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1、急性腦梗死靜脈溶栓治療急性腦梗死靜脈溶栓治療此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)者人之司命，如大將提兵，必謀定而后戰(zhàn)。開始啦！請將手機調(diào)成靜音，如有疑問可以隨時打斷我！綠色通道綠色通道v1.患者一旦出現(xiàn)言語障礙、一側肢體麻木無力等癥狀，要立即就診，為可能進行的溶栓治療爭取時間v2.我院已建立溶栓綠色通道，保證患者從入院到開始溶栓時間不超過1小時v3.快速詢問病史，體格檢查，釆血急查血常規(guī)、凝血四項，同時備好溶栓藥物，急診查腦CT或磁共振v4.如符合溶栓條件，即可溶栓治療適應癥適應癥v1.年齡18-80歲v2.發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）v3.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較

2、嚴重（NIHSS 4-22分）v4.腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變v5.患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥禁忌癥v1近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史v2可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血v3近1周內(nèi)有在不易壓迫止血的動脈穿刺v4既往有顱內(nèi)出血v5顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤v6近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術v7血壓升高：收縮壓180mmHg，或舒張壓100 mmHgv8活動性內(nèi)出血禁忌癥禁忌癥v9血小板計數(shù)低于100109/Lv1048h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)v11已口服抗凝劑者INR1.7或PT15Sv12血糖2.7mmol/L，22.2mmol/Lv13CT提示多腦葉梗死(

3、低密度影1/3大腦半球)相對禁忌癥相對禁忌癥v1年齡80歲v2嚴重卒中(NIHSS評分25分)v3口服抗凝藥(不考慮INR水平)v4有缺血性卒中病史并伴有糖尿病v5輕型卒中或癥狀快速改善的卒中v6妊娠v7近2周內(nèi)有大型外科手術或嚴重外傷v8近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血v9近3個月內(nèi)有心肌梗死病史2016AHA/ASA2016AHA/ASA：入選和排除標準：入選和排除標準年齡年齡18歲以上患者，發(fā)病4.5小時內(nèi)靜脈溶栓年齡80歲與年齡80歲同樣推薦2016AHA/ASA2016AHA/ASA：入選和排除標準：入選和排除標準嚴重、輕型缺血性卒中嚴重、輕型缺血性卒中對于3小時內(nèi)嚴重癥狀的患者進行靜脈

4、溶栓，盡管出血轉換的風險增加，但仍有證據(jù)表明可以從溶栓中獲益（I,A）發(fā)病3小時內(nèi)輕型致殘性缺血性卒中，應考慮靜脈溶栓發(fā)病3小時內(nèi)輕型非致殘性缺血性卒中，靜脈溶栓應權衡利弊2016AHA/ASA2016AHA/ASA：入選和排除標準：入選和排除標準影像評估影像評估半暗帶半暗帶不推薦完善影像評價半暗帶而推遲溶栓2016AHA/ASA2016AHA/ASA：入選和排除標準：入選和排除標準血小板、凝血障礙血小板、凝血障礙血小板1.7、APTT15秒時，不推薦溶栓鑒于人群中血小板或凝血異常的可能性非常低，如果無臨床懷疑血小板或凝血異常，可以不等化驗結果即可溶栓對于存在潛在出血素質(zhì)或凝血障礙的患者（如肝

5、硬化、終末期腎病等），靜脈溶栓的安全性和有效性尚不明確。2016AHA/ASA2016AHA/ASA：入選和排除標準：入選和排除標準抗血小板藥物抗血小板藥物不推薦溶栓24小時內(nèi)給予抗血小板藥物（，C）卒中發(fā)病前服用單抗（，A）或雙抗（，B）藥物，不影響靜脈溶栓治療2016AHA/ASA2016AHA/ASA：入選和排除標準：入選和排除標準抗凝藥物的應用抗凝藥物的應用既往應用華法林，要求INR1.7應用低分子肝素抗凝24小時內(nèi)，不推薦靜脈溶栓治療口服新型抗凝劑，靜脈溶栓證據(jù)不確定，可能有害，不推薦靜脈溶栓，除非實驗室指標（INR、TT、APTT、PLT、X特殊檢查）正常或停用抗凝劑48小時（腎功

6、能正常）2016AHA/ASA2016AHA/ASA：入選和排除標準：入選和排除標準2 2周內(nèi)大手術、內(nèi)外傷、或周內(nèi)大手術、內(nèi)外傷、或3 3月內(nèi)嚴重頭外傷月內(nèi)嚴重頭外傷14天內(nèi)重大手術（內(nèi)臟）病史患者，靜脈溶栓要權衡利弊14天內(nèi)重大外傷的急性缺血性卒中患者，如溶栓獲益可能大于出血風險者，可以考慮靜脈溶栓（，C）合并3月內(nèi)嚴重頭部外傷的，不推薦靜脈溶栓2016AHA/ASA2016AHA/ASA：入選和排除標準：入選和排除標準心臟相關心臟相關合并急性心?；?月內(nèi)心梗，靜脈溶栓是合理的（，C）合并感染性心內(nèi)膜炎，出血風險大，不推薦溶栓可產(chǎn)生嚴重殘疾的腦梗塞，合并左房或左室血栓，靜脈溶栓可能是合理的

7、（，C）2016AHA/ASA2016AHA/ASA：入選和排除標準：入選和排除標準顱內(nèi)手術、缺血性卒中病史顱內(nèi)手術、缺血性卒中病史急性缺血性卒中合并顱內(nèi)手術病史（3月內(nèi)），靜脈溶栓可能是有害的；既往3月內(nèi)的卒中，溶栓可能是有害的（，B）2016AHA/ASA2016AHA/ASA：入選和排除標準：入選和排除標準活動性內(nèi)出血及不可壓迫部位穿刺活動性內(nèi)出血及不可壓迫部位穿刺消化道/泌尿系出血病史（21天）患者，靜脈溶栓導致出血風險低，可以考慮靜脈溶栓（，C）消化道惡性腫瘤或出血病史（21天）患者，靜脈溶栓導致出血風險高，靜脈溶栓可能有害（，C）7天內(nèi)不可壓迫部位穿刺者，靜脈溶栓的安全性和有效性尚

8、不確定（，C）2016AHA/ASA2016AHA/ASA：入選和排除標準：入選和排除標準高血壓及顱內(nèi)出血史高血壓及顱內(nèi)出血史血壓在185/110mmHg以下如果給予降壓藥，靜脈溶栓前血壓應該在較低水平，并且溶栓24小時內(nèi)控制在180/105mmHg以下（，B）有顱內(nèi)出血病史的患者，靜脈溶栓可能是有害的（，C）2016AHA/ASA2016AHA/ASA：入選和排除標準：入選和排除標準未破裂顱內(nèi)動脈瘤及動脈夾層未破裂顱內(nèi)動脈瘤及動脈夾層急性缺血性卒中合并小到中等（10mm，不推薦頸動脈顱外段夾層引起的卒中，靜脈溶栓是合理的；顱動脈夾層引起的卒中，靜脈溶栓的安全性和有效性不確定主動脈夾層引起的卒

9、中，不推薦靜脈溶栓2016AHA/ASA2016AHA/ASA：入選和排除標準：入選和排除標準顱內(nèi)腫瘤及終末期腎病顱內(nèi)腫瘤及終末期腎病急性缺血性卒中合并顱外組織起源的顱內(nèi)腫瘤（腦膜瘤、神經(jīng)鞘膜瘤），推薦靜脈溶栓急性缺血性卒中合并顱內(nèi)組織起源的顱內(nèi)腫瘤（膠質(zhì)瘤），不推薦靜脈溶栓合并終末期腎病要求APTT正常（，C）2016AHA/ASA2016AHA/ASA：入選和排除標準：入選和排除標準早期大面積腦梗塞早期大面積腦梗塞對于早期輕度到之后中度缺血改變，可考慮靜脈溶栓（，A）CT已清楚顯示大面積低密度改變時，不推薦溶栓2016AHA/ASA2016AHA/ASA：入選和排除標準：入選和排除標準醒后

10、卒中醒后卒中醒后卒中：最后看起來正常的時間在3-4.5小時內(nèi)可以溶栓醒后卒中超4.5小時或發(fā)病時間不明的，在影像學指導下溶栓：不推薦研究以外給予靜脈溶栓其他須說明的情況其他須說明的情況v心源性栓塞不是溶栓的禁忌v意識障礙也不是溶栓的禁忌，但一般意識障礙的NIHSS評分較高，須評估出血風險與預后v溶栓前正在使用抗血小板藥物不是溶栓的禁忌v溶栓前使用了降低纖維蛋白原藥物，血清纖維蛋白原濃度不低于2g/L，就不是溶栓的禁忌溶栓藥物與方法溶栓藥物與方法v國外相關指南只有發(fā)病3-4.5小時內(nèi)的rtPA溶栓治療，我國指南除此以外，還有6小時內(nèi)尿激酶溶栓治療v(1)對腦梗死發(fā)病4.5h內(nèi)盡快靜脈給予rtPA

11、溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mgkg(最大劑量為90mg)靜脈應用，其中10在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1hv(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可考慮靜脈給予100萬u-150萬u尿激酶溶栓后監(jiān)測溶栓后監(jiān)測v溶栓期間密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài)、BP、HR，測血壓q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h（血壓180/100mmHg）神經(jīng)功能評分q1h6h，其后q3h72hv卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象v如果病情出現(xiàn)惡化，應立即停止溶栓并復查腦CT，如無腦出血，可考慮繼續(xù)溶栓，如有腦出血，放棄溶栓并采取相應措施 禁忌合并用藥禁忌合并用藥v溶栓24h內(nèi)不能使用肝素和抗血小板藥物，24h后復查腦CT/MRI，如沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用低分子肝素和/或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物感謝觀看感謝觀看