《STEMI領(lǐng)域抗凝治療新進(jìn)展-好醫(yī)生課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《STEMI領(lǐng)域抗凝治療新進(jìn)展-好醫(yī)生課件.ppt（50頁珍藏版）》請?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、301醫(yī)院醫(yī)院老年心血管病研究所老年心血管病研究所盧才義盧才義2009-12-12ACS抗凝治療最新進(jìn)展抗凝治療最新進(jìn)展ACS患者的災(zāi)難，醫(yī)生的挑戰(zhàn)患者的災(zāi)難，醫(yī)生的挑戰(zhàn)30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年年死亡率死亡率（%）2006年年CCU前時(shí)代前時(shí)代CCU時(shí)代時(shí)代n=838n=2885再灌注時(shí)代再灌注時(shí)代20年年2026年年1.2%未來未來20年年?除除顫顫血血流流動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)監(jiān)監(jiān)測測-blocker臥臥床床休休息息GISSI-1溶溶拴拴n=5852ASSEN4直直接接PCIAPEX-MI直直接接PCI目前治療目前治療ACS的主要手段的主要

2、手段nAnti-ischaemic agents -nitrates -Beta blockers -CCBnAnti-platelet agents ASA Clopidogrel IIb/IIIa InhibitorsnAnticoagulants UFH LMWHs Fondaparinux Bivalirudinnreperfusion strategy Fibrinolytic Revascularisation抗凝作為抗凝作為ACS治療的基礎(chǔ)已成共識治療的基礎(chǔ)已成共識n抗凝治療在抗凝治療在ACS患者的整個(gè)治療策略中起著基礎(chǔ)的作用患者的整個(gè)治療策略中起著基礎(chǔ)的作用n有助于促進(jìn)和維持冠

3、脈再灌注有助于促進(jìn)和維持冠脈再灌注n限制限制MI進(jìn)展，加強(qiáng)心肌恢復(fù)和降低事件再發(fā)可能進(jìn)展，加強(qiáng)心肌恢復(fù)和降低事件再發(fā)可能n加強(qiáng)或鞏固其他治療（溶栓、介入）的療效加強(qiáng)或鞏固其他治療（溶栓、介入）的療效ACC/AHA 指南指南 2002 UA/NSTEMI 2004 STEMIACCP VII 指南指南 2004 PCI 指南指南 2003 ESC2004 ACC/AHAESC 指南指南2002 NSTE-ACSn2007年年6月月EurHeartJ發(fā)表發(fā)表“ESC關(guān)于關(guān)于NSTE-ACS的處理指南的處理指南”n2007年年8月月Circulation刊登刊登“ACC/AHA關(guān)于關(guān)于UA/NSTE

4、MI的處理的處理指南指南”n2007年年12月月AHA/ACC在線發(fā)布在線發(fā)布“STEMI的處理指南更新的處理指南更新”和和“PCI的處理指南更新的處理指南更新”國外最新指南國外最新指南n我國我國ACS抗凝治療現(xiàn)狀抗凝治療現(xiàn)狀n依諾肝素藥物機(jī)制和藥代動(dòng)力學(xué)依諾肝素藥物機(jī)制和藥代動(dòng)力學(xué)n依諾肝素在依諾肝素在ACS抗凝中的應(yīng)用抗凝中的應(yīng)用n依諾肝素在依諾肝素在UA/NSTEMI藥物保守治療患者中的應(yīng)用藥物保守治療患者中的應(yīng)用n依諾肝素在依諾肝素在STEMI溶栓治療中的應(yīng)用溶栓治療中的應(yīng)用n依諾肝素在依諾肝素在PCI患者中的應(yīng)用患者中的應(yīng)用n依諾肝素依諾肝素與與GPIIb/IIIa拮抗劑的聯(lián)合應(yīng)用拮

5、抗劑的聯(lián)合應(yīng)用n依諾肝素在特殊人群中的應(yīng)用依諾肝素在特殊人群中的應(yīng)用n依諾肝素的治療建議依諾肝素的治療建議依諾肝素在依諾肝素在ACS抗凝治療的抗凝治療的中國專家共識中國專家共識意見征詢稿意見征詢稿2007/ACC/AHA和和ESC指南更新指南更新列入的抗凝藥物列入的抗凝藥物nUFHn依諾肝素n磺達(dá)肝癸鈉n比伐盧定依諾肝素是唯一被依諾肝素是唯一被依諾肝素是唯一被依諾肝素是唯一被列入列入列入列入ESCESC和和和和ACC/AHAACC/AHA指南的低分子肝素指南的低分子肝素指南的低分子肝素指南的低分子肝素IIIaIIbIIIAn接受溶栓藥再灌注治療的患者應(yīng)在接受溶栓藥再灌注治療的患者應(yīng)在48h內(nèi)進(jìn)

6、行抗凝治療內(nèi)進(jìn)行抗凝治療n延長延長UFH治療時(shí)間可使治療時(shí)間可使HIT發(fā)生危險(xiǎn)增高，發(fā)生危險(xiǎn)增高，如抗凝時(shí)間如抗凝時(shí)間48h，建議予非建議予非UFH抗凝方案抗凝方案nUFH抗凝方案抗凝方案:u初始治療：靜推初始治療：靜推UFH60U/kg（最大劑量（最大劑量4000U）繼繼以以12U/kg/h靜注（最大劑量靜注（最大劑量1000U/h），調(diào)整劑量），調(diào)整劑量控制控制APTT在在1.5-2.0倍；已有數(shù)據(jù)不支持無持續(xù)抗凝倍；已有數(shù)據(jù)不支持無持續(xù)抗凝適應(yīng)證的患者延長適應(yīng)證的患者延長UFH靜注靜注uPCI患者的抗凝治療方案：初始接受患者的抗凝治療方案：初始接受UFH治療者治療者術(shù)中需額外靜推術(shù)中需額

7、外靜推UFH，應(yīng)考慮是否同時(shí)使用了應(yīng)考慮是否同時(shí)使用了GPIIb/IIIa拮抗劑治療拮抗劑治療CC2007年年ACC/AHASTEMI指南對指南對UFH推薦推薦對推薦依諾肝素應(yīng)用于對推薦依諾肝素應(yīng)用于STEMI的薈萃分析的薈萃分析研究名稱研究名稱發(fā)表年份發(fā)表年份blinding樣本量樣本量隨機(jī)分組隨機(jī)分組依諾肝素依諾肝素UFHASSENT-32001Open-label4,0782,0402,038HART II2001Open-label400200200Baird et al.2002Open-label300149151ENTIRE-TIMI 232002Open-label242160

8、82ASSENT-3 PLUS2003Open-label1,639818821ExTRACT-TIMI252006Double-blind20,47910,25610,223總病人數(shù)總病人數(shù)27,13813,62313,515ExTRACT-TIMI25-最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2006年年ACC公布：公布：研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)（48個(gè)國家，個(gè)國家，674個(gè)中心，個(gè)中心，N20479）STEMI 6h 符合溶栓指征符合溶栓指征阿司匹林阿司匹林(ASA)醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑(rTPA或或 SK等等)UFH60U/kg負(fù)荷量負(fù)荷量12U/kg/h維持維持48h以上以上

9、 依諾肝素依諾肝素l 75 y:30 mg 負(fù)荷量負(fù)荷量 皮下皮下 1.0 mg/kg q12h(Hosp)l 75 y:無負(fù)荷量無負(fù)荷量 皮下皮下 0.75 mg/kg q12h(Hosp)l肌酐清除率肌酐清除率 30:1.0 mg/kg q24 h雙盲隨機(jī)雙盲隨機(jī)30天隨訪天隨訪主要有效性終點(diǎn)：死亡或非致命性心梗主要有效性終點(diǎn)：死亡或非致命性心梗 主要安全性終點(diǎn)：主要安全性終點(diǎn)：TIMI嚴(yán)重出血事件嚴(yán)重出血事件97%在溶栓治療開始在溶栓治療開始30min內(nèi)接受了研究藥物治療，內(nèi)接受了研究藥物治療，平均住院平均住院10天天RRRR PvaluePvalue0.920.920.110.110.

10、670.670.00010.00010.740.740.00080.0008%8%33%26%UFHUFHENOXENOXTIMI25TIMI25研究研究研究研究 3030天的療效終點(diǎn)天的療效終點(diǎn)天的療效終點(diǎn)天的療效終點(diǎn)UFHUFHENOXENOX%EventsEvents主要出血主要出血主要出血主要出血(致死性致死性致死性致死性+非致死性非致死性非致死性非致死性)顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血RR1.53RR1.53P P0.00010.0001 RR1.27RR1.27P=0.14P=0.14 非致死主要出血非致死主要出血非致死主要出血非致死主要出血RR1.39RR1.39P P=0.0

11、14=0.014 TIMI25TIMI25研究研究研究研究 3030天的安全性終點(diǎn)天的安全性終點(diǎn)天的安全性終點(diǎn)天的安全性終點(diǎn)依諾肝素較依諾肝素較UFH顯著降低主要終點(diǎn)事件相對風(fēng)顯著降低主要終點(diǎn)事件相對風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)17，且優(yōu)勢在早期，且優(yōu)勢在早期48h即顯示出來即顯示出來TIMI25聯(lián)合終點(diǎn)比較聯(lián)合終點(diǎn)比較相相對風(fēng)險(xiǎn):0.83 0.83 p0.0001 p0.0001 依依諾肝素肝素普通肝素普通肝素0 05 510101515202025253030天天0 03 36 69 912121515主要主要終點(diǎn)事件點(diǎn)事件(%)相相對風(fēng)險(xiǎn):0.900.90p=0.08p=0.08 相相對風(fēng)險(xiǎn):0.770.77

12、p0.0001p0.000148h48h 8days8days 9.9%9.9%12.0%12.0%4.7%4.7%5.2%5.2%7.2%7.2%9.3%9.3%RRR17%RRR17%2 2 8 8 僅3 3例例失失訪主要主要終點(diǎn)事件：死亡點(diǎn)事件：死亡/非致死性非致死性MIMIPCI亞組，依諾肝素帶來顯著獲益亞組，依諾肝素帶來顯著獲益天天051015202530051015UFH 10.9%依諾肝素依諾肝素7.8%非致命性心梗復(fù)發(fā)非致命性心梗復(fù)發(fā) (%)(%)RR 0.72p0.001依諾肝素顯著降低非致命性心梗再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)依諾肝素顯著降低非致命性心梗再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)天天死亡或心梗再發(fā)死亡或心梗再

13、發(fā)(%)UFH 13.8%依諾肝素依諾肝素10.7%051015202530RR 0.77 p=0.001051015依諾肝素顯著降低死亡和心梗再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)依諾肝素顯著降低死亡和心梗再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)23接受接受PCI手術(shù)時(shí)的中位時(shí)間：手術(shù)時(shí)的中位時(shí)間：UFH組組(n=2,404):109.2h依諾肝素組依諾肝素組(n=2,272):121.7h天天UFH24.2%依諾肝素依諾肝素22.8%P=0.027P=0.006PCI(%)0510152025300510152025依諾肝素組需行依諾肝素組需行PCI術(shù)的時(shí)間延遲，術(shù)的時(shí)間延遲，且需要行且需要行PCI的患者顯著少于的患者顯著少于UFH組組在在接

14、受接受PCI治療治療的患者中的患者中與與UFH相比，依諾肝素不增加嚴(yán)重出血的相比，依諾肝素不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，并降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，并降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件事件依諾肝素依諾肝素UFH比值比比值比P 值值TIMI大出血大出血1.4%1.6%0.87(0.55-1.39)0.561TIMI輕度出血輕度出血3.3%2.4%1.34(0.95-1.88)0.093TIMI大出血或輕度出血大出血或輕度出血4.6%4.0%1.15(0.88-1.51)0.310顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血0.2%0.4%0.42(0.13-1.35)0.182卒中卒中0.3%0.9%0.30(0.12-0.75)0.006推薦級別

15、上升為推薦級別上升為 IA；依諾肝素依諾肝素是是惟一惟一被被推薦的推薦的LMWH并給出并給出了依諾肝素了依諾肝素的的具體具體治療方案治療方案基于基于TIMI 25研究，研究，2007ACC/AHA 更新了更新了STEMI指南對依諾肝素的推薦指南對依諾肝素的推薦n n依諾肝素抗凝方案依諾肝素抗凝方案依諾肝素抗凝方案依諾肝素抗凝方案uu7575歲者：歲者：歲者：歲者：30mg30mg負(fù)荷量負(fù)荷量負(fù)荷量負(fù)荷量 iviv，15min15min后后后后皮下皮下皮下皮下1.0mg/kg1.0mg/kg，q12hq12huu7575歲者歲者歲者歲者：不給負(fù)荷量，直接：不給負(fù)荷量，直接：不給負(fù)荷量，直接：不給

16、負(fù)荷量，直接0.75mg/kg0.75mg/kg皮下皮下皮下皮下，q12hq12huu任何年齡任何年齡任何年齡任何年齡CrClCrCl30ml/min30ml/min者者者者:不給負(fù)荷量不給負(fù)荷量不給負(fù)荷量不給負(fù)荷量,1.0mg/kg,1.0mg/kg皮下皮下皮下皮下，q24hq24hn n在住院期間應(yīng)持續(xù)給依諾肝素維持劑量在住院期間應(yīng)持續(xù)給依諾肝素維持劑量在住院期間應(yīng)持續(xù)給依諾肝素維持劑量在住院期間應(yīng)持續(xù)給依諾肝素維持劑量 8 8天天天天n nPCIPCI患者的抗凝治療方案：患者的抗凝治療方案：患者的抗凝治療方案：患者的抗凝治療方案：PCIPCI術(shù)前依諾肝素治療的患者，術(shù)中術(shù)前依諾肝素治療的患者，術(shù)中術(shù)前依諾肝素治療的患者，術(shù)中術(shù)前依諾肝素治療的患者，術(shù)中繼續(xù)使用依諾肝素繼續(xù)使用依諾肝素繼續(xù)使用依諾肝素繼續(xù)使用依諾肝素（不交叉）；（不交叉）；（不交叉）；（不交叉）；如最后一次皮下給藥如最后一次皮下給藥如最后一次皮下給藥如最后一次皮下給藥8h8h，無須，無須，無須，無須額外給依諾肝素；最后一次給藥額外給依諾肝素；最后一次給藥額外給依諾肝素；最后一次給藥額外給依諾肝素；最后一次給藥8h8