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返校人員登記表健康承諾書返校人員健康信息承諾書姓 名性 別年 齡身份證號(hào)手機(jī)號(hào)碼所在班級(jí)出 發(fā) 地出發(fā)時(shí)間到達(dá)時(shí)間交通出行方 式汽車 火車飛機(jī) 自駕車次、班次、航班號(hào)、中轉(zhuǎn)信息及座位號(hào)本人承諾1. 本人沒有被診斷為新冠確診病例或疑似病例;2. 本人沒有與新冠確診病例或疑似病例密切接觸；3. 本人過去15天沒有與來自疫情重點(diǎn)地區(qū)人員有密切接觸；4. 本人過去15天沒有去過疫情重點(diǎn)地區(qū);5. 本人沒有被留驗(yàn)站集中隔離觀察或留觀后已解除醫(yī)學(xué)觀察（附相關(guān)證明）；6. 本人目前沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀。本人對(duì)以上提供的健康相關(guān)信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如因信息不實(shí)引起疫情傳播和擴(kuò)散，愿承擔(dān)由此帶來的全部法律責(zé)任。承諾人： 年 月 日說明：對(duì)隱瞞、謊報(bào)病情、旅居史、密切接觸人員等信息，或者違反隔離、治療有關(guān)規(guī)定，出入公共場所，參與人員聚集活動(dòng),依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 1