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1、1 1機(jī)械通氣過程中的霧化吸入治療機(jī)械通氣過程中的霧化吸入治療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸ICU 潘頻華潘頻華 2 2主要內(nèi)容主要內(nèi)容霧化吸入治療概述霧化吸入治療概述機(jī)械通氣過程中如何實(shí)施霧化治療機(jī)械通氣過程中如何實(shí)施霧化治療布地奈德混懸液霧化吸入治療布地奈德混懸液霧化吸入治療AECOPD3 3概述概述霧化吸入治療：霧化吸入治療：又稱氣溶膠吸入治療，指把藥物制成微又稱氣溶膠吸入治療，指把藥物制成微小的液體或固體顆粒，經(jīng)吸入直接到下呼吸道和肺而達(dá)小的液體或固體顆粒，經(jīng)吸入直接到下呼吸道和肺而達(dá)到治療目的。到治療目的。霧化吸入療法的優(yōu)點(diǎn)：霧化吸入療法的優(yōu)點(diǎn)：（1）作用部位直接，起效快）

2、作用部位直接，起效快 （2）給藥劑量低，進(jìn)入血循環(huán)少，全身副作用少）給藥劑量低，進(jìn)入血循環(huán)少，全身副作用少4 4概述概述機(jī)械通氣患者霧化治療的適應(yīng)癥：機(jī)械通氣患者霧化治療的適應(yīng)癥：（1）有肯定療效的：）有肯定療效的：COPD，哮喘等，主要吸入藥物包，哮喘等，主要吸入藥物包括糖皮質(zhì)激素、括糖皮質(zhì)激素、Beta受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、化痰受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、化痰藥物；藥物；（2）可能有效：）可能有效：ARDS吸入表面活性物質(zhì)、病毒感染吸入吸入表面活性物質(zhì)、病毒感染吸入利巴韋林，肺部感染吸入抗菌素；肺動(dòng)脈高壓吸入前列利巴韋林，肺部感染吸入抗菌素；肺動(dòng)脈高壓吸入前列環(huán)素等。環(huán)素等。5 5概述概

3、述機(jī)械通氣霧化治療的影響因素機(jī)械通氣霧化治療的影響因素（1）呼吸機(jī)相關(guān)因素：通氣模式、）呼吸機(jī)相關(guān)因素：通氣模式、TV、R、Ti、吸氣波形、吸氣波形、呼吸觸發(fā)機(jī)制；呼吸觸發(fā)機(jī)制；（2）藥物因素：劑量、劑型（）藥物因素：劑量、劑型（MDI)、氣溶膠顆粒大小（、氣溶膠顆粒大?。?-5um最理想）；最理想）；（3）病人相關(guān)因素：氣道阻塞程度、動(dòng)態(tài)過度充氣的存在；）病人相關(guān)因素：氣道阻塞程度、動(dòng)態(tài)過度充氣的存在；（4）呼吸機(jī)回路相關(guān)因素：貯霧器以其在回路中的位置、氣）呼吸機(jī)回路相關(guān)因素：貯霧器以其在回路中的位置、氣管導(dǎo)管的管徑、吸入氣體濕度和密度；管導(dǎo)管的管徑、吸入氣體濕度和密度；6 6機(jī)械通氣過程中

4、如何實(shí)施霧化治療機(jī)械通氣過程中如何實(shí)施霧化治療MDI氣霧氣霧劑直接連劑直接連接到呼吸接到呼吸機(jī)回路上機(jī)回路上7 7機(jī)械通氣過程中如何實(shí)施霧化治療機(jī)械通氣過程中如何實(shí)施霧化治療有些呼吸有些呼吸機(jī)有專門機(jī)有專門的霧化接的霧化接口口8 8機(jī)械通氣過程中如何實(shí)施霧化治療機(jī)械通氣過程中如何實(shí)施霧化治療空氣或氧空氣或氧氣驅(qū)動(dòng)噴氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化器射霧化器連接到呼連接到呼吸機(jī)回路吸機(jī)回路上上9 9機(jī)械通氣過程中如何實(shí)施霧化治療機(jī)械通氣過程中如何實(shí)施霧化治療氣切面罩氣切面罩專用霧化專用霧化器加接于器加接于氣切面罩氣切面罩回路回路1010機(jī)械通氣過程中如何實(shí)施霧化治療機(jī)械通氣過程中如何實(shí)施霧化治療將霧化器安置于呼吸

5、機(jī)吸氣回路距氣管導(dǎo)管將霧化器安置于呼吸機(jī)吸氣回路距氣管導(dǎo)管30CM的距離比將它安置于的距離比將它安置于Y型管與氣管導(dǎo)管之型管與氣管導(dǎo)管之間更有效；間更有效；MDI氣霧劑通過貯霧器連接于氣管導(dǎo)管比直接連氣霧劑通過貯霧器連接于氣管導(dǎo)管比直接連接有效接有效霧化時(shí)增加潮氣量和吸氣時(shí)間有利于氣溶膠輸送霧化時(shí)增加潮氣量和吸氣時(shí)間有利于氣溶膠輸送到下氣道；到下氣道；1111巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞TNF-IL-8LTB4細(xì)菌細(xì)菌 病毒病毒 非感染性污染物非感染性污染物上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞AECOPD的炎癥的炎癥反應(yīng)反應(yīng)氣道炎癥反應(yīng)進(jìn)一步放大氣道炎癥反應(yīng)進(jìn)一步放大Global Stra

6、tegy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD(Update 2007)布地奈德混懸液霧化吸入治療布地奈德混懸液霧化吸入治療AECOPD1212COPD局部和全身炎癥局部和全身炎癥leptin 增加增加IL-6及及TNF-a水平升高水平升高 CRP及及fibrinogen升高升高 外周血中性粒細(xì)胞活性外周血中性粒細(xì)胞活性外周外周血淋巴細(xì)胞血淋巴細(xì)胞活性和凋亡增加活性和凋亡增加血液血液T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞侵犯氣道壁和巨噬細(xì)胞侵犯氣道壁細(xì)胞因子如細(xì)胞因子如 TNF-a,IL-8 增加增加 IL-10 下降下降急性加重期急性加

7、重期IL-6增加增加GRO-a 升高升高 HDAC降低和降低和HAT升高升高肺肺Proc Am Thorac Soc Vol 5.pp 506512,20081313COPD急性加重發(fā)作的治療急性加重發(fā)作的治療 持續(xù)氧療持續(xù)氧療 支氣管擴(kuò)張劑的使用：支氣管擴(kuò)張劑的使用：使用儲(chǔ)物罐或空氣壓縮霧化治療使用儲(chǔ)物罐或空氣壓縮霧化治療 全身和全身和局部局部糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療 茶堿茶堿 抗生素抗生素 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 監(jiān)測體液平衡和營養(yǎng)支持監(jiān)測體液平衡和營養(yǎng)支持 2006 GOLD1414全身激素治療的不良反應(yīng)全身激素治療的不良反應(yīng)高血糖癥高血糖癥一項(xiàng)對一項(xiàng)對10項(xiàng)隨機(jī)、對照試驗(yàn)的項(xiàng)隨機(jī)、對照試

8、驗(yàn)的Meta分析，研究口服和靜脈皮質(zhì)激分析，研究口服和靜脈皮質(zhì)激素對素對AECOPD患者的療效和安全性患者的療效和安全性1口服和靜脈皮質(zhì)激素口服和靜脈皮質(zhì)激素(相對于安慰劑相對于安慰劑):危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性藥物相關(guān)副作用藥物相關(guān)副作用(OR:2.29)1高血糖癥高血糖癥(OR:5.48)1體重增加體重增加2食欲增加食欲增加2失眠失眠21.Wood-Baker et al.Cochrane Database of Systematic Reviews.2005;1:CD0012882.2.Aaron SD,et al.N Engl J Med.2003;2618-25.1515全身糖皮質(zhì)激素的副作用全

9、身糖皮質(zhì)激素的副作用滿月臉滿月臉1616全身使用激素副作用大全身使用激素副作用大局部霧化吸入激素治療能否替代全身使用激素？局部霧化吸入激素治療能否替代全身使用激素？1717霧化吸入布地奈德治療霧化吸入布地奈德治療AECOPD的療效的療效一項(xiàng)與靜脈用激素比較的臨床研究一項(xiàng)與靜脈用激素比較的臨床研究Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-71818目目 的的比較霧化吸入布地奈德混懸液和全身用皮質(zhì)激素比較霧化吸入布地奈德混懸液和全身用皮質(zhì)激素 對需要住院的對需要住院的COPD急性加重患者的治療作用，評急性加重患者的治療作用，評 估其療效和安全性估其療效和安全性Eur Resp

10、ir J.2007 Apr;29(4):660-7.1919研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)隨機(jī)單盲的前瞻性試驗(yàn)隨機(jī)單盲的前瞻性試驗(yàn)入選患者：入選患者：159例確診例確診AECOPD的患者，急性加重為的患者，急性加重為II級，住院級，住院 10天天入選前一個(gè)月內(nèi)無入選前一個(gè)月內(nèi)無COPD急性加重，且未使用全身皮質(zhì)激素急性加重，且未使用全身皮質(zhì)激素給藥方案：給藥方案：單用支氣管舒張劑組（單用單用支氣管舒張劑組（單用BD組，組，n=53）霧化沙丁胺醇（2.5 mg qid）和溴化異丙托品（0.5 mg qid）支氣管舒張劑全身皮質(zhì)激素組（支氣管舒張劑全身皮質(zhì)激素組（BD+PRED組，組，n=53）BD+靜脈注射甲

11、基強(qiáng)的松龍（PRED）（40 mg）支氣管舒張劑吸入皮質(zhì)激素組（支氣管舒張劑吸入皮質(zhì)激素組（BD+BUD組，組，n=53）BD+霧化吸入布地奈德（BUD）（1500 g qid）Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-72020研究設(shè)計(jì)（續(xù)）研究設(shè)計(jì)（續(xù)）療效評估療效評估肺功能檢測肺功能檢測動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治霭踩苑治霭踩苑治?全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)延遲出院情況延遲出院情況 (15(15 天天)出院后出院后1 1 月內(nèi)（含月內(nèi)（含1 1月）的急性加重發(fā)生率月）的急性加重發(fā)生率出院后出院后1 1 月內(nèi)（含月內(nèi)（含1 1月）的再入院率月）的再入院率Eur Resp

12、ir J.2007 Nov;30(5):907-13.2121研究結(jié)果：霧化吸入布地奈德組和全身用皮質(zhì)激研究結(jié)果：霧化吸入布地奈德組和全身用皮質(zhì)激素組的患者出院率和再入院率相似素組的患者出院率和再入院率相似單用單用 BD(n=39)BD+PRED(n=40)BD+BUD(n=42)患者患者1010天后的出院率天后的出院率 （%）54545045患者患者1515天后的出院率天后的出院率 （%）1010107出院出院1 1月內(nèi)的急性加重人數(shù)月內(nèi)的急性加重人數(shù)14148 89 9出院出院1 1月內(nèi)的急性加重再入院人數(shù)月內(nèi)的急性加重再入院人數(shù)8 845BD,支氣管舒張劑;BUD,布地奈德;PRED,強(qiáng)

13、的松龍.Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-72222研究結(jié)果：研究結(jié)果：霧化吸入布地奈德和全身用皮質(zhì)激素均能霧化吸入布地奈德和全身用皮質(zhì)激素均能顯著改善患者肺功能顯著改善患者肺功能BD,支氣管舒張劑;BUD,布地奈德;PRED,強(qiáng)的松龍.Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7三組患者治療前后的FEV1 時(shí)間曲線2323研究結(jié)果：研究結(jié)果：霧化吸入布地奈德和全身用皮質(zhì)激素均能顯霧化吸入布地奈德和全身用皮質(zhì)激素均能顯著改善患者的血氧分壓著改善患者的血氧分壓BD,支氣管舒張劑;BUD,布地奈德;PRED,強(qiáng)的松龍.Eur Respir J.2

14、007 Apr;29(4):660-7三組患者治療前后的三組患者治療前后的PaO2 時(shí)間曲線時(shí)間曲線2424研究結(jié)果：研究結(jié)果：霧化吸入布地奈德不會(huì)引起患者血糖水平升高，而霧化吸入布地奈德不會(huì)引起患者血糖水平升高，而全身用皮質(zhì)激素使血糖水平急劇上升全身用皮質(zhì)激素使血糖水平急劇上升BD,支氣管舒張劑;BUD,布地奈德;PRED,強(qiáng)的松龍.Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7三組患者治療前后的血糖三組患者治療前后的血糖 時(shí)間曲線時(shí)間曲線2525研究結(jié)論研究結(jié)論霧化吸入布地奈德（普米克令舒霧化吸入布地奈德（普米克令舒 ）對）對AECOPDAECOPD的治療作用，的治療作

15、用，與使用全身糖皮質(zhì)激素相當(dāng)與使用全身糖皮質(zhì)激素相當(dāng)肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)使用全身皮質(zhì)激素組和霧化吸入皮質(zhì)激素組之間無差異使用全身皮質(zhì)激素組和霧化吸入皮質(zhì)激素組之間無差異使用皮質(zhì)激素組較單用支氣管舒張劑組有顯著改善使用皮質(zhì)激素組較單用支氣管舒張劑組有顯著改善霧化吸入布地奈德的高血糖發(fā)生率低于靜脈用強(qiáng)的松龍霧化吸入布地奈德的高血糖發(fā)生率低于靜脈用強(qiáng)的松龍使用全身皮質(zhì)激素的患者血糖呈現(xiàn)上升趨勢使用全身皮質(zhì)激素的患者血糖呈現(xiàn)上升趨勢霧化吸入布地奈德可替代靜脈用激素治療霧化吸入布地奈德可替代靜脈用激素治療AECOPDAECOPDEur Respir J.2007 Apr;29

16、(4):660-72626霧化吸入霧化吸入氣霧劑氣霧劑氣霧劑氣霧劑+儲(chǔ)霧罐儲(chǔ)霧罐吸入治療的肺內(nèi)沉積吸入治療的肺內(nèi)沉積2727全身激素全身激素與與霧化吸入激素等效劑量換算霧化吸入激素等效劑量換算霧化吸入激素霧化吸入激素療效相近，安全性更佳！療效相近，安全性更佳！全身用激素全身用激素療效肯定，但不良反應(yīng)常見！療效肯定，但不良反應(yīng)常見！潑尼松龍潑尼松龍40mg 霧化吸入布地霧化吸入布地奈德奈德?mg2828霧化吸入激素治療霧化吸入激素治療AECOPD的研究的研究BUD 4mg/d（2mg bid 霧化吸入）霧化吸入）vs 口服口服潑尼松龍潑尼松龍 30mg/d（30mg qd po）Morice A

17、H et al,Clinical Pharmacology&Therapeutics.1996,60,675-678.BUD 8mg/d（2mg q6h 霧化吸入）霧化吸入）vs 口服口服潑尼松龍潑尼松龍 60mg/d（30mg q12h po）Maltais et al.Am J Respir Crit Care Med.2002;165:698-703.BUD 8mg/d（4mg bid 霧化吸入）霧化吸入）vs 靜脈靜脈潑尼松龍潑尼松龍 40mg/d（40mg iv qd）Mirici et al.Clin Drug Invest.2003;23:55-62.BUD 6mg/d（1500

18、ug qid 霧化吸入）霧化吸入）vs 靜脈靜脈潑尼松龍潑尼松龍 40mg/d（40mg iv qd）Gunen H,et al.Eur Respir J.2007,29:660-667.多項(xiàng)臨床研究表明多項(xiàng)臨床研究表明霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德 8mg 全身潑尼松龍全身潑尼松龍40mg2929AECOPD治療流程圖治療流程圖氧療；抗生素抗感染氧療；抗生素抗感染止咳、化痰等對癥治療；必要時(shí)機(jī)械通氣治療止咳、化痰等對癥治療；必要時(shí)機(jī)械通氣治療 非酸中毒性非酸中毒性AECOPD監(jiān)測血?dú)獗O(jiān)測血?dú)鉂娔崴?040mg，po,qd;或甲基潑尼松龍40mg，iv,qd或bidAECOPD患者入院患者入院血?dú)庋獨(dú)?酸中毒性酸中毒性AECOPD普米克令舒普米克令舒2mg博利康尼霧化液5mg異丙托溴銨500ug霧化吸入霧化吸入每日每日3次次7-10天天7-10天天 普米克令舒普米克令舒2mg博利康尼霧化液5mg異丙托溴銨500ug7-10天天霧化吸入霧化吸入每日每日3次次3030