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1、第三章細(xì)菌感染病原性診斷第三章細(xì)菌感染病原性診斷 疾病的種類不斷發(fā)生變遷，傳染病如疾病的種類不斷發(fā)生變遷，傳染病如鼠疫等已明顯減少，相反，由條件致病菌鼠疫等已明顯減少，相反，由條件致病菌引起的內(nèi)源性感染卻明顯增多。同時，新引起的內(nèi)源性感染卻明顯增多。同時，新的病原菌不斷出現(xiàn)，原有的病原菌因變異、的病原菌不斷出現(xiàn)，原有的病原菌因變異、耐藥等又重新流行。耐藥等又重新流行。目前，臨床遇到主要是條件致病菌目前，臨床遇到主要是條件致病菌引起的感染。正常菌群與病原菌的致引起的感染。正常菌群與病原菌的致病性是相對的，因此，既不要輕易認(rèn)病性是相對的，因此，既不要輕易認(rèn)為分離出的非致病菌是污染菌，也不為分離出的

2、非致病菌是污染菌，也不要輕易認(rèn)為所發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌就是該感染要輕易認(rèn)為所發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌就是該感染的病原菌，必須結(jié)合臨床進行進一步的病原菌，必須結(jié)合臨床進行進一步的診斷。的診斷。第一節(jié)第一節(jié) 臨床感染性疾病臨床感染性疾病 實驗診斷要求實驗診斷要求 一、診斷的目的一、診斷的目的 1.1.以疾病的病原學(xué)診斷為目的以疾病的病原學(xué)診斷為目的,只需鑒只需鑒 定到細(xì)菌的種。定到細(xì)菌的種。2.2.為提供治療方案為目的，要進行臨為提供治療方案為目的，要進行臨 床標(biāo)本的直接藥物敏感試驗。床標(biāo)本的直接藥物敏感試驗。3.3.以流行病學(xué)研究為目的以流行病學(xué)研究為目的,要鑒定到型。要鑒定到型。4.4.以了解細(xì)菌與感染的關(guān)系為目的以

3、了解細(xì)菌與感染的關(guān)系為目的,應(yīng)應(yīng) 該做細(xì)致的鑒定。該做細(xì)致的鑒定。二、診斷試驗的選擇二、診斷試驗的選擇1.1.選擇有鑒定價值的試驗。選擇有鑒定價值的試驗。2.2.選擇簡易、快速、方便的試驗，達(dá)選擇簡易、快速、方便的試驗，達(dá) 到目的即可。到目的即可。3.3.綜合考慮試驗的敏感性和特異性。綜合考慮試驗的敏感性和特異性。敏感性敏感性=陽性結(jié)果數(shù)陽性結(jié)果數(shù)/感染病人數(shù)，感染病人數(shù)，越高假陰性就越少。越高假陰性就越少。特異性特異性=陰性結(jié)果數(shù)陰性結(jié)果數(shù)/未感染病人數(shù)，未感染病人數(shù)，越高假陽性就越少。越高假陽性就越少。評價某診斷試驗的資料整理表評價某診斷試驗的資料整理表n診斷試驗診斷試驗 病例病例 非病例

4、非病例 合計合計n陽性陽性 a(真陽性真陽性)b(假陽性假陽性)a+bn陰性陰性 c(假陰性假陰性)d(真陰性真陰性)c+dn合計合計 a+c b+d N靈敏度與特異度靈敏度與特異度n靈敏度是指在患者中用該試驗檢查得到陽性結(jié)果的百分比，它可衡量診斷試驗正確地識別患某病的能力，亦稱真陽性率.n an靈敏度(真陽性率）=x100%n a+c特異度n特異度是指在無病者中用該試驗檢獲得陰性結(jié)果的百分比。n d 特異度(真陰性率）=x100%n b+dn靈敏度與特異度是評價一項診斷試驗真實性靈敏度與特異度是評價一項診斷試驗真實性的兩個基本指標(biāo)。從理論上講，一項理想的的兩個基本指標(biāo)。從理論上講，一項理想的

5、診斷試驗其靈敏度、特異度最好均為診斷試驗其靈敏度、特異度最好均為100%，即假陽性率與假陰性率均為零，無一漏診，即假陽性率與假陰性率均為零，無一漏診與誤診，但事實上難以達(dá)到，通?；疾≌吲c與誤診，但事實上難以達(dá)到，通?；疾≌吲c非患病者的測定值有重疊現(xiàn)象，靈敏度升高，非患病者的測定值有重疊現(xiàn)象，靈敏度升高，則特異度降低，反之成立。則特異度降低，反之成立。三、常用診斷流程 1.1.雙歧索引雙歧索引用于相互區(qū)別比較有用于相互區(qū)別比較有特征的細(xì)菌，如革蘭特征的細(xì)菌，如革蘭陰性桿菌初步分群；陰性桿菌初步分群；對于相互區(qū)別較難的對于相互區(qū)別較難的細(xì)菌，鑒定項目較多細(xì)菌，鑒定項目較多,用起來不太方便。用起來不

6、太方便。2.2.表解法：表解法：將各種細(xì)菌及其多種特性列成矩陣表將各種細(xì)菌及其多種特性列成矩陣表格，使相互的區(qū)別點十分明顯，便于格，使相互的區(qū)別點十分明顯，便于分析比較。此法對于相互區(qū)別比較復(fù)分析比較。此法對于相互區(qū)別比較復(fù)雜的細(xì)菌，如腸桿菌科的初步分屬。雜的細(xì)菌，如腸桿菌科的初步分屬。書上書上1717頁表頁表2-12-13.3.數(shù)字編碼鑒定法數(shù)字編碼鑒定法 將所得生化反應(yīng)模式轉(zhuǎn)化成數(shù)學(xué)模式，可將所得生化反應(yīng)模式轉(zhuǎn)化成數(shù)學(xué)模式，可把細(xì)菌生化反應(yīng)結(jié)果轉(zhuǎn)化成數(shù)字，經(jīng)檢索手冊把細(xì)菌生化反應(yīng)結(jié)果轉(zhuǎn)化成數(shù)字，經(jīng)檢索手冊又可將轉(zhuǎn)化成細(xì)菌名稱。與電腦分析軟件配套，又可將轉(zhuǎn)化成細(xì)菌名稱。與電腦分析軟件配套，形

7、成了半自動或全自動細(xì)菌分析系統(tǒng)。數(shù)字編形成了半自動或全自動細(xì)菌分析系統(tǒng)。數(shù)字編碼鑒定已有商品成套供應(yīng)，由于操作簡單、鑒碼鑒定已有商品成套供應(yīng)，由于操作簡單、鑒定方法易于掌握，被臨床實驗室廣泛使用。定方法易于掌握，被臨床實驗室廣泛使用。組別試驗項目代碼結(jié)果結(jié)果代碼總值 1硫化氫苯丙氨酸葡萄酸鹽 4 2 1 -+0 0 11 2靛基質(zhì)甲基紅枸櫞酸鹽 4 2 1 -+0 2 13 3尿素動力產(chǎn)氣 4 2 1+4 2 1 7 4賴氨酸鳥氨酸棉子糖 4 2 1+-4 2 0 6 5山梨醇側(cè)金花醇木膠糖 4 2 1+-4 2 0 6第二節(jié)第二節(jié) 臨床標(biāo)本的采集臨床標(biāo)本的采集 與處理與處理 一、標(biāo)本采集的一

8、般原則一、標(biāo)本采集的一般原則 1.1.病程早期、急性期或癥狀典型時，使用抗生病程早期、急性期或癥狀典型時，使用抗生素前。否則在培養(yǎng)時應(yīng)加入拮抗劑。素前。否則在培養(yǎng)時應(yīng)加入拮抗劑。2.2.無菌采集：標(biāo)本采集時應(yīng)注意無菌操作，無菌采集：標(biāo)本采集時應(yīng)注意無菌操作，盡量避免雜菌污染。盡量避免雜菌污染。3.3.根據(jù)目的菌的特性用不同的方法采集根據(jù)目的菌的特性用不同的方法采集 適量標(biāo)本，采集量不應(yīng)過少。適量標(biāo)本，采集量不應(yīng)過少。4.4.注意在不同病程采集不同部位標(biāo)本。注意在不同病程采集不同部位標(biāo)本。5.5.采集標(biāo)本時要防止傳播和自身感染。采集標(biāo)本時要防止傳播和自身感染。二、標(biāo)本的處理1.1.標(biāo)本保存在標(biāo)本

9、保存在44環(huán)境中，在環(huán)境中，在2h2h之內(nèi)送檢。之內(nèi)送檢。腦脊液則要在腦脊液則要在25 25 保存，用于細(xì)菌培保存，用于細(xì)菌培 養(yǎng)的標(biāo)本保存時間不應(yīng)超過養(yǎng)的標(biāo)本保存時間不應(yīng)超過24h24h。對環(huán)對環(huán) 境敏感的細(xì)菌應(yīng)保溫并立即送檢。境敏感的細(xì)菌應(yīng)保溫并立即送檢。2.2.標(biāo)本中可能含有致病菌，必須注意安全標(biāo)本中可能含有致病菌，必須注意安全 防護。切勿污染環(huán)境。對于烈性傳染病防護。切勿污染環(huán)境。對于烈性傳染病 標(biāo)本運送時更要由專人運送，嚴(yán)格按規(guī)標(biāo)本運送時更要由專人運送，嚴(yán)格按規(guī) 定包裝。定包裝。3.3.厭氧性標(biāo)本應(yīng)放在專門的運送瓶或試管內(nèi)運送，厭氧性標(biāo)本應(yīng)放在專門的運送瓶或試管內(nèi)運送，有時可直接用抽

10、取標(biāo)本的注射器運送。有時可直接用抽取標(biāo)本的注射器運送。4、標(biāo)本做好標(biāo)記，詳細(xì)填寫化驗單，保證各環(huán)標(biāo)本做好標(biāo)記，詳細(xì)填寫化驗單，保證各環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確無誤節(jié)的準(zhǔn)確無誤 人體受致病菌感染后，其免疫系統(tǒng)被刺激后發(fā)人體受致病菌感染后，其免疫系統(tǒng)被刺激后發(fā)生免疫應(yīng)答而產(chǎn)生特異性抗體?？贵w的量常隨生免疫應(yīng)答而產(chǎn)生特異性抗體。抗體的量常隨感染過程而增多，表現(xiàn)為效價（滴度）的升高。感染過程而增多，表現(xiàn)為效價（滴度）的升高。因此，用已知的細(xì)菌或其特異性抗原檢測患者因此，用已知的細(xì)菌或其特異性抗原檢測患者體液中有無相應(yīng)特異抗體和其效價的動態(tài)變化，體液中有無相應(yīng)特異抗體和其效價的動態(tài)變化，可作為某些傳染病的輔助診斷。一般

11、采取病人可作為某些傳染病的輔助診斷。一般采取病人的血清進行試驗，故稱為的血清進行試驗，故稱為血清學(xué)診斷血清學(xué)診斷(serological diagnosis)(serological diagnosis)。第二節(jié)第二節(jié) 血清學(xué)診斷血清學(xué)診斷血清學(xué)診斷試驗最好取患者急性期和恢復(fù)期雙血清學(xué)診斷試驗最好取患者急性期和恢復(fù)期雙份血清標(biāo)本，當(dāng)后者的抗體效價比前者份血清標(biāo)本，當(dāng)后者的抗體效價比前者升高大升高大于等于于等于4 4倍倍時方有意義。時方有意義。常用方法：直接凝集試驗、乳膠凝集試驗、沉常用方法：直接凝集試驗、乳膠凝集試驗、沉淀試驗、補體結(jié)合試驗、中和試驗、淀試驗、補體結(jié)合試驗、中和試驗、ELISA

12、ELISA。第三節(jié)第三節(jié) 細(xì)菌形態(tài)學(xué)檢查細(xì)菌形態(tài)學(xué)檢查 一、顯一、顯 微微 鏡鏡 1.1.普通光學(xué)顯微鏡用油鏡放大普通光學(xué)顯微鏡用油鏡放大10001000倍，一般細(xì)菌倍，一般細(xì)菌 均能清楚看到。均能清楚看到。2.2.暗視野顯微鏡用于檢查不染色的活細(xì)菌和螺旋暗視野顯微鏡用于檢查不染色的活細(xì)菌和螺旋 體的形態(tài)及運動觀察。體的形態(tài)及運動觀察。3.3.相差顯微鏡主要用于檢查不染色活細(xì)菌的形態(tài)相差顯微鏡主要用于檢查不染色活細(xì)菌的形態(tài) 及某些內(nèi)部結(jié)構(gòu)。及某些內(nèi)部結(jié)構(gòu)。4.4.熒光顯微鏡可看到發(fā)射熒光的細(xì)菌。還應(yīng)用熒光顯微鏡可看到發(fā)射熒光的細(xì)菌。還應(yīng)用 于免疫熒光技術(shù)中。于免疫熒光技術(shù)中。5.5.電子顯微鏡

13、有透射電子顯微鏡和掃描電子顯電子顯微鏡有透射電子顯微鏡和掃描電子顯 微鏡。前者適于觀察細(xì)菌內(nèi)部超微結(jié)構(gòu)，后微鏡。前者適于觀察細(xì)菌內(nèi)部超微結(jié)構(gòu)，后 者適于對細(xì)菌表面結(jié)構(gòu)及附件觀察。者適于對細(xì)菌表面結(jié)構(gòu)及附件觀察。二、不染色細(xì)菌標(biāo)本檢查 1.1.主要用于檢查生活狀態(tài)下細(xì)菌的動力及運主要用于檢查生活狀態(tài)下細(xì)菌的動力及運動狀況。常用壓滴法和懸滴法?？蓪δ承﹦訝顩r。常用壓滴法和懸滴法?？蓪δ承┎≡鞒龀醪借b定，如霍亂菌。病原菌作出初步鑒定，如霍亂菌。2.2.螺旋體由于不易著色并有形態(tài)特征，故多螺旋體由于不易著色并有形態(tài)特征，故多用不染色標(biāo)本作暗視野顯微鏡檢查。用不染色標(biāo)本作暗視野顯微鏡檢查。三、細(xì)菌染

14、色標(biāo)本的檢查三、細(xì)菌染色標(biāo)本的檢查 細(xì)菌標(biāo)本經(jīng)染色后，除能清楚看細(xì)菌標(biāo)本經(jīng)染色后，除能清楚看到細(xì)菌的形態(tài)、大小、排列方式外，到細(xì)菌的形態(tài)、大小、排列方式外，還可根據(jù)染色反應(yīng)將細(xì)菌進行分類。還可根據(jù)染色反應(yīng)將細(xì)菌進行分類。(一一)常用染料常用染料 分為堿性和酸性兩大類。此外，還有復(fù)分為堿性和酸性兩大類。此外，還有復(fù)合染料。合染料。1 1堿性染料堿性染料 電離后顯色離子帶正電荷，電離后顯色離子帶正電荷，易與帶負(fù)電荷的被染物結(jié)合。由于細(xì)菌易與帶負(fù)電荷的被染物結(jié)合。由于細(xì)菌 均帶負(fù)電荷，易與染料結(jié)合而著色。常均帶負(fù)電荷，易與染料結(jié)合而著色。常 用的有堿性復(fù)紅、結(jié)晶紫、美藍(lán)等。用的有堿性復(fù)紅、結(jié)晶紫、美

15、藍(lán)等。2 2酸性染料酸性染料 電離后顯色離子帶負(fù)電荷，電離后顯色離子帶負(fù)電荷，易與帶正電荷的被染物結(jié)合。細(xì)菌都帶有易與帶正電荷的被染物結(jié)合。細(xì)菌都帶有負(fù)電荷故不易著色。通常用來染細(xì)胞漿，負(fù)電荷故不易著色。通常用來染細(xì)胞漿，而很少用于細(xì)菌的染色。常用的酸性染料而很少用于細(xì)菌的染色。常用的酸性染料有伊紅、剛果紅等。有伊紅、剛果紅等。3 3復(fù)合染料復(fù)合染料(中性染料中性染料)及熒光染料及熒光染料 復(fù)合染料是堿性染料和酸性染料的復(fù)合復(fù)合染料是堿性染料和酸性染料的復(fù)合物，如瑞氏染料物，如瑞氏染料(伊紅美藍(lán)伊紅美藍(lán))、姬姆薩染、姬姆薩染料料(伊紅天青伊紅天青)等；熒光染料如熒光標(biāo)記等；熒光染料如熒光標(biāo)記的

16、抗體，熒光素常用異硫氫基熒光素。的抗體，熒光素常用異硫氫基熒光素。這些染色常用于某些特殊的染色技術(shù)中。這些染色常用于某些特殊的染色技術(shù)中。（二）常用的染色方法（二）常用的染色方法分為兩種：單染色法和復(fù)染色法。分為兩種：單染色法和復(fù)染色法。在細(xì)菌感染標(biāo)本的檢查中，臨床上常用在細(xì)菌感染標(biāo)本的檢查中，臨床上常用的復(fù)染色方法有革蘭染色、抗酸染色和熒的復(fù)染色方法有革蘭染色、抗酸染色和熒光染色。光染色。1 1革蘭染色革蘭染色最經(jīng)典、最常用的染色方法。在分離最經(jīng)典、最常用的染色方法。在分離培養(yǎng)前都要進行革蘭染色、鏡檢。通培養(yǎng)前都要進行革蘭染色、鏡檢。通過革蘭染色將所有細(xì)菌分為過革蘭染色將所有細(xì)菌分為G G+菌和菌和G G-菌兩大類，可初步識別細(xì)菌，有助于菌兩大類，可初步識別細(xì)菌，有助于進一步鑒定。進一步鑒定。結(jié)合細(xì)菌特殊結(jié)構(gòu)及排列方式，對病結(jié)合細(xì)菌特殊結(jié)構(gòu)及排列方式，對病原菌可進行鑒定，其結(jié)果為臨床早期診斷原菌可進行鑒定，其結(jié)果為臨床早期診斷及治療提供了依據(jù)。及治療提供了依據(jù)。革蘭染色可為臨床選擇用藥提供參考，革蘭染色可為臨床選擇用藥提供參考，幫助臨床制訂有針對性的治療方案。因為幫助臨床制訂有針對性