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1、擴大右半結(jié)腸切除術(shù)在左半結(jié)腸癌梗阻擴大右半結(jié)腸切除術(shù)在左半結(jié)腸癌梗阻 治療中的地位治療中的地位.在我國，大腸癌的發(fā)病率有逐年增高的趨勢在我國，大腸癌的發(fā)病率有逐年增高的趨勢 我們對國內(nèi)近二十年我們對國內(nèi)近二十年600例結(jié)腸癌資料作統(tǒng)計，結(jié)果例結(jié)腸癌資料作統(tǒng)計，結(jié)果以結(jié)腸梗阻為主要表現(xiàn)者占以結(jié)腸梗阻為主要表現(xiàn)者占21.3，81.2腫瘤位于左半腫瘤位于左半結(jié)腸結(jié)腸,左半結(jié)腸癌梗阻發(fā)生率比右半結(jié)腸癌高左半結(jié)腸癌梗阻發(fā)生率比右半結(jié)腸癌高8倍。倍。公認(rèn)的事實是：公認(rèn)的事實是：大腸癌并梗阻以左半結(jié)腸居多，晚期大腸癌并梗阻以左半結(jié)腸居多，晚期病變居多，老年病例居多而并存病較多。病變居多，老年病例居多而并存病

2、較多。.左半結(jié)腸癌致腸梗阻的發(fā)病率為729,由于起病隱匿,發(fā)病緩慢,許多病人得不到早期的診斷和治療,一旦出現(xiàn)典型的腸梗阻表現(xiàn)時,病情復(fù)雜,重篤。.腫瘤 腫瘤.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.左半結(jié)腸癌容易引起梗阻的解剖和病理基礎(chǔ)：左半結(jié)腸癌容易引起梗阻的解剖和病理基礎(chǔ)：1.結(jié)腸具有七個生理收縮環(huán)，從盲腸到乙狀結(jié)腸逐漸變窄，直腸-乙狀結(jié)腸環(huán)最窄，故左半結(jié)

3、腸腫瘤容易梗阻；2.左半結(jié)腸內(nèi)糞便較為干結(jié)成形，不易通過狹窄腸段；3.左半結(jié)腸腫瘤類型多為浸潤型，環(huán)形生長，容易引起狹窄。.左半結(jié)腸癌梗阻患者具有以下臨床特點：左半結(jié)腸癌梗阻患者具有以下臨床特點：1.老年患者多，中晚期多，起病病程長，容易延誤診斷；2.容易發(fā)生穿孔，由于左半結(jié)腸癌梗阻往往為閉袢性腸梗阻，容易在血供薄弱的盲腸、結(jié)腸脾曲發(fā)生穿孔；3.伴發(fā)病多，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后死亡率較高。.當(dāng)結(jié)腸梗阻回盲瓣正常時，小腸內(nèi)容物不斷進入結(jié)腸而不能返回小腸，形成閉袢型腸梗阻。小腸不擴張或輕度擴張，結(jié)腸內(nèi)壓持續(xù)增加導(dǎo)致血運障礙。發(fā)病早期往往出現(xiàn)腹膜炎體征及中毒性休克表現(xiàn)。.由于梗阻性左半結(jié)腸癌的臨床病理特

4、點的特殊性和復(fù)雜性，臨床處理有一定的困難，任何環(huán)節(jié)的處理不當(dāng)均有可能造成嚴(yán)重的后果。.左半結(jié)腸癌伴梗阻處理原則：左半結(jié)腸癌伴梗阻處理原則：1.手術(shù)的目的是解除梗阻；2.急診手術(shù)的危險性和復(fù)雜性必須降為最??；3.不影響對腫瘤進行根治性切除；4.不影響重建腸道連續(xù)性的可能。.梗阻性左半結(jié)腸癌的處理是胃腸外科學(xué)術(shù)界討論爭議的熱點之一。存在的爭議主要有：存在的爭議主要有：是一期腫瘤切除吻合，還是分期手術(shù)?一期切除是行左半結(jié)腸切除還是行全結(jié)腸切除或擴大右半結(jié)腸切除?.左半結(jié)腸癌梗阻傳統(tǒng)治療：左半結(jié)腸癌梗阻傳統(tǒng)治療：一期造瘺，二期切除腫瘤。優(yōu)點：優(yōu)點：保證手術(shù)安全性，縮短手術(shù)時間，避免吻合口瘺。缺點：缺點

5、：1.增加了治療費用及住院時間。2.二期手術(shù)往往失去切除機會。3.能切除者隨訪發(fā)現(xiàn)5年生存率低于一期手術(shù)者。.左半結(jié)腸癌梗阻分期切除吻合術(shù)方式：左半結(jié)腸癌梗阻分期切除吻合術(shù)方式：1.梗阻近端造口，二期根治切除吻合 2.根治性切除，近端腸造口，二期吻合 3.根治性切除吻合，回腸造口，二期造口還納夏穗生提出的原則：夏穗生提出的原則：“上要空，下要通，口要正?！?目前較多選擇采用術(shù)中灌洗，一期切除吻合術(shù)目前較多選擇采用術(shù)中灌洗，一期切除吻合術(shù)A.于闌尾根部做一荷包，闌尾切除后置一Foley導(dǎo)尿管，腫瘤上下腸段各置一腸鉗；B.于近端腸鉗近心端做一荷包，置入麻醉機用管，一端置于手術(shù)臺外，經(jīng)由盲腸部位導(dǎo)管

6、注入同體溫離子水沖洗，直至洗成清水。.LOREM IPSUM DOLOR一期切除吻合術(shù)缺點：1.不可避免污染腹腔，腸道毒素繼續(xù)吸收，加重患者中毒休克癥狀；2.灌洗時間長，增加了手術(shù)和麻醉時間；3.剩余結(jié)腸擴張后恢復(fù)功能慢，術(shù)后腹脹導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。介入科支架植入梗阻部位引流減壓，解除急性梗阻介入科支架植入梗阻部位引流減壓，解除急性梗阻.介入支架植入方法介入支架植入方法優(yōu)點：優(yōu)點：做好腸道準(zhǔn)備后行I期切除吻合術(shù)，可以避免造瘺手術(shù)。缺點：缺點：1.價格昂貴；2.效果不確切，經(jīng)常由于支架放置不當(dāng)或糞塊阻塞導(dǎo)致引流效果差；3.并有引起穿孔的并發(fā)癥報道。.擴大右半結(jié)腸切除或結(jié)腸次全切除術(shù)：擴

7、大右半結(jié)腸切除或結(jié)腸次全切除術(shù)：I期切除腫瘤及擴張的近端結(jié)腸，回腸與結(jié)直腸吻合。.優(yōu)點：優(yōu)點：1.一期切除腫瘤，切除徹底；2.解除梗阻的同時切除了有炎癥、壞死和可能穿孔的結(jié)腸，終止了毒素吸收，快速糾正水電解質(zhì)紊亂，避免污染腹腔。；3.一并切除可能存在的同時癌與異時癌；4.手術(shù)時間較短，操作較為簡單，吻合口安全可靠。.缺點：缺點：術(shù)后大便次數(shù)增多，可用易蒙?？刂?，術(shù)后3-6月基本恢復(fù)正常。.采用擴大右半結(jié)腸切除手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌在我院早在上世紀(jì)采用擴大右半結(jié)腸切除手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌在我院早在上世紀(jì) 八十年代開始實施并取得較好療效。八十年代開始實施并取得較好療效。但其手術(shù)切除較多結(jié)腸，

8、與開展較多的結(jié)腸灌洗但其手術(shù)切除較多結(jié)腸，與開展較多的結(jié)腸灌洗I期切除吻合術(shù)比較期切除吻合術(shù)比較 嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥是否增多？嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥是否增多？由于報道多為小樣本，孰優(yōu)孰劣，看法不一由于報道多為小樣本，孰優(yōu)孰劣，看法不一。.國內(nèi)外資料國內(nèi)外資料研究項目手術(shù)方式發(fā)表時間樣本量病死率并發(fā)癥發(fā)生率Torralba結(jié)腸次全切除1998358.5%14.2%Amaud結(jié)腸次全切除1994446.8%7%Hsu灌洗一期切除吻合1998912.2%14.3%王曉安一期切除吻合2009432.3%25.6%韓春蟠灌洗一期切除吻合200717801%朱建和灌洗一期切除吻合2004742.7%7%楊道貴結(jié)腸

9、次全切除20032800蘇雪彤結(jié)腸次全切除20071901.1%.入選的8項研究報道包括了國內(nèi)外研究資料。時間由1994年至2007年。缺乏大樣本、隨機對照分析研究。其中Torralba對結(jié)腸次全切除和結(jié)腸灌洗I期切除吻合術(shù)的術(shù)后病死率、并發(fā)癥發(fā)生率進行了比較，認(rèn)為兩者有差異性。結(jié)腸次全切除優(yōu)于結(jié)腸灌洗I期切除吻合術(shù)。.我院病例資料我院病例資料手術(shù)方式例數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率死亡率I期切除吻合術(shù)5418%12%分期切除術(shù)1253%2%改良Hartmman術(shù)731%1%擴大右半結(jié)腸切除術(shù)963.5%0%（1973-2010年）.擴大右半結(jié)腸切除的適應(yīng)癥：擴大右半結(jié)腸切除的適應(yīng)癥：1.無嚴(yán)重并發(fā)病，能耐受手術(shù)；2.末端回腸擴張不嚴(yán)重，口徑與結(jié)腸相近；3.梗阻近端結(jié)腸擴張嚴(yán)重、有壞死、漿膜撕裂者；4.結(jié)腸充滿糞便，灌洗無法清潔腸道者；5.腹腔污染較輕，一般情況尚可，術(shù)前休克能糾正者。.我們認(rèn)為：我們認(rèn)為：擴大右半結(jié)腸切除對于符合上述手術(shù)條件的患者具有操作簡單、處理迅速、易于推廣的優(yōu)點；適合于梗阻性左半結(jié)腸癌病人。.