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1、危重病患者的血流動力學(xué)監(jiān)測天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院ICU陳 兵重癥患者的識別?什么是重癥患者？器官功能已經(jīng)出現(xiàn)損害或有潛在可能性發(fā)生損害的患者特點(diǎn):器官功能受損或儲備下降免疫功能低下或紊亂采用多種侵入性診治手段發(fā)展快、預(yù)后差血流動力學(xué)監(jiān)測內(nèi)容?什么是血流動力學(xué)監(jiān)測?為什么要行血流動力學(xué)監(jiān)測?如何行血流動力學(xué)監(jiān)測什么是血流動力學(xué)監(jiān)測?基本概念?有哪幾種方法?監(jiān)測內(nèi)容什么是血流動力學(xué)監(jiān)測?血流動力學(xué)(hemodynamics)是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動情況。?血流動力學(xué)監(jiān)測(hemodynamie monitoring)是

2、指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動態(tài)地、連續(xù)地測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和臨床治療的指導(dǎo)。什么是血流動力學(xué)監(jiān)測?血流動力學(xué)監(jiān)測方法1、無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測2、有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測什么是血流動力學(xué)監(jiān)測?無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測(noninvasive hemodynamic monitoring)是指應(yīng)用對機(jī)體沒有機(jī)械損害的方法而獲得的各種心血管功能參數(shù)。特點(diǎn)：使用安全方便，患者易于接受。什么是血流動力學(xué)監(jiān)測?有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測（invasive hemodynamic monitoring）是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)

3、管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，而直接測定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測方法。優(yōu)點(diǎn)：直接、全面缺點(diǎn)：對機(jī)體有一定的傷害性，操作不當(dāng)會引起并發(fā)癥。什么是血流動力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容?動脈壓監(jiān)測?心率、心律監(jiān)測?中心靜脈壓監(jiān)測?肺動脈壓監(jiān)測?心排出量監(jiān)測?周圍循環(huán)監(jiān)測什么是血流動力學(xué)監(jiān)測COMAPSVR=xSVHRx后負(fù)荷前負(fù)荷心肌收縮力為什么要行血流動力學(xué)監(jiān)測?目的：重癥患者的需要，醫(yī)學(xué)進(jìn)展，治療水平提高，重癥患者存活時(shí)間逐漸延長，對這些患者的臨床評估，需要定量的、連續(xù)的、可重復(fù)的監(jiān)測方法，為臨床治療提供數(shù)字化依據(jù)。血流動力學(xué)監(jiān)測的主要目的：是進(jìn)行循環(huán)功能的判斷，即判斷患者的血容量、心泵功能等情況，以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)

4、后。?指征：所有患者如何監(jiān)測一、動脈壓監(jiān)測?動脈壓（arterial blood pressure，BP）即血壓,是維持各組織、器官血流灌注的基本條件，最基本的心血管監(jiān)測項(xiàng)目。?血壓可以反映心排出量和外周血管總阻力，同時(shí)與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，是衡量循環(huán)功能的重要指標(biāo)之一。?血壓的監(jiān)測方法可分為：無創(chuàng)傷性測量方法、有創(chuàng)傷性測量方法。如何監(jiān)測?NIBP的優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；操作簡單，易于掌握；適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術(shù)的患者；自動化的血壓監(jiān)測，能夠按需要定時(shí)測壓，省時(shí)省力；能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量；血壓超過設(shè)定的上限或低于下限時(shí)能夠自動報(bào)

5、警。如何監(jiān)測?有創(chuàng)傷性測量法是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個(gè)心動周期的血壓變化情況。優(yōu)點(diǎn)：對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。缺點(diǎn)：操作不當(dāng)會引起血腫、血栓形成等并發(fā)癥。如何監(jiān)測?適應(yīng)證各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)；體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；需行低溫和控制性降壓的手術(shù)；嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)；需反復(fù)采取動脈血樣作血?dú)獾葴y量的病人；需要用血管擴(kuò)張藥或收縮藥治療的病人；呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人。如何監(jiān)測?測壓途徑有：橈動脈肱動脈尺動脈足背動脈股動脈如何監(jiān)測二、中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressu

6、re，CVP）:是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右房壓.CVP的正常值為5l0cmH2O。意義：?如果CVP 25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。?CVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和 ICU中對病人右心功能和血容量變化的評估有一定的參考價(jià)值。如何監(jiān)測?適應(yīng)證1嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)。3.需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人。4需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人。如何監(jiān)測?測壓途徑：右頸內(nèi)靜脈

7、；鎖骨下靜脈；頸外靜脈；股靜脈。如何監(jiān)測CVP監(jiān)測臨床意義?CVP升高：1 右心功能不全。如：心衰、心源性休克、心包填塞等。2 補(bǔ)液補(bǔ)血速度過快、過量。3 肺循環(huán)阻力增高。?CVP下降：血容量絕對或相對不足如何監(jiān)測?CVP和BP同時(shí)監(jiān)測，更有意義CVP，Bp；提示有效血容量不足CVP，Bp；提示心功能不全CVP，Bp正常；提示容量負(fù)荷過重或右心衰CVP進(jìn)行性，Bp進(jìn)行性；提示嚴(yán)重心功能不全或心包填塞CVP正常，Bp；提示心功能不全或血容量不足如何監(jiān)測三、肺動脈壓監(jiān)測1.漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz 導(dǎo)管）2.由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈

8、。在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（pulmonary arterial pressure,PAP)。3.當(dāng)漂浮導(dǎo)管在肺小動脈的楔入部位所測得的壓力稱為肺小動脈楔壓（pulmonary arterialwedge pressure,PAWP)如何監(jiān)測4.PAWP 和PAP是反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷的指標(biāo)。5.中心靜脈壓不能反映左心功能，當(dāng)病人存在有左心功能不全時(shí)，進(jìn)行PAP和PAWP 監(jiān)測是很有必要的。6.正常值：（PASP）1520mmHg,（PADP）612mmHg,（PAMP）917mmHg,（PAWP）512mmHg。如何監(jiān)測?適應(yīng)證1 ARDS患者的診治；2 低血容量性休克患者的

9、擴(kuò)容監(jiān)測；3 指導(dǎo)與評價(jià)血管活性藥物治療時(shí)的效果；4 急性心肌梗死；5 區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。如何監(jiān)測?并發(fā)癥1、心律失常；2、氣囊破裂；3、肺動脈破裂和出血；4、其他并發(fā)癥有：感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)等。如何監(jiān)測四、心排出量監(jiān)測?心排出量（cardiac output,CO）：是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。?根據(jù)Startling 曲線，CO對于補(bǔ)液、輸血和心血管藥物治療有指導(dǎo)意義。如何監(jiān)測?測量CO的方法1、溫度稀釋法（即熱稀釋法）；2、心阻抗血流圖；3、食管、氣管多普勒技術(shù)等。如何監(jiān)測?經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echoca

10、rdiography,TEE）1和心臟之間無肺組織，可用較高頻率的探頭，成像更清晰。2不影響心血管手術(shù)而行連續(xù)監(jiān)測。3.更清晰地觀察到一些重要結(jié)構(gòu)，如，心耳、肺靜脈、房間隔、胸主動脈、左冠狀動脈等。4不受人工機(jī)械瓣的影響，更清晰地觀察心臟其他結(jié)構(gòu)。在心血管手術(shù)中，經(jīng)食管超聲心動圖主要用于監(jiān)測和診斷。如何監(jiān)測五、周圍循環(huán)監(jiān)測?周圍循環(huán)能夠反映人體外周組織的灌流狀態(tài)。?動脈壓與體循環(huán)阻力（SVR）是周圍循環(huán)監(jiān)測的重要指標(biāo)。如何監(jiān)測?周圍循環(huán)監(jiān)測監(jiān)測的指標(biāo)（一）毛細(xì)血管充盈時(shí)間2?3s（二）體溫中心溫度與外周溫度差3.0700850700700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/

11、m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525700-800850-1000Cat5.530700850700-800850-1000700-800850-1000?10?10?10?10V-V+=增加容量(!=慎重)V-=減少容量Cat=兒茶酚胺心血管藥物*SVV 只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人70085010Optimise toSVV*(%)101010測量結(jié)果目標(biāo)治療1.2.10101010PICCOPICCO優(yōu)點(diǎn)?較小

12、的有創(chuàng)性；較高準(zhǔn)確度的參數(shù)：連續(xù)CCO、SV、CO、ITBV、EVLW?此項(xiàng)技術(shù)成功應(yīng)用于嬰幼兒?在危重病人的監(jiān)護(hù)治療中，ITBV和EVLW是較為敏感的血?jiǎng)訉W(xué)指標(biāo)且有有效性增高的潛在趨勢，病人的治療費(fèi)用降低?PiCCO監(jiān)測可應(yīng)用于任何臨床環(huán)境中?進(jìn)一步分析動脈壓力曲線面積-心輸出量，可以得到更多、更有價(jià)值的信息PICCOPICCO局限性?禁止在進(jìn)行IABP治療的病人身上進(jìn)行測量?對于有瓣膜疾病或裝有人工瓣膜的病人，CCO測量及所有導(dǎo)出數(shù)值的準(zhǔn)確度會受到影響?對于機(jī)械通氣的病人，所測數(shù)值的準(zhǔn)確性可能受到影響?禁止在有反指征的病人身上使用，如主動脈造影病人Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz

13、原理?心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣均關(guān)閉，而二尖瓣開放形成液流內(nèi)腔。?心室舒張末壓(LVDEP)=肺動脈舒張壓(PADP)=肺小動脈楔壓(PAWP)=肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。?臨床意義?估價(jià)左右心室功能?區(qū)別心源性和非心源性肺水腫?指導(dǎo)治療?選擇最佳PEEP?確定漂浮導(dǎo)管位置Swan-Ganz導(dǎo)管?肺動脈楔壓(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP)正常值為0.81.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水腫；2.4kPa:急性肺損傷、ARDS。?肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)正常值0.671.87kPa。

14、反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。0.8kPa:體循環(huán)血容量不足；2.4kPa:即將或已出現(xiàn)肺淤血；4kPa:肺水腫。?平均肺動脈壓(mean pulmonary arterial presssure,MPAP)正常值1.472.0kPa。MPAP 升高見于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP 降低見于肺動脈瓣狹窄。Swan-Ganz導(dǎo)管?Swan-Ganz 導(dǎo)管的置入臨床大多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入，術(shù)者左手食指與中指觸摸到頸動脈表面，并將其推向內(nèi)側(cè)，使之離開胸鎖乳突肌前緣。在其前緣的中點(diǎn)食指與中指之間與額平面呈3045度角進(jìn)針，待穿刺針進(jìn)入皮膚抽到靜脈血后證明穿刺成

15、功，放入引導(dǎo)鋼絲撥出穿刺針。以鋼絲引導(dǎo)方向，利用擴(kuò)張器將外鞘管置入頸內(nèi)靜脈中，置入心導(dǎo)管，使導(dǎo)管以小距離快速進(jìn)入心腔。Swan-Ganz 導(dǎo)管心輸出量(cardiac output,CO)正常值48L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。經(jīng)Swan-Ganz 導(dǎo)管熱稀釋法測定心排血量，脈動脈與右心房的血液溫度差值與時(shí)間、流量有關(guān)，據(jù)此即可計(jì)算出心排出量。心功能曲線Hemodynamic monitoring?每搏排出量(stroke volume,SV)指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。成年人安靜、平臥時(shí)為6090ml。SV與

16、心肌收縮力、心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷有關(guān)。?心臟指數(shù)(CI)正常值2.84.2L/min.m2。CI2.5提示心衰；CI1.8為心源性休克。?體循環(huán)阻力指數(shù)(system vascular resistance index,SVRI)體循環(huán)阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的負(fù)荷，是監(jiān)測左心室后負(fù)荷的指標(biāo)。是指每平方米體表面積的SVR。正常值為17602600dyne sec/cm5m2。?肺循環(huán)阻力指數(shù)(pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺循環(huán)阻力(PVR)是監(jiān)測右心室后負(fù)荷的指標(biāo)。正常值為45225dyne sec/cm5m2。Hemodynamic monitoring?左心室做功指數(shù)(left ventricularstroke work index,LVSWI)是左心室收縮功能的反映。正常值為4468g/m m2。?右心室做功指數(shù)(right ventricularstroke work index,RVSWI)是右心室收縮功能的反映。正常值為48g/mm2。?氧輸出(deferentoxygen,DO2)指單位時(shí)間內(nèi)由左心室輸