jí)：第三級(jí)：收縮壓收縮壓180mmHg180mmHg 或舒張壓或舒張壓110110mmHgmmHg單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓:收縮壓收縮壓140mmHg 140mmHg 或舒張壓或舒張壓9090mmHgmmHg單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓p年齡增加收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大。年齡增加收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大

3、。年齡增加收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大。年齡增加收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大。p主動(dòng)脈壁硬化緩沖能力下降主動(dòng)脈壁硬化緩沖能力下降主動(dòng)脈壁硬化緩沖能力下降主動(dòng)脈壁硬化緩沖能力下降:鈣化、彈力纖維變性斷鈣化、彈力纖維變性斷鈣化、彈力纖維變性斷鈣化、彈力纖維變性斷裂、膠原增加、內(nèi)皮功能紊亂、血管平滑肌細(xì)胞表型裂、膠原增加、內(nèi)皮功能紊亂、血管平滑肌細(xì)胞表型裂、膠原增加、內(nèi)皮功能紊亂、血管平滑肌細(xì)胞表型裂、膠原增加、內(nèi)皮功能紊亂、血管平滑肌細(xì)胞表型改變和增殖、血管緊張素改變和增殖、血管緊張素改變和增殖、血管緊張素改變和增殖、血管緊張素IIIIIIII激活。激活。激活。激活。p左室肥厚；增加心

4、肌氧耗量；加速血管內(nèi)皮功能紊左室肥厚；增加心肌氧耗量；加速血管內(nèi)皮功能紊左室肥厚；增加心肌氧耗量；加速血管內(nèi)皮功能紊左室肥厚；增加心肌氧耗量；加速血管內(nèi)皮功能紊亂及動(dòng)脈壁的損害，易造成腦卒中的發(fā)生。亂及動(dòng)脈壁的損害，易造成腦卒中的發(fā)生。亂及動(dòng)脈壁的損害，易造成腦卒中的發(fā)生。亂及動(dòng)脈壁的損害，易造成腦卒中的發(fā)生。p預(yù)測心血管事件的危險(xiǎn)因素：預(yù)測心血管事件的危險(xiǎn)因素：預(yù)測心血管事件的危險(xiǎn)因素：預(yù)測心血管事件的危險(xiǎn)因素：50505050歲，舒張壓歲，舒張壓歲，舒張壓歲，舒張壓 60606060歲，收縮壓、舒張壓歲，收縮壓、舒張壓歲，收縮壓、舒張壓歲，收縮壓、舒張壓 60606060歲，收縮壓和脈壓歲

5、，收縮壓和脈壓歲，收縮壓和脈壓歲，收縮壓和脈壓 (脈壓增大脈壓增大脈壓增大脈壓增大)p老年人高血壓：三個(gè)特點(diǎn)：以收縮壓升高為主；血老年人高血壓：三個(gè)特點(diǎn)：以收縮壓升高為主；血老年人高血壓：三個(gè)特點(diǎn)：以收縮壓升高為主；血老年人高血壓：三個(gè)特點(diǎn)：以收縮壓升高為主；血壓波動(dòng)大，易出現(xiàn)體位性低血壓；對(duì)降壓藥物敏感。壓波動(dòng)大，易出現(xiàn)體位性低血壓；對(duì)降壓藥物敏感。壓波動(dòng)大，易出現(xiàn)體位性低血壓；對(duì)降壓藥物敏感。壓波動(dòng)大，易出現(xiàn)體位性低血壓；對(duì)降壓藥物敏感。p原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓p緩進(jìn)型高血壓與急進(jìn)型高血壓緩進(jìn)型高血壓與急進(jìn)型高血壓緩進(jìn)型高血壓緩進(jìn)型高血壓（良性（良性高血壓高血

6、壓）：占大多數(shù)，緩慢）：占大多數(shù)，緩慢起病。起病。急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓）：急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓）：1%1%，1-21-2年內(nèi)靶年內(nèi)靶器官損傷明顯。以腎功能進(jìn)行性下降為主要表現(xiàn)，器官損傷明顯。以腎功能進(jìn)行性下降為主要表現(xiàn)，并有心腦損害及眼底出血或視神經(jīng)乳頭水腫等表并有心腦損害及眼底出血或視神經(jīng)乳頭水腫等表現(xiàn)?，F(xiàn)。高血壓危重癥：高血壓危重癥：高血壓危象：以兒茶酚胺類物質(zhì)陣發(fā)性釋放高血壓危象：以兒茶酚胺類物質(zhì)陣發(fā)性釋放入血液引起血管痙攣所致的一系列臨床表現(xiàn)。入血液引起血管痙攣所致的一系列臨床表現(xiàn)。高血壓腦?。阂阅X水腫，顱內(nèi)壓增高引起頭高血壓腦?。阂阅X水腫，顱內(nèi)壓增高引起頭痛、惡心、嘔吐、神志

7、改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。痛、惡心、嘔吐、神志改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。一、高血壓的病理生理機(jī)制及一、高血壓的病理生理機(jī)制及抗高血壓藥的作用環(huán)節(jié)抗高血壓藥的作用環(huán)節(jié)（一）交感神經(jīng)亢進(jìn)（一）交感神經(jīng)亢進(jìn)心心肌肌、血血管管平平滑滑肌肌等等神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)延髓心血延髓心血管中樞管中樞脊髓脊髓側(cè)角側(cè)角大腦皮層、皮層大腦皮層、皮層下中樞、腦干下中樞、腦干中樞中樞中樞性降壓藥：可樂定、甲基多巴；莫索尼定中樞性降壓藥：可樂定、甲基多巴；莫索尼定 神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美卡拉明、咪噻芬神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美卡拉明、咪噻芬 腎腎上上腺腺素素能能神神經(jīng)經(jīng)元元(交交感感神神經(jīng)經(jīng)末末梢梢）抑抑制制藥藥：利血平、呱乙啶利血平、呱乙啶 aa受體阻斷藥：哌唑嗪

8、、特拉唑嗪受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪 受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾 收縮小動(dòng)脈收縮小動(dòng)脈興奮交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)增加醛固酮分泌增加醛固酮分泌心肌血管平滑肌增生心肌血管平滑肌增生腎素腎素（二）腎素（二）腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮（RAA）系統(tǒng)活性增高系統(tǒng)活性增高血管緊張素血管緊張素腎小球旁細(xì)胞腎小球旁細(xì)胞血管緊張素血管緊張素血管緊張素原血管緊張素原（血液）（血液）肝臟肝臟肺循環(huán)中肺循環(huán)中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 受體阻斷藥受體阻斷藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利血管緊張素血管緊張素受體拮抗藥

9、：洛沙坦受體拮抗藥：洛沙坦 血管內(nèi)皮功能異常：血管內(nèi)皮功能異常：PGI2PGI2、NONO、ETET、EDCFEDCF。血管平滑肌收縮，管壁增生硬化，內(nèi)皮功能異常血管平滑肌收縮，管壁增生硬化，內(nèi)皮功能異常鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥 鉀通道開放藥鉀通道開放藥 血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 硝酸甘油硝普鈉（三）血管結(jié)構(gòu)和功能異常（三）血管結(jié)構(gòu)和功能異常 其他：水鈉潴留其他：水鈉潴留 血液粘滯度血液粘滯度 緩激肽系統(tǒng)緩激肽系統(tǒng) 前列腺素系統(tǒng)前列腺素系統(tǒng) 胰島素抵抗胰島素抵抗利尿藥利尿藥 胰島素增敏劑胰島素增敏劑胰島素抵抗綜合癥：胰島素抵抗綜合癥：高血壓伴有向心性肥胖、血脂異常、糖耐量降高血壓伴有向心性肥胖、血

10、脂異常、糖耐量降低、血胰島素增高。低、血胰島素增高。二、抗高血壓藥物分類二、抗高血壓藥物分類1 1 1 1 利尿藥利尿藥利尿藥利尿藥2 2 2 2 鈣拮抗劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑3 3 3 3 -腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥4 4 4 4 1 1 1 1-受體阻斷藥受體阻斷藥受體阻斷藥受體阻斷藥5 5 5 5 ，-受體阻斷藥受體阻斷藥受體阻斷藥受體阻斷藥6 6 6 6 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥7 7 7 7 血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥受體阻斷藥受體阻斷

11、藥 8 8 8 8 中樞性降壓藥中樞性降壓藥中樞性降壓藥中樞性降壓藥9 9 9 9 血管平滑肌擴(kuò)張藥血管平滑肌擴(kuò)張藥血管平滑肌擴(kuò)張藥血管平滑肌擴(kuò)張藥10 10 10 10 神經(jīng)節(jié)阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥11 11 11 11 交感神經(jīng)末梢抑制藥交感神經(jīng)末梢抑制藥交感神經(jīng)末梢抑制藥交感神經(jīng)末梢抑制藥12 5-HT2A12 5-HT2A12 5-HT2A12 5-HT2A受體阻斷藥受體阻斷藥受體阻斷藥受體阻斷藥13 13 13 13 內(nèi)皮素受體阻斷藥內(nèi)皮素受體阻斷藥內(nèi)皮素受體阻斷藥內(nèi)皮素受體阻斷藥14 14 14 14 腎素抑制藥腎素抑制藥腎素抑制藥腎素抑制藥一線抗高血壓藥一線抗

12、高血壓藥一線抗高血壓藥一線抗高血壓藥三、常用抗高血壓藥物三、常用抗高血壓藥物（一）利尿藥（一）利尿藥強(qiáng)效：呋噻米強(qiáng)效：呋噻米(速尿速尿)中效：噻嗪類（氫氯噻嗪）中效：噻嗪類（氫氯噻嗪）非噻嗪類（氯噻酮、吲噠帕胺非噻嗪類（氯噻酮、吲噠帕胺 ）弱效：氨苯喋啶弱效：氨苯喋啶 保鉀利尿藥保鉀利尿藥機(jī)制機(jī)制：1.1.早期是通過排鈉利尿，使血容量減少而間接降壓。早期是通過排鈉利尿，使血容量減少而間接降壓。2.2.長期用藥所致的降壓效應(yīng)可能與小動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)長期用藥所致的降壓效應(yīng)可能與小動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān):(1)(1)降低動(dòng)脈壁細(xì)胞降低動(dòng)脈壁細(xì)胞NaNa+的含量的含量,Na,Na+-Ca-Ca+交換交換，CaCa+

13、內(nèi)流內(nèi)流 (2)(2)降低血管對(duì)降低血管對(duì)NANA的反應(yīng)性的反應(yīng)性 (3)(3)誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生舒血管物質(zhì)如激肽前列腺素。誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生舒血管物質(zhì)如激肽前列腺素。應(yīng)用應(yīng)用1.1.中效作為基礎(chǔ)降壓藥用于各型高血壓，常用中效作為基礎(chǔ)降壓藥用于各型高血壓，常用氫氯噻嗪與其它降壓藥合用，以增強(qiáng)療效和減氫氯噻嗪與其它降壓藥合用，以增強(qiáng)療效和減少良反應(yīng)（水鈉潴留）。少良反應(yīng)（水鈉潴留）。2.2.強(qiáng)效利尿藥（速尿）僅用于高血壓危象、伴強(qiáng)效利尿藥（速尿）僅用于高血壓危象、伴有腎功能不全的高血壓或水鈉潴留嚴(yán)重而噻嗪有腎功能不全的高血壓或水鈉潴留嚴(yán)重而噻嗪類無效時(shí)。類無效時(shí)。3.3.保鉀利尿藥與保鉀利尿藥與噻嗪類合

14、用防止低血鉀。噻嗪類合用防止低血鉀。不良反應(yīng)不良反應(yīng)代謝紊亂、降低糖耐量、高尿酸血癥（痛風(fēng)）、代謝紊亂、降低糖耐量、高尿酸血癥（痛風(fēng)）、低血鉀（室性心律失常）。低血鉀（室性心律失常）。劑量問題：劑量問題：現(xiàn)主張應(yīng)用小劑量氫氯噻嗪現(xiàn)主張應(yīng)用小劑量氫氯噻嗪（12.5/次，次，1次次/日日）治療高血壓。）治療高血壓。超過超過25mg降壓不增，增不良反應(yīng)。降壓不增，增不良反應(yīng)。低血鉀問題：低血鉀問題：合用留鉀利尿藥或合用留鉀利尿藥或ACEI。脂質(zhì)代謝紊亂問題：脂質(zhì)代謝紊亂問題：吲噠帕胺吲噠帕胺（壽比山）（壽比山）不良反應(yīng)也較少。不引起不良反應(yīng)也較少。不引起脂質(zhì)代謝紊亂。脂質(zhì)代謝紊亂。（二）鈣拮抗藥（二

15、）鈣拮抗藥短效短效：硝苯地平硝苯地平 中效：中效：尼群尼群地平地平長效：長效：氨氯地平氨氯地平、拉西地平等拉西地平等。硝苯地平硝苯地平 ：價(jià)廉價(jià)廉 輕度、中度、重度有效；低腎素型。輕度、中度、重度有效；低腎素型?？诜祲鹤饔贸霈F(xiàn)快，但作用時(shí)間短口服降壓作用出現(xiàn)快，但作用時(shí)間短。-緩釋劑型緩釋劑型在降壓時(shí)常伴有反射性心率增快，引起心悸。在降壓時(shí)常伴有反射性心率增快，引起心悸。踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)水腫。水腫。尼群尼群地平地平：各型有效，各型有效，療效確實(shí)療效確實(shí)，價(jià)低，研究潛力大。，價(jià)低，研究潛力大。緩慢而持久。緩慢而持久。肝功能不良者慎用。肝功能不良者慎用。氨氯地平氨氯地平：（絡(luò)活喜）半衰期達(dá)（絡(luò)活喜）

16、半衰期達(dá)40-5040-50小時(shí)，可保護(hù)高小時(shí)，可保護(hù)高血壓靶器官免受損傷，佳但價(jià)貴長效還有血壓靶器官免受損傷，佳但價(jià)貴長效還有拉西地平拉西地平等等。常用藥物：常用藥物：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、納多洛爾、比索洛爾等；拉貝洛納多洛爾、比索洛爾等；拉貝洛爾、卡維地洛、氨磺洛爾兼有爾、卡維地洛、氨磺洛爾兼有-及及-受體阻斷作用。受體阻斷作用。（三）（三）-腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 機(jī)制機(jī)制 -受體阻斷藥的抗高血壓作用主要與其受體阻斷藥的抗高血壓作用主要與其-受體阻斷作用有關(guān)：受體阻斷作用有關(guān)：抑制腎素釋放，阻礙腎素抑制腎素釋放，阻礙腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)而降低血壓。系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)而降低血壓。抑制心肌收縮力，減慢心率，使心排出量減少抑制心肌收縮力，減慢心率，使心排出量減少而降壓。而降壓?；蜃钄嗤挥|前膜或阻斷突觸前膜-受體，使交感神經(jīng)末梢釋放受體，使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少。去甲腎上腺素減少?；蜃饔糜谥袠谢蜃饔糜谥袠?受體，改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)受體，改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制而降壓等。制而降壓等。應(yīng)用：應(yīng)用：