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1、2型糖尿病中的動脈粥樣硬化帶來巨大的負(fù)擔(dān)糖尿病患者中心血管疾病要增加2-4倍75%的2型糖尿病患者死于心血管疾病在美國，每年用于治療糖尿病的費(fèi)用約在900億美元治療糖尿病的四塊錢中有三塊錢是用來治療糖尿病相關(guān)的心血管疾病的Kannel,AHJ,1990;Ziegler,Diab Metab Rev 1994;NDDG,Diabetes in America.2nd ed.NIH,1995;Harris,D.Care 1998;Lowell,Diabetologia,20001精選課件ppt2 2型糖尿病中的動脈粥樣硬化帶來巨大的負(fù)擔(dān)型糖尿病中的動脈粥樣硬化帶來巨大的負(fù)擔(dān)無癥狀糖尿病患者已有明顯

2、的心血管疾病無癥狀糖尿病患者已有明顯的心血管疾病糖尿病的診斷較晚：50%新診斷的糖尿病患者中已經(jīng)患有心血管疾病在靜息性的心肌缺血和沒有診斷的心肌梗塞中，2型糖尿病的發(fā)生增加2倍無癥狀的2型糖尿病患者經(jīng)頸動脈超聲和電子束CT檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有明顯的血管粥樣硬化糖尿病患者的死亡率與非糖尿病患者的心血管的死亡率非常接近Kannel,AHJ,1990;NDDG,Diabetes in America.2nd ed.NIH,1995;Harris,D.Care 1998;Haffner,NEJM 1998;Bonora,Diabetologia 2000;Schugrin,D.Care 20012精選課件p

3、pt2 2型糖尿病中的動脈粥樣硬化帶來巨大的負(fù)擔(dān)型糖尿病中的動脈粥樣硬化帶來巨大的負(fù)擔(dān)發(fā)生心血管事件后生存率降低發(fā)生心血管事件后生存率降低四個住院病人中患心血管疾病的要占3個住院以前的死亡率增加了兩倍以上發(fā)生心梗以后28天，一年和五年以后的生存率是沒有糖尿病的心梗病人的50%發(fā)生心梗后，糖尿病患者的住院時間比沒有糖尿病的要長，并且再次入院機(jī)會更多NDDG,Diabetes in America.2nd ed.NIH,1995;Miettinen,D.Care,1998;Kastrati JACC 1998;Elezi,JACC 1998;Standell,Diabetologia 2000;Y

4、u,Am J Cardiol,2000;Lowel,Diabetologia 2000;Schofer,JACC 20003精選課件ppt住院住院和其他的治療和其他的治療(59.1%)急性急性并發(fā)癥并發(fā)癥(3.3%)其他其他心血管疾病心血管疾病(1.3%)中風(fēng)中風(fēng)(3.7%)晚期腎病晚期腎病(10.6%)截肢截肢(3.7%)冠心病冠心病(17.1%)眼眼(1.2%)*與沒有糖尿病但具有相同條件（身體情況、年齡、性別和地理位置）的人群相比，超出的健康費(fèi)用Selby JV et al.Selby JV et al.Diabetes CareDiabetes Care.1997;20:1396-14

5、02.1997;20:1396-1402.總計超額總計超額總計超額總計超額*:$282.7*:$282.7 百萬百萬百萬百萬糖尿病相關(guān)的各種費(fèi)用所占的比例4精選課件pptHaffner SM,et al.N Engl J Med.1998;339:229234.012345678020406080100既沒有糖尿病又沒有患過心肌的病人(n=1304)有糖尿病但沒有心梗病史的病人(n=890)既有糖尿病又患過心梗的病人(n=69)沒有糖尿病但有心梗的病人(n=169)生存率生存率(%)時間（年）時間（年）患有或者沒有心肌梗塞的2型糖尿病患者的死亡情況5精選課件ppt6精選課件ppt胰島素抵抗胰島

6、素抵抗 內(nèi)皮功能障內(nèi)皮功能障內(nèi)皮功能障內(nèi)皮功能障礙礙礙礙加速動脈粥樣加速動脈粥樣加速動脈粥樣加速動脈粥樣硬化的發(fā)生硬化的發(fā)生硬化的發(fā)生硬化的發(fā)生心心 血血 管管 疾疾 病病2型糖尿型糖尿病病IGTIGT高胰島素血癥高胰島素血癥高胰島素血癥高胰島素血癥b b b b-細(xì)胞失代償細(xì)胞失代償細(xì)胞失代償細(xì)胞失代償微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥中樞性肥胖中樞性肥胖中樞性肥胖中樞性肥胖高血壓高血壓高血壓高血壓血脂異常血脂異常血脂異常血脂異常纖溶系統(tǒng)異常纖溶系統(tǒng)異常纖溶系統(tǒng)異常纖溶系統(tǒng)異常多囊卵巢多囊卵巢多囊卵巢多囊卵巢Cusi K,Cusi K,Diabetes Care,2000Dia

7、betes Care,20007精選課件ppt什么是胰島素抵抗？靶器官對胰島素的反應(yīng)性降低。胰島素抵抗除了常存在于骨骼肌外，還包括肝臟和脂肪組織。是由遺傳因素決定的,但一些后天因素如肥胖和缺乏運(yùn)動，可以使其惡化。8精選課件ppt血漿胰島素(mg/dl)血糖(u/ml)12120 010100 080806060404020200 0血漿胰島素血漿胰島素胰島素鉗夾法評價胰島素敏感性8 86 64 42 20 0時間時間（minmin）血糖血糖-60 -40 -20 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 0 20 40 60 80 100 120100 120葡萄糖輸入率“M”(mg

8、/kg,min)“M”“M”=M”=葡萄糖輸入率葡萄糖輸入率=葡萄糖代葡萄糖代謝謝9精選課件ppt胰島素抵抗綜合征的臨床意義到60歲50%的病人有胰島素抵抗。它在型糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓、血脂紊亂和多囊卵巢綜合征中起主要作用。作為臨床醫(yī)師，我們要盡早診斷和治療胰島素抵抗，預(yù)防由它導(dǎo)致的心血管疾病和型糖尿病。10精選課件ppt100%胰島素抵抗綜合征胰島素刺激下葡萄糖的攝取（胰島素鉗夾法）健康人健康人健康人健康人葡萄糖儲存(糖原)葡萄糖氧化胰胰胰胰島島島島素素素素刺刺刺刺激激激激下下下下葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖的的的的攝攝攝攝取取取取肥胖肥胖肥胖肥胖肥胖的肥胖的肥胖的肥胖的糖尿病患者糖尿病

9、患者糖尿病患者糖尿病患者消瘦的消瘦的消瘦的消瘦的糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者沒有糖尿病的沒有糖尿病的沒有糖尿病的沒有糖尿病的高血壓患者高血壓患者高血壓患者高血壓患者沒有糖尿病的沒有糖尿病的沒有糖尿病的沒有糖尿病的高血脂患者高血脂患者高血脂患者高血脂患者11精選課件ppt糖代謝的主要步驟糖代謝的主要步驟葡萄糖轉(zhuǎn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)因子因子4 4葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸糖原糖原G-6-PCO2+H2OHKII糖原合成糖原合成酶酶IRS-I?PDHPDHPFKPFK葡萄糖葡萄糖胰島素胰島素12精選課件ppt骨骼肌中的胰島素信號傳遞P85PI-3K漿漿 膜膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子因子4 4胰島素

10、胰島素受體受體Syp Syp Grb2Grb2IRS-1轉(zhuǎn)運(yùn)因轉(zhuǎn)運(yùn)因子子脂肪合脂肪合成成糖原合糖原合成成IRS-113精選課件ppt在肥胖和型糖尿病患者中，胰島素傳遞缺陷的研究 肥胖 2型糖尿病胰島素受體的磷酸化 胰島素受體底物絡(luò)氨酸的磷酸化 P85和胰島素受體底物相互間的關(guān)聯(lián) 正常 PI3激酶和胰島素受體底物的關(guān)聯(lián) MAP激酶途徑 正常 正常Cusi,Maezono,Osman et al,JCI,105,311-320,200014精選課件ppt胰島素在血管平滑肌細(xì)胞中的作用途徑胰島素胰島素胰島素受體胰島素受體RAS-MEKK 胰島素受體底物胰島素受體底物-1-1MAP激酶激酶 PI 3-

11、激酶激酶 血管平滑肌細(xì)胞的增長和遷移 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)15精選課件ppt高胰島素血癥對血管平滑肌細(xì)胞的促動脈粥樣硬化作用胰島素抵抗者存在高胰島素血癥胰島素受體胰島素受體 RAS-MEKK 胰島素受體底物胰島素受體底物-1-1 MAP激酶激酶 PI 3-激酶激酶 血管平滑肌細(xì)胞的增長和遷移 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)16精選課件ppt胰島素抵抗綜合征高胰島素血癥糖耐量異常和型糖尿病高血壓甘油三酯升高高密度脂蛋白降低向心性肥胖小而密LDL餐后脂血癥內(nèi)皮功能障礙纖溶系統(tǒng)異常 (PAI-1,纖 維 蛋 白原等)多囊卵巢綜合征“經(jīng)典的”描述 “擴(kuò)充后”的描述17精選課件ppt型糖尿病中，產(chǎn)生胰島素抵抗的已知機(jī)制大量的脂肪溶解

12、和游離脂肪酸增多 (Randle cycle假說)高血糖(葡萄糖毒性假說)內(nèi)皮功能障礙年齡缺乏運(yùn)動肥胖吸煙18精選課件ppt游離脂肪酸在型糖尿病發(fā)病機(jī)理方面所起的作用胰島素分泌受損游離脂肪酸=高血糖被FFA惡化被FFA惡化被FFA惡化葡萄糖攝取減少肝臟產(chǎn)生葡萄糖增多19精選課件ppt逐漸增加血漿游離脂肪酸水平，可使消瘦的健康人產(chǎn)生胰島素抵抗胰島素刺激下的葡萄糖消除率(mg/kg/min)30 30 ml/hrml/hr9.59.54.94.96.76.74.44.460 60 ml/hrml/hr90 90 ml/hrml/hr_甘油三酯輸入速率甘油三酯輸入速率甘油三酯輸入速率甘油三酯輸入速率

13、鹽水鹽水鹽水鹽水20精選課件ppt在有型糖尿病家族史但未患糖尿病的易患人群中，在有型糖尿病家族史但未患糖尿病的易患人群中，血漿游離脂肪酸升高血漿游離脂肪酸升高4 4天即出現(xiàn)胰島素分泌受損天即出現(xiàn)胰島素分泌受損有型糖尿病遺傳傾向的易患人群的血漿游離脂肪酸水平升高而導(dǎo)致的典型的胰島素分泌模式常見于“糖尿病前期”，其特征是：第一階段胰島素分泌減少第二階段胰島素反應(yīng)失代償04080120160血漿胰島素血漿胰島素血漿胰島素血漿胰島素(uU/ml)-20020406080100120時間時間(min.)Data#2輸入輸入TGTG(FFAFFA升高升高)輸入鹽水輸入鹽水(對照對照)+125 mg 高血糖

14、鉗夾高血糖鉗夾高血糖鉗夾高血糖鉗夾1 階段階段階段階段 2階段階段階段階段 21精選課件ppt 胰島素抵抗是怎樣造成型糖尿病的心血管疾病的？22精選課件ppt胰島素抵抗綜合征型型型型糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病中樞性中樞性中樞性中樞性肥胖肥胖肥胖肥胖高血壓高血壓高血壓高血壓 TGTGTGTG HDL HDL HDL HDL PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1 纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白原內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙 心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病多囊卵多囊卵多囊卵多囊卵巢巢巢巢胰島素抵抗胰島素抵抗高胰島素血癥高胰島素血癥23精選課件ppt“理想的”藥

15、物胰島素抵抗和高胰島素血癥胰島素抵抗和高胰島素血癥胰島素抵抗和高胰島素血癥胰島素抵抗和高胰島素血癥減少心血管疾病減少心血管疾病減少心血管疾病減少心血管疾病?Cusi,2000Cusi,2000型型型型糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病中樞性中樞性中樞性中樞性肥胖肥胖肥胖肥胖高血壓高血壓高血壓高血壓 TGTGTGTG HDL HDL HDL HDL PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1 纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白原 多囊多囊多囊多囊卵巢卵巢卵巢卵巢24精選課件ppt胰島素抵抗綜合征高胰島素血癥糖耐量異常和型糖尿病高血壓甘油三酯升高高密度脂蛋白降低向心性肥胖小而密LDL餐后脂血癥內(nèi)皮功能障礙

16、纖溶系統(tǒng)異常 (PAI-1,纖維蛋白原等)多囊卵巢綜合征“經(jīng)典的”描述 “擴(kuò)充后”的描述25精選課件ppt腰/臀比一個判斷腹部肥胖還是周圍型肥胖的指數(shù)一個判斷腹部肥胖還是周圍型肥胖的指數(shù)高腰臀比高腰臀比(0.95(0.95 男性男性)(0.80(0.80 女性女性)低腰臀比低腰臀比(0.95 0.95 男性男性)(0.80 0.80 女性女性)26精選課件ppt胰島素抵抗綜合征高胰島素血癥糖耐量異常和型糖尿病高血壓甘油三酯升高高密度脂蛋白降低向心性肥胖小而密LDL餐后脂血癥內(nèi)皮功能障礙纖溶系統(tǒng)異常 (PAI-1,纖維蛋白原等)多囊卵巢綜合征“經(jīng)典的”描述 “擴(kuò)充后”的描述27精選課件ppt內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致誘發(fā)血管疾病的因素失衡功能障礙功能障礙正常的內(nèi)皮細(xì)胞正常的內(nèi)皮細(xì)胞異常的內(nèi)皮細(xì)胞異常的內(nèi)皮細(xì)胞 LDL-LDL-膽固醇膽固醇 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 吸煙吸煙血管彈血管彈性性延緩血小板延緩血小板和白細(xì)胞的和白細(xì)胞的粘附粘附抑制抑制SMCSMC的的增生和遷移增生和遷移阻止阻止LDL-LDL-膽固膽固醇轉(zhuǎn)化為醇轉(zhuǎn)化為VLDLVLDL和甘油三酯和甘油三酯血管收縮血管收縮血小板血小板和白細(xì)