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1、第九章 彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC)溫州醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室 戴雍月DIC概念 在某些致病因子的作用下凝血因子和血小板被激活,大量促凝物質(zhì)入血,從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程。臨床上主要表現(xiàn)為出血，休克，器官功能障礙和溶血性貧血。血小板：黏附，聚集，釋放物質(zhì) 進(jìn)一步激活 啟動因子凝血因子：內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 因子活化因子活化 外源性凝血系統(tǒng) TF入血回顧基礎(chǔ)知識血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放血小板不可逆聚集并釋放aaCaCa2+2+a a凝血酶凝血

2、酶凝血酶原凝血酶原纖維蛋白纖維蛋白多聚體多聚體纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白單體 a aIIIa-a-Caa-a-Caa-a-Caa-a-Ca2+2+2+2+-PL-PL-PL-PLa-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PLaaa-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PLTFTFVII VII VIIaVIIaCaCa2+2+aa凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原纖維蛋白纖維蛋白多聚體多聚體纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白單體 a aIIIa-a-Caa-a-Caa-a-Caa-a-Ca2+2+2+2+-PL-PL-PL-PL 凝血酶原凝血酶原激活物形成激活物形成凝血酶形成凝血酶

3、形成纖維蛋白形成纖維蛋白形成 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白 a 固相激活固相激活 酶相激活酶相激活、Ca2+（TF）TF-、Ca2+內(nèi)凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)凝血過程凝血酶原激活物凝血酶原激活物 形成形成凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白止血過程抗凝系統(tǒng)：細(xì)胞抗凝系統(tǒng)：單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 滅活7 9 10 11 體液抗凝系統(tǒng) 血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）-蛋白C系統(tǒng) 滅活5 8 組織因子途徑抑制物 滅活7 10回顧基礎(chǔ)知識單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)肝細(xì)胞

4、清除促凝物質(zhì)(內(nèi)毒素等)清除活化的凝血因子細(xì)胞抗凝抗凝血酶抗凝血酶和肝素和肝素Antithrombin&Antithrombin&HeparinHeparin去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a,a,a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X1000X1000 回顧基礎(chǔ)知識纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白（原）纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物作用：水解纖維蛋白（原）水解纖維蛋白（原）水解凝血酶；水解水解凝血酶；水解,；血漿蛋白；血漿蛋白第一節(jié) 病因及發(fā)病機(jī)制第二節(jié) DIC發(fā)生發(fā)展的影響因素第三節(jié) DIC的分期和分型第四節(jié)

5、功能代謝變化第五節(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢查 防治原則 外科創(chuàng)傷外科創(chuàng)傷惡性腫瘤惡性腫瘤產(chǎn)科疾患產(chǎn)科疾患組織因子組織因子釋放釋放DICDIC1.1.嚴(yán)重組織損傷嚴(yán)重組織損傷(severe tissue injury)(severe tissue injury)發(fā)病機(jī)制組織因子的活性組織因子的活性組織組織 TFTF（U/mgU/mg）肝臟 10肌肉 20腦 50肺 50胎盤 2000內(nèi)皮細(xì)胞受刺激或損傷表達(dá)TF激活凝血系統(tǒng)XII因子激活VEC調(diào)節(jié)功能喪失DIC2.2.廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重感染，休克，缺氧，酸中毒3 3、血細(xì)胞大量破壞、血細(xì)胞大量破壞發(fā)病機(jī)制 RBC破壞釋放 AD

6、P；暴露出磷脂，促進(jìn)DIC發(fā)展 紅細(xì)胞素：作用類似TF，觸發(fā)凝血（1）、（2）、中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞 IL-1 TNF 內(nèi)毒素 TF合成增加 破壞后釋放TF 激活外源性凝血系統(tǒng) 內(nèi)毒素引起腎內(nèi)毒素引起腎DICDIC（3）、粘附粘附：血小板膜糖蛋白：血小板膜糖蛋白b b與內(nèi)皮下膠原結(jié)合與內(nèi)皮下膠原結(jié)合 聚集聚集：纖維蛋白原：纖維蛋白原 血小板血小板GPb/a GPb/a 纖維蛋白原纖維蛋白原 釋放釋放：多種促凝物質(zhì)（：多種促凝物質(zhì)（PFPF）正常內(nèi)皮細(xì)胞 血小板附著受損的 內(nèi)皮細(xì)胞表面4 4、促凝物質(zhì)入血、促凝物質(zhì)入血發(fā)病機(jī)制羊水、癌細(xì)胞、胰蛋白酶、蛇毒等DICDIC形成機(jī)制形成機(jī)制大量組織大量

7、組織損傷損傷血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷血小板血小板聚集聚集凝血因子凝血因子與血小板與血小板耗竭耗竭纖維蛋白纖維蛋白溶解溶解纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶激活激活凝血因子凝血因子水解水解纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓廣泛微血栓出血出血血管栓塞血管栓塞微血管病微血管病性溶血性性溶血性貧血貧血缺血組織缺血組織損傷損傷釋放組織釋放組織因子因子-第二節(jié) 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素 一.單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 嚴(yán)重感染、組織壞死、大劑量使用嚴(yán)重感染、組織壞死、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾切除等糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾切除等單核巨噬細(xì)胞系

8、統(tǒng)功能受損單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)和激活的凝清除促凝物質(zhì)和激活的凝血因子的能力降低血因子的能力降低促進(jìn)促進(jìn)DICDIC發(fā)生發(fā)生 巨噬細(xì)胞吞噬巨噬細(xì)胞吞噬全身性Shwartzman 反應(yīng)注入小劑量內(nèi)毒素使單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉使單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉再注入內(nèi)毒素24h24h后后出血、休克、腎衰、DIC肝臟損傷肝臟損傷枯否氏枯否氏細(xì)胞吞噬能力細(xì)胞吞噬能力抗凝物質(zhì)生成抗凝物質(zhì)生成 凝血因子滅活凝血因子滅活 二.肝功能嚴(yán)重障礙肝細(xì)胞壞死釋放肝細(xì)胞壞死釋放TF 血液中凝血物質(zhì)增多抗凝血、纖溶能力減弱高凝狀態(tài)妊娠:凝血因子含量,PLT 后期纖溶活性 酸中毒:凝血因子活性,血小板聚集性 內(nèi)皮損傷 內(nèi)

9、源性凝血途徑 三.血液的高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙血小板黏附血小板黏附內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷四.微循環(huán)障礙休克清除凝血纖溶產(chǎn)物能力清除凝血纖溶產(chǎn)物能力 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期繼發(fā)性纖溶期凝血凝血纖溶纖溶系統(tǒng)系統(tǒng)凝血系統(tǒng)激活，凝血系統(tǒng)激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成纖溶系統(tǒng)激活；纖溶系統(tǒng)激活；凝血因子和血小凝血因子和血小板消耗；板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶性激活，纖溶酶大量生成；酶大量生成；FDPFDP產(chǎn)生；產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查血液血液凝固性凝固性升高升高降低降低降低降低凝血時間凝血時間 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，F(xiàn)g

10、Fg 凝血酶原時間延長凝血酶原時間延長凝血時間延長凝血時間延長血小板血小板 ，F(xiàn)gFg ,FDPFDP，3P3P試驗(yàn)試驗(yàn)陽性陽性 分期 急性型 嚴(yán)重感染,創(chuàng)傷,產(chǎn)科意外1.按發(fā)生快慢分 亞急性期 惡性腫瘤 慢性型 惡性腫瘤 溶血性貧血2.按代償情況分：失代償型 代償型 過度代償型 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 DIC程度 急，重 輕 慢性,恢復(fù)期 癥狀 典型 不明顯 不典型 實(shí)驗(yàn)室檢查 凝血因子 無明顯異常 凝血因子 分型DIC出血（腹主動脈瘤術(shù)后）一、出血一、出血 (Bleeding)(Bleeding)一、出血一、出血 (Bleeding)(Bleeding)機(jī)制機(jī)制1.凝血物

11、質(zhì)減少2.纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活 a 3.纖溶降解產(chǎn)物（FDP）的抗凝作用纖溶酶原激活物增多纖溶酶原激活物增多對凝血酶，血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)抑制對凝血酶，血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)抑制3P試驗(yàn),D-二聚體檢查3P試驗(yàn)：即魚精蛋白副凝試驗(yàn)纖維蛋白單體纖維蛋白單體FDP魚精蛋白魚精蛋白意義：DIC患者呈陽性反應(yīng)+二、臟器功能障礙二、臟器功能障礙微血栓大量形成腎腎-腎功能障礙腎功能障礙 少尿少尿,蛋白尿蛋白尿,血尿血尿肺肺呼衰呼衰 呼吸困難呼吸困難,肺出血肺出血腦腦 出血出血 壞死壞死 神志改變神志改變 驚厥驚厥 黃疸黃疸 肝功能衰竭肝功能衰竭消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)-嘔吐嘔吐,腹瀉腹瀉,消化道出血消化道

12、出血內(nèi)分泌內(nèi)分泌-腎上腺腎上腺 “華華-佛綜合征佛綜合征”垂體垂體 “席漢綜合征席漢綜合征”微血栓栓塞血管微血栓栓塞血管回心血量減少回心血量減少出出 血血血容量減少血容量減少心肌供血減少心肌供血減少三、休克（三、休克（shockshock）缺血、酸中毒缺血、酸中毒抑制心肌舒縮抑制心肌舒縮冠脈微血栓栓塞冠脈微血栓栓塞心輸出量心輸出量a激肽 肥大細(xì)胞補(bǔ)體 釋放組胺組胺纖溶 噬堿粒細(xì)胞微血管擴(kuò)張通透性微血管擴(kuò)張通透性四、微血管性溶血性貧血四、微血管性溶血性貧血因微血管內(nèi)纖維蛋白性血栓形成使紅細(xì)胞受機(jī)械力作用而破裂所引起的貧血纖維蛋白絲纖維蛋白絲血血流流沖沖力力 RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）裂體細(xì)胞（schistocyte）：在慢性DIC和有些亞急性DIC外周血涂片可發(fā)現(xiàn)新月形、盔甲形、星形、三角形等形態(tài)特殊的變形紅細(xì)胞碎片.凝血激活纖溶激活微血栓形成器官功能障礙纖維蛋白網(wǎng)凝血因子血小板消耗FDP休克貧血出血 防治原則1.積極防治原發(fā)病2.改善微循環(huán)：擴(kuò)容、解除血管痙攣3.高凝期、消耗性低凝期：肝素或AT 繼發(fā)性纖溶抗進(jìn)期：抗纖溶 補(bǔ)充全血、血漿、PLT、Fbg等本章目的要求名詞：DIC、裂體細(xì)胞、FDP 掌握 DIC的發(fā)病機(jī)制；DIC功能代謝變化 熟悉 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素；DIC的分期分型了解 DIC的防治原則