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1、支氣管哮喘支氣管哮喘Bronchial AsthmaBronchial Asthma?-BHR+BHR+觸發(fā)因素觸發(fā)因素-哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作1概述概述是近年來臨床疾病中進展最大的疾病是近年來臨床疾病中進展最大的疾病過去認為是過去認為是“醫(yī)不治喘醫(yī)不治喘”，現(xiàn)已成為可控制、，現(xiàn)已成為可控制、可預(yù)防的疾病可預(yù)防的疾病全球哮喘防治的創(chuàng)議（全球哮喘防治的創(chuàng)議（G Global lobal InInitiative for itiative for A Asthma-sthma-GINAGINA）是目前防是目前防治哮喘的指南治哮喘的指南但我國僅有但我國僅有6 6的哮喘患者在正規(guī)治療，大多的哮喘患者在正規(guī)治

2、療，大多數(shù)患者因沒有接受正規(guī)治療已經(jīng)或即將發(fā)展成、數(shù)患者因沒有接受正規(guī)治療已經(jīng)或即將發(fā)展成、氣道重塑、肺心病，一部分甚至英年早逝氣道重塑、肺心病，一部分甚至英年早逝中國哮喘聯(lián)盟中國哮喘聯(lián)盟(CAACAA)于于20052005年成立年成立2支氣管哮喘支氣管哮喘 定義定義*支支氣氣管管哮哮喘喘是是由由多多種種細細胞胞(如如嗜嗜酸酸性性粒粒細細胞胞、肥肥大大細細胞胞、T T淋淋巴巴細細胞胞、中中性性粒粒細細胞胞、氣氣道道上上皮皮細細胞胞等等）和和細細胞胞組組分分參參與與的的 氣氣道道慢慢性性炎炎癥癥性性疾疾病病。這這種種慢慢性性炎炎癥癥與與氣氣道道高高反反應(yīng)應(yīng)性性(AHR)AHR)相相關(guān)關(guān)，通通常常

3、出出現(xiàn)現(xiàn)廣廣泛泛多多變變的的可可逆逆性性氣氣流流受受限限，并并引引起起反反復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)作作性性的的喘喘息息、氣氣急急、胸胸悶悶或或咳咳嗽嗽等等癥癥狀狀，常常在在夜夜間間和和(或或)清清晨晨發(fā)發(fā)作作、加加劇劇，多多數(shù)數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解?；颊呖勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療緩解。3支氣管哮喘支氣管哮喘 流行病學(xué)流行病學(xué) 全全球球哮哮喘喘患患者者1.6-31.6-3億億，我我國國有有2000-2000-30003000萬萬患患病病率率不不等等，我我國國0.5%-1.0%0.5%-1.0%，兒兒童童為為3%-53%-5；兒童兒童 青壯年，老年人發(fā)病有增高趨勢；青壯年，老年人發(fā)病有增高趨勢；發(fā)達國家發(fā)達國家 發(fā)

4、展中國家，城市發(fā)展中國家，城市 農(nóng)村；農(nóng)村；約約4040的患者有家族史。的患者有家族史。4支氣管哮喘支氣管哮喘 哮喘是一種世界性疾病哮喘是一種世界性疾病 全球約有全球約有3億哮喘病人。億哮喘病人。亞太地區(qū)兒童亞太地區(qū)兒童8%我國成人我國成人0.4-1.5%，兒童，兒童0.12-3.34%；中國哮喘患者約為中國哮喘患者約為1千千5百萬百萬5支氣管哮喘支氣管哮喘 病因病因 遺傳因素：多基因遺傳遺傳因素：多基因遺傳 與氣道高反應(yīng)性、與氣道高反應(yīng)性、IgEIgE調(diào)節(jié)、特應(yīng)性反應(yīng)調(diào)節(jié)、特應(yīng)性反應(yīng)相關(guān)的基因相關(guān)的基因環(huán)境因素（環(huán)境因素（激發(fā)因素激發(fā)因素）：特異和非特異）：特異和非特異性吸入物，感染，食物，

5、藥物，氣候變性吸入物，感染，食物，藥物，氣候變化，運動，胃化，運動，胃-食道返流，妊娠等。食道返流，妊娠等。6支氣管哮喘支氣管哮喘 發(fā)病機制發(fā)病機制 免疫學(xué)炎癥機制免疫學(xué)炎癥機制神經(jīng)機制神經(jīng)機制氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性7支氣管哮喘支氣管哮喘一、免疫炎癥機制一、免疫炎癥機制1 1、IgEIgE介導(dǎo)肥大細胞脫顆粒介導(dǎo)肥大細胞脫顆粒（型變態(tài)反應(yīng)）型變態(tài)反應(yīng)）-平平滑肌收縮滑肌收縮,粘液分泌增加粘液分泌增加,血管通透性增高和炎癥細胞血管通透性增高和炎癥細胞浸潤浸潤2 2、炎癥細胞、炎癥細胞(10(10余種余種)、炎癥介質(zhì)、炎癥介質(zhì)(50(50多種多種)、細胞因子細胞因子(30(30多種多種)相互作用；

6、相互作用；3 3、氣道上皮細胞分泌內(nèi)皮素、氣道上皮細胞分泌內(nèi)皮素-1-1和基質(zhì)金屬蛋和基質(zhì)金屬蛋白酶并活化各種生長因子白酶并活化各種生長因子成纖維細胞和平滑成纖維細胞和平滑肌細胞增殖肌細胞增殖氣道重塑氣道重塑；4 4、粘附分子、粘附分子白細胞由血管向炎癥部位轉(zhuǎn)移。白細胞由血管向炎癥部位轉(zhuǎn)移。8支氣管哮喘支氣管哮喘哮喘:由多種細胞和細胞組分參與的 氣道慢性炎癥疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3MCP-3IL-5IL-5IL-6IL-6NCFNCFMIP-1MIP-1 LTB-4LTB-4SCFSCFIL-3IL-3IL-1

7、4IL-14tryptasetryptaseGM-CSFGM-CSFLTC-4LTC-4RANTESRANTESTNF-TNF-IL-8IL-8eotaxineotaxinIL-13IL-13LTE-4LTE-4IFN-IFN-PGDPGD2 2histaminehistamineIL-1IL-1PAFPAFchemokineschemokinesLTD-4LTD-4IL-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFSCFGM-CSFGM-CSFIL-13IL-13TNF-TNF-IL-1IL-1 IgEIgEIL-10IL-10IL-4IL-4IL-3IL-3IL-5IL-5IL-

8、6IL-6Th-1TNF-TNF-IL-2IL-2IFN-IFN-Th-0GM-CSFGM-CSFIL-2IL-2IFN-IFN-IL-4IL-4histaminehistaminecytokinescytokinesLTC-4LTC-4LTD-4LTD-4LTE-4LTE-4IL-13IL-13IL-4IL-4PGSPGSIgEIgEGM-CSFGM-CSFPAFPAFproteaseproteaseIL-6IL-6IL-8IL-8TNF-TNF-TGF-TGF-1 1PAFPAFLTD-4LTD-4TXATXA2 2IL-1IL-1 IL-6IL-6MPOMPOO speciesO spe

9、ciesBIPBIPIL-8IL-8LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4adhesion moleculesadhesion moleculesGM-CSFGM-CSFICAM-1ICAM-1IL-4IL-4L-L-selectinselectinPGSPGSTNF-TNF-ET-2ET-2ET-1ET-1IL-1IL-1G-CSFG-CSFIL-6IL-6TGF-TGF-PDGFPDGFGM-CSFGM-CSFIL-1IL-1IL-6IL-6MIP-1MIP-1RANTESRANTESCOLLAGEN I,II,VCOLLAGEN I,II,VIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEP

10、GE2 2collagenasecollagenaseICAM-1ICAM-1IL-11IL-11SCFSCFVCAM-1VCAM-1LTC-4LTC-4MCP-3MCP-3IL-4IL-4IL-6IL-6IL-10IL-10LTD-4LTD-4OO2 2PDGF-BPDGF-BECPECPIL-5IL-5IL-8IL-8HB-EGFHB-EGFTGFTGFGM-CSFGM-CSFTXB-2TXB-2RANTESRANTESTNF-TNF-IL-3IL-3IL-1IL-1 EDPEDPMBPMBP15-15-HETEHETEIL-2IL-2PAFPAF0 0 speciesspeciesIFN

11、-IFN-IL-1IL-13 3MIP-1MIP-1 CR-3CR-3EDNEDNICAM-1ICAM-1MCP-2MCP-2MCP-1MCP-1IL-IL-IL-5IL-5MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 iNOSiNOSPAFPAFIL-10IL-10LTB-4LTB-4EAFEAFIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-1IL-1eotaxineotaxinPGEPGE2 2IL-12IL-12IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-3GM-CSFGM-CSF0 0 speciesspeciesIL-8IL-8proteaseproteaseMCP-

12、1MCP-1IL-5IL-5IL-3IL-315-15-LDLDSLPISLPINEPNEPCOXCOX2 2iNOSiNOS15-15-LT5LT5PGFPGF2 2 PGEPGE2 2IGF-IIGF-ICGRPCGRPFGFFGFIL-16IL-16IL-8IL-8CPLACPLA2 2adhesion moleculesadhesion moleculesGRO-GRO-NONOGM-CSFGM-CSFMCP-2MCP-2RANTESRANTESIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-11IL-11ET-1ET-1VIPVIP9/13 9/13 HODEHODE15-1

13、5-HETEHETEeotaxineotaxinIL-17IL-17PDGFPDGFIL-10IL-10MIP-1MIP-1 ICAM-1ICAM-1RANTESRANTEScytokinescytokineseotaxineotaxinGM-CSFGM-CSFIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2MCP-2MCP-2MCP-3MCP-3MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 NONOIL-1IL-1 TNF-TNF-eotaxineotaxinPGEPGE2 2IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-30 0 speciesspeciesIL-2IL-2TXA

14、TXA2 2IL-8IL-8cytokinescytokinesIL-6IL-6IL-10IL-10IL-12IL-12LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4ICAM-1ICAM-1G-CSFG-CSFIFN-IFN-B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞 ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細胞9支氣管哮喘支氣管哮喘二、神經(jīng)機制二、神經(jīng)機制1.1.腎上腺素能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)-受體失衡受體失衡 受體功能低下，受體功能低下，受體反應(yīng)性增加受體反應(yīng)性增加；2.2.膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)-受體失衡受體失衡 M M2

15、 2功能低下，功能低下，M M1 1、M M3 3增強。增強。3.3.非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)功能非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)功能（NANCNANC）失調(diào)失調(diào) 舒張性介質(zhì)：舒張性介質(zhì)：VIPVIP、NO NO 收縮性介質(zhì)：收縮性介質(zhì)：P P物質(zhì)、神經(jīng)激肽物質(zhì)、神經(jīng)激肽10支氣管哮喘支氣管哮喘三、氣道高反應(yīng)性三、氣道高反應(yīng)性(AHRAHR、BHR)BHR)A Airway(irway(B Bronchial)ronchial)H Hyperyperr responsivenessesponsiveness定義定義：氣道高反應(yīng)性系指氣管、支氣管：氣道高反應(yīng)性系指氣管、支氣管的一種異常敏感狀態(tài)，對于

16、各種刺激因的一種異常敏感狀態(tài)，對于各種刺激因子表現(xiàn)出一種過強、過早的反應(yīng)，一般子表現(xiàn)出一種過強、過早的反應(yīng)，一般認為認為BHRBHR是支氣管哮喘的主要特征是支氣管哮喘的主要特征。11支氣管哮喘支氣管哮喘BHRBHR形成機理形成機理肥大細胞（特異性激發(fā)）次級細胞激活聚集（嗜酸C、中性粒C、血小板）巨噬細胞（非特異性激發(fā)）炎癥(慢性氣道增厚、狹窄)支氣管上皮聯(lián)接損傷迷走神經(jīng)裸露支氣管平滑肌增生、肥厚及異常收縮氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性12支氣管哮喘支氣管哮喘哮喘發(fā)病機制示意圖哮喘發(fā)病機制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎

17、癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘13支氣管哮喘支氣管哮喘病理病理氣道的慢性炎癥氣道的慢性炎癥肉眼肉眼：肺膨脹及肺氣腫，肺柔軟疏松有彈性，：肺膨脹及肺氣腫，肺柔軟疏松有彈性，支氣管及細支氣管內(nèi)有粘稠痰液及粘液栓。支支氣管及細支氣管內(nèi)有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血，肺不張氣管壁增厚、粘膜腫脹充血，肺不張顯微鏡下顯微鏡下：粘膜層炎癥細胞浸潤，組織水腫，：粘膜層炎癥細胞浸潤，組織水腫，微血管通透性增加，分泌物增多，支氣管平滑微血管通透性增加，分泌物增多，支氣管平滑肌痙攣；纖毛上皮細胞脫落、基底膜露出、杯肌痙攣；纖毛上皮細胞脫落、基底膜露出、杯狀細胞增多、粘液腺增生。狀細胞增多、粘液

18、腺增生。氣道重塑（氣道重塑（airway remodeling)airway remodeling)：支氣管平滑支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮下纖維化、基底膜增厚。肌肌層肥厚，氣道上皮下纖維化、基底膜增厚。14支氣管哮喘支氣管哮喘正常人哮喘病人氣道炎癥氣道炎癥15支氣管哮喘支氣管哮喘 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)*一、癥狀有多樣性并有其特點一、癥狀有多樣性并有其特點1 1、四大主要癥狀：、四大主要癥狀：*喘息喘息 *氣急氣急 *咳嗽咳嗽(CVACVA)*)*胸悶胸悶 *痰出喘平痰出喘平 2 2、發(fā)作性，反復(fù)性，可逆性，季節(jié)性，常在、發(fā)作性，反復(fù)性，可逆性，季節(jié)性，常在夜間或清晨發(fā)作、加??；夜間或清晨發(fā)作、

19、加?。? 3、發(fā)作前常有誘因和先兆，如、發(fā)作前常有誘因和先兆，如運動性哮喘運動性哮喘；4 4、40%40%有家族史；有家族史；5 5、常與其他過敏性疾病合并存在。、常與其他過敏性疾病合并存在。16支氣管哮喘支氣管哮喘二、體征二、體征1.1.發(fā)作時：胸廓飽滿，雙肺叩診呈過清發(fā)作時：胸廓飽滿，雙肺叩診呈過清音，雙肺可聞哮鳴音，呼氣音延長；音，雙肺可聞哮鳴音，呼氣音延長；2.2.嚴重發(fā)作時：患者呈端坐呼吸，大汗嚴重發(fā)作時：患者呈端坐呼吸，大汗淋漓，煩燥不安，紫紺，心率增快，奇淋漓，煩燥不安，紫紺，心率增快，奇脈，沉默肺。脈，沉默肺。17支氣管哮喘支氣管哮喘 輔助檢查輔助檢查 1 1、痰液檢查、痰液檢

20、查嗜酸細胞增多嗜酸細胞增多痰細菌培養(yǎng)痰細菌培養(yǎng)18支氣管哮喘支氣管哮喘2 2、肺功能檢查、肺功能檢查*通氣功能檢測：阻塞性通氣功能障礙，通氣功能檢測：阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標顯著下降及殘呼氣流速指標顯著下降及殘/總比增高總比增高支氣管激發(fā)試驗或運動試驗支氣管激發(fā)試驗或運動試驗-間接評價氣間接評價氣道反應(yīng)性道反應(yīng)性 支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗-直接評價氣道可逆性直接評價氣道可逆性 峰值流速（峰值流速（PEFPEF）及其變異率（及其變異率（PEFRPEFR）測測定定19支氣管哮喘支氣管哮喘2 2、肺功能檢查、肺功能檢查*-診斷和評估病情診斷和評估病情通氣功能檢測：發(fā)作時阻塞性通氣功能通氣

21、功能檢測：發(fā)作時阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標顯著下降及殘障礙，呼氣流速指標顯著下降及殘/總比總比增高，增高，F(xiàn)EV1FEV1、FEV1/FVCFEV1/FVC、PEFPEF均減少。均減少。支氣管激發(fā)試驗或運動試驗支氣管激發(fā)試驗或運動試驗 -間接評價間接評價氣道反應(yīng)性氣道反應(yīng)性 。FEVFEV1 1下降下降2020為陽性，為陽性，PDPD2020FEVFEV1 1或或PCPC2020FEVFEV1 1可作定量判斷。可作定量判斷。20支氣管哮喘支氣管哮喘支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗-直接評價氣道可逆性。直接評價氣道可逆性。1 1、FEVFEV1 1較用藥前增加較用藥前增加 12 12，且絕對，

22、且絕對值增加值增加 200 200ml;2ml;2、PEFPEF增加增加6060L/minL/min或或增加增加2020峰值流速峰值流速（PEFPEF）及其變異率（及其變異率（PEFRPEFR）測測定定反映氣道通氣功能的變化，多變性。反映氣道通氣功能的變化，多變性。PEFR PEFR 202021支氣管哮喘支氣管哮喘3.3.動脈血氣分析動脈血氣分析-判斷病情嚴重程判斷病情嚴重程度，決定機械通氣的指征度，決定機械通氣的指征pHPaCO2PaCO2pH早期呼堿中期正常pH=7.40PaCO2=40mmHg晚期呼酸或呼酸合并代酸PaO2逐漸下降22支氣管哮喘支氣管哮喘4.4.胸部胸部X-rayX-r

23、ay：發(fā)作時兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀發(fā)作時兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；態(tài)；有助于發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進行鑒別診斷。有助于發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進行鑒別診斷。5.5.特異性變應(yīng)原的檢測特異性變應(yīng)原的檢測23支氣管哮喘支氣管哮喘 診斷診斷*診斷標準診斷標準支氣管哮喘的分期及控制水平分級支氣管哮喘的分期及控制水平分級病因?qū)W診斷病因?qū)W診斷1.1.詳細詢問病史詳細詢問病史,了解發(fā)作與周圍環(huán)境的了解發(fā)作與周圍環(huán)境的關(guān)系關(guān)系;2.2.變應(yīng)原檢測試驗變應(yīng)原檢測試驗24支氣管哮喘支氣管哮喘一、診斷標準一、診斷標準1 1、反反復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)作作喘喘息息、氣氣急急、胸胸悶悶或或咳咳嗽嗽，多多與與接接觸觸變變應(yīng)應(yīng)原原、冷冷空空氣氣、

24、物物理理、化化學(xué)學(xué)性性刺刺激激、病病毒毒性性上上呼呼吸吸道感染、運動等有關(guān)。道感染、運動等有關(guān)。2 2、發(fā)發(fā)作作時時在在雙雙肺肺可可聞聞及及散散在在或或彌彌漫漫性性、以以呼呼氣氣相相為為主主的的哮哮鳴鳴音，呼氣相延長。音，呼氣相延長。3 3、上上述述癥癥狀狀可可經(jīng)經(jīng)治治療緩解或自行緩解。療緩解或自行緩解。4 4、除外其它疾病所引、除外其它疾病所引起的喘息、氣急胸悶和起的喘息、氣急胸悶和咳嗽?？人浴? 5、癥狀不典型者至少、癥狀不典型者至少具備以下一項試驗陽性具備以下一項試驗陽性:(1)(1)支氣管激發(fā)試驗支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性或運動試驗陽性;(2)(2)支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗陽性陽

25、性;(3)(3)晝夜晝夜PEFPEF變異率變異率20%20%。符合符合1 14 4條或條或4 4、5 5條者，條者，可診斷為支氣管哮喘?？稍\斷為支氣管哮喘。25支氣管哮喘支氣管哮喘二、分期及控制水平分級二、分期及控制水平分級1 1、急性發(fā)作期、急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當所致。治療不當所致。2、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）慢性持續(xù)期）：是指哮喘是指哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)患者即

26、使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等），肺通氣功能下降。（喘息、咳嗽、胸悶等），肺通氣功能下降。26支氣管哮喘支氣管哮喘臨床特點臨床特點輕度輕度中度中度重度重度危重危重氣短氣短步行、上樓步行、上樓時時稍事活稍事活動動休息休息時時體位體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸講話講話方式方式連續(xù)連續(xù)成句成句單詞單詞單單字字不能不能講話講話精神狀精神狀態(tài)態(tài)可有焦可有焦慮慮，尚安靜，尚安靜時時有焦有焦慮慮或或煩煩燥燥常有焦常有焦慮慮、煩煩躁躁嗜睡或意嗜睡或意識識模糊模糊出汗出汗無無有有大大汗淋漓汗淋漓呼吸

27、呼吸頻頻率率輕輕度增加度增加增加增加常常30次次/min輔輔助呼吸肌活助呼吸肌活動動及及三三凹征凹征常無常無可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾運運動動哮哮鳴鳴音音散在，呼吸末期散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無減弱、乃至無脈率（次脈率（次/min）100100120120脈率脈率變變慢或不慢或不規(guī)則規(guī)則奇脈奇脈無，無，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲無，提示呼吸肌疲勞勞使用使用2激激動劑動劑后后PEF預(yù)預(yù)計值計值或個人最佳或個人最佳值值%80%60%80%60%或或100 L/min或作用或作用時間時間2 hP

28、aO2(吸空氣吸空氣,mmHg)8060-80 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣（吸空氣,%）95919590pH降低降低表表:哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度的分級哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度的分級27支氣管哮喘支氣管哮喘28支氣管哮喘支氣管哮喘 鑒別診斷鑒別診斷*1.1.左心衰（心源性哮喘）左心衰（心源性哮喘）*2.2.慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPDCOPD）3.3.上氣道阻塞上氣道阻塞4.4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤（過敏性肺炎）變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤（過敏性肺炎）29支氣管哮喘支氣管哮喘 并發(fā)癥并發(fā)癥 是風(fēng)險所在是風(fēng)險所在發(fā)作時發(fā)作時-氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼氣胸、

29、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭吸衰竭長期反復(fù)發(fā)作和感染長期反復(fù)發(fā)作和感染-慢支、肺氣腫慢支、肺氣腫、肺心病、支氣管擴張癥、間質(zhì)性肺炎、肺心病、支氣管擴張癥、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肺纖維化30支氣管哮喘支氣管哮喘 治療和預(yù)防治療和預(yù)防-治療原則治療原則n長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化治療長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化治療n發(fā)作期：快速緩解癥狀；解痙發(fā)作期：快速緩解癥狀；解痙+抗炎抗炎n慢性持續(xù)期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、慢性持續(xù)期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低降低AHRAHR，避免觸發(fā)因素，避免觸發(fā)因素n以最小的劑量、最簡單的聯(lián)合、最少的以最小的劑量、最簡單的聯(lián)合、最少的不良反應(yīng)達到最佳控制不良反應(yīng)達到最佳控制3

30、1支氣管哮喘支氣管哮喘治療目的治療目的控制癥狀、減少發(fā)作、提高生活質(zhì)量控制癥狀、減少發(fā)作、提高生活質(zhì)量1 1、有效控制哮喘癥狀（無癥狀或最輕的癥狀，、有效控制哮喘癥狀（無癥狀或最輕的癥狀，包括夜間癥狀）并予以維持；包括夜間癥狀）并予以維持；2 2、防止哮喘病情的加重和惡化；、防止哮喘病情的加重和惡化；3 3、盡可能使患者的肺功能維持在正常水平；、盡可能使患者的肺功能維持在正常水平；4 4、保持患者正常的活動（包括運動）能力；、保持患者正常的活動（包括運動）能力；5 5、避免藥物引起的不良反應(yīng)；、避免藥物引起的不良反應(yīng)；6 6、防止氣道重塑；、防止氣道重塑；7 7、避免哮喘引起的死亡。、避免哮喘

31、引起的死亡。32支氣管哮喘支氣管哮喘治療治療*一、一、脫離過敏原脫離過敏原二、治療哮喘的藥物二、治療哮喘的藥物三、三、哮喘非急性發(fā)作期的治療哮喘非急性發(fā)作期的治療四、哮喘急性發(fā)作期（四、哮喘急性發(fā)作期（重癥哮喘的治療重癥哮喘的治療）五、免疫治療五、免疫治療33支氣管哮喘支氣管哮喘全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年)n速效吸入型速效吸入型 2 2受體激動劑受體激動劑n短效口服短效口服 2 2受體激動劑受體激動劑n抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物n茶堿類茶堿類n全身性糖皮質(zhì)激素全身性糖皮質(zhì)激素n吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素n吸入長效吸入長效 2 2激動劑激動劑n口服口服長效長效 2 2激動劑激動劑

32、n白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑n酮替酚、新一代抗組胺藥酮替酚、新一代抗組胺藥n茶堿類茶堿類快速緩解用藥快速緩解用藥支氣管舒張劑支氣管舒張劑長期控制用藥長期控制用藥抗炎藥抗炎藥二、治療哮喘的藥物二、治療哮喘的藥物34支氣管哮喘支氣管哮喘（一）快速緩解用藥（一）快速緩解用藥 1 1、2 2受體激動劑受體激動劑用藥方法：用藥方法：pMDIpMDI、pMDIpMDI+spacer+spacer、干粉干粉及原液霧化吸入，口服、靜脈及原液霧化吸入，口服、靜脈沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅2 2、抗膽堿藥、抗膽堿藥溴化異丙托品、噻托溴胺溴化異丙托品、噻托溴胺3 3、茶堿類、茶堿類吸入療

33、法吸入療法35支氣管哮喘支氣管哮喘速效長效短效慢效非諾特羅吡布特羅丙卡特羅沙丁胺醇特布他林福莫特羅班布特羅沙美特羅(GINA Workshop Report,2003)GINAGINA更新的更新的 2 2受體激動劑分類受體激動劑分類（二）長期控制藥物二）長期控制藥物 1 1、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物是最有效的抗炎藥物作用機制作用機制-多環(huán)節(jié)炎癥抑制多環(huán)節(jié)炎癥抑制抑制炎癥細胞的遷移和活化；抑制炎癥細胞的遷移和活化；抑制細胞因子的生成；抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強平滑肌細胞增強平滑肌細胞2 2受體的反應(yīng)性受體的反應(yīng)性.37支氣管哮喘支氣管哮喘用藥途徑用藥途徑吸入吸入、口服、靜脈（序貫療、口服、靜脈（序貫療法）法）口服：甲強龍、強的松口服：甲強龍、強的松靜脈：甲強龍、氫化可的松、地塞米松靜脈：甲強龍、氫化可的松、地塞米松38支氣管哮喘支氣管哮喘吸