1主要內(nèi)容醫(yī)醫(yī)院感染院感染監(jiān)測概論監(jiān)測概論一一醫(yī)醫(yī)院院環(huán)環(huán)境境衛(wèi)衛(wèi)生生學監(jiān)測學監(jiān)測及控制及控制二二透析患者透析患者傳傳染病病原微生物染病病原微生物監(jiān)測監(jiān)測三三醫(yī)務醫(yī)務人人員員感染感染監(jiān)測監(jiān)測及防范及防范四四透析用水和透析液的水透析用水和透析液的水質(zhì)監(jiān)質(zhì)監(jiān)控控五五2一、一、醫(yī)醫(yī)院感染院感染監(jiān)測監(jiān)測的意的意義義長期、系統(tǒng)、連續(xù)的收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關部門和科室，為醫(yī)院感染的預防、控制和管理提供科學依據(jù)。醫(yī)院感染監(jiān)測的對象，一般包括人和環(huán)境表面，對人的監(jiān)測可分為對病人和工作人員；對環(huán)境的監(jiān)測，通常包括空氣、物表、手衛(wèi)生、儀器設備、消毒、滅菌效果等監(jiān)測。3醫(yī)院感染監(jiān)測目的 是為了控制感染。揭示醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀，為控制醫(yī)院感染提供依據(jù)、方向和途徑。不以控制為目的的監(jiān)測是無意義的監(jiān)測，不以檢測為依據(jù)的控制是盲目的控制。監(jiān)測存在的問題沒有按時完成檢測監(jiān)測方法不正確不會判斷結(jié)果未及時分析檢測結(jié)果不合格，未及時復測4二、二、醫(yī)醫(yī)院院環(huán)環(huán)境境衛(wèi)衛(wèi)生生學監(jiān)測學監(jiān)測及控制及控制（一）監(jiān)測的范圍（一）監(jiān)測的范圍 重新劃分四類環(huán)境重新劃分四類環(huán)境5（二）環(huán)境衛(wèi)生學檢測時間（二）環(huán)境衛(wèi)生學檢測時間6（三）環(huán)境衛(wèi)生學檢測標準（三）環(huán)境衛(wèi)生學檢測標準7血液透析室血液透析室環(huán)環(huán)境和物品消毒境和物品消毒透析治療室和透析準備室應當每日進行空氣消毒；應透析治療室和透析準備室應當每日進行空氣消毒；應采用自然通風（動態(tài)消毒機），不宜常規(guī)采用化學噴采用自然通風（動態(tài)消毒機），不宜常規(guī)采用化學噴霧進行空氣消毒。霧進行空氣消毒。新修訂醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準新修訂醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換；更換；每次透析結(jié)束，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透每次透析結(jié)束，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機外部、小桌板等）及地面進行消毒。析機外部、小桌板等）及地面進行消毒。8行行業(yè)標業(yè)標準草稿準草稿對對血透血透環(huán)環(huán)境消毒的要求境消毒的要求血液透析中心（室）環(huán)境與物體表面，應保持清潔、干燥，血液透析中心（室）環(huán)境與物體表面，應保持清潔、干燥，每次透析結(jié)束后每次透析結(jié)束后應進行消毒，遇明顯污染時應隨時清潔與消毒。應進行消毒，遇明顯污染時應隨時清潔與消毒。地面和物體表面消毒地面和物體表面消毒 可采用可采用500mg/L500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒，作用有效氯的含氯消毒液擦拭消毒，作用30min30min。物體表面消毒也可用。物體表面消毒也可用1000mg/L1000mg/L復合季銨鹽類消毒液擦拭消毒。當?shù)孛鎻秃霞句@鹽類消毒液擦拭消毒。當?shù)孛婧臀矬w表面受到大量液體污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔消和物體表面受到大量液體污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔消毒。毒。血液透析中心（室）空氣凈化方法應血液透析中心（室）空氣凈化方法應遵循遵循 醫(yī)院空氣凈化標準。醫(yī)院空氣凈化標準。每次透析結(jié)束應更換床單、被套及枕套。每次透析結(jié)束應更換床單、被套及枕套。醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物的處置應符合醫(yī)療廢物分類目錄的處置應符合醫(yī)療廢物分類目錄 和醫(yī)療廢物管理條例要求。和醫(yī)療廢物管理條例要求。9應在治療區(qū)域內(nèi)設置醫(yī)務人員手衛(wèi)生設備，包括流動水、非手接觸式水龍頭、清潔劑、干手物品或設施。工作人員在操作中應嚴格遵守醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范要求：1、在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手；2、在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染物體表面時應戴手套，離開透析單元時，應脫下手套。3、在進行以下操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機。4、在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。5、以下情況應強調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人防護用品后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者黏膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。醫(yī)醫(yī)務人人員手手衛(wèi)生生10醫(yī)務人員手消毒監(jiān)測醫(yī)務人員手消毒監(jiān)測1、采樣時間：洗手、手消毒后，在接觸病人、從事診療活動前 進行采樣。2、采樣方法：被檢人五指并攏，手心向上。將浸有采樣液的棉 拭子從指根到指端來回涂擦各兩次（一只手涂擦 面積按30cm計算），并隨之轉(zhuǎn)動采樣棉拭子，去 掉手接觸部位，裝入試管內(nèi)送檢。11三、透析患者三、透析患者傳傳染病病原微生物染病病原微生物監(jiān)測監(jiān)測為什么病毒性肝炎會在血透室傳播？存在傳染源：慢性乙肝、丙肝病人是重要的傳染源。存在傳播途徑：直接/簡接接觸污染的儀器、設備、物體表面及醫(yī)護人員的手導致簡接傳播。有傳播載體：機器及相關設備可能是血源性傳染性疾病或病原菌在病人之間傳播的重要載體。12透析患者透析患者傳傳染病病原微生物染病病原微生物監(jiān)測監(jiān)測u1、對于第一次開始透析的新入患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。u2、對長期透析的患者應該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1次；保留原始記錄并登記。u3、對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。u4、如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢測。u5、對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒監(jiān)測陰性，在13月后重復監(jiān)測病毒標志物。建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。13四、四、醫(yī)務醫(yī)務人人員員感染感染監(jiān)測與監(jiān)測與防范防范對血液凈化中心工作人員應定期進行乙肝和丙肝標志物檢測。對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。14 工作人員遇針刺傷后工作人員遇針刺傷后1、緊急處理方法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗(粘膜用生理鹽水反復沖洗)，然后用消毒液（如75%的酒精）進行消毒并包扎傷口。2、填寫醫(yī)務人員職業(yè)暴露登記表，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。3、被HBV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者于13月后再檢查，仍為陰性可予皮下注射乙肝疫苗。醫(yī)務人員感染監(jiān)測及防范醫(yī)務人員感染監(jiān)測及防范15五、透析用水的五、透析用水的質(zhì)質(zhì)控要求控要求透析用水標準要求：清除所有對人體有害的物質(zhì)，影響透析液電解質(zhì)濃度的物質(zhì)和對透析機造成損壞的物質(zhì)。透析用水應符合血液透析和相關治療用水的要求。透析用水應符合歐洲藥典的最低標準。強烈推薦在常規(guī)和高通量透析治療中使用超純凈透析水。-指南指南4.14.1：水處理系統(tǒng)：水處理系統(tǒng)16水處理系統(tǒng)水處理系統(tǒng)沙罐 碳罐 水軟化系統(tǒng) 反滲機 透析機機 17水處理系統(tǒng)的運行和保養(yǎng)水處理系統(tǒng)的運行和保養(yǎng)水處理間應保持干燥，水、電分開水處理間應保持干燥，水、電分開。每半年應對水處理系統(tǒng)進行技術參數(shù)校對，此項工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專職工程技術人員完成。水處理設備水處理設備應有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)有效證件等。每一臺水處理設備應建立獨立的工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態(tài)，包括設備使用的產(chǎn)水量、水質(zhì)電導度等。水處理設備的濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等水處理設備的濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)檢測結(jié)果進行更換更換。透析水處理系統(tǒng)的消毒方法、消毒程序、產(chǎn)水量/小時等應符合生產(chǎn)廠家要求。每天應對水處理設備進行維護與保養(yǎng)，確保透析供水安全，18水水處處理系理系統(tǒng)統(tǒng)的配置的配置自來水 加壓泵 砂濾 炭濾 軟化 紗濾反滲 儲水箱 輸送泵 紫外線殺菌裝置 血液透析機血液透析患者每周使用300450L的透析液，理想的透析用水必須符合國際AAMI標準水質(zhì)監(jiān)測：電導度、硬度、含氯量、細菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素、微量元素19 水處理系統(tǒng)和水處理系統(tǒng)技術設計水處理系統(tǒng)和水處理系統(tǒng)技術設計指南4.1：水處理系統(tǒng)：透析用水應符合歐洲藥典的最低標準。強烈推薦在常規(guī)和高通量透析治療中使用超純凈透析水。（證據(jù)水平：C級）指南4.2：水處理系統(tǒng)技術設計：水處理系統(tǒng)應包括前級處理單元及反滲處理單元，水處理系統(tǒng)直接向透析機供水，避免使用儲水罐，供水管路材料及閥門設計上應努力避免細菌污染并易于消毒。（證據(jù)水平：C級）歐洲最佳血液透析實踐指南（歐洲最佳血液透析實踐指南（EBPGEBPG）20指南指南4.3：水：水處處理系理系統(tǒng)監(jiān)測維護統(tǒng)監(jiān)測維護透析水質(zhì)量必須常規(guī)定期監(jiān)測，包括化學和微生物測定并作記錄，若水質(zhì)下降超越安全范圍，必須采取相應處理措施，包括必要時暫時關閉透析中心。（證據(jù)水平：C級）透析水的微生物學指標，在確認水質(zhì)期間應每周監(jiān)測一次，在水質(zhì)穩(wěn)定期應每月監(jiān)測一次。（證據(jù)水平：水平：C級）定期而有效的消毒措施是保證供水質(zhì)量和水處理系統(tǒng)維護的重要環(huán)節(jié)。建議按制造廠商的推薦制定消毒時間間隔、消毒方式和更換水處理耗材，并根據(jù)微生物監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。水處理系統(tǒng)應至少每月全面消毒一次。（證據(jù)水平：B級）21 透析用水的水質(zhì)監(jiān)控透析用水的水質(zhì)監(jiān)控l電導率正常值約10s/cm.l純水的pH值應維持在5 7。l透析用水應符合血液透析和相關治療用水的要求。細菌培養(yǎng)至少每月1次，細菌菌落數(shù)100cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。供水管路末端或透析機入水口處采樣(內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次，要求內(nèi)毒素0.25EU/ml；采樣部位同上。l化學污染物情況至少每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次。內(nèi)毒素監(jiān)測意義內(nèi)毒素監(jiān)測意義內(nèi)毒素、水解后可以穿過透析膜進入到患者的體內(nèi)，導致急性熱源性反應。使內(nèi)毒素、水解后可以穿過透析膜進入到患者的體內(nèi)，導致急性熱源性反應。使患者產(chǎn)生低血壓，肌肉痙攣，頭痛，發(fā)熱等癥狀，嚴重的可導致休克。患者產(chǎn)生低血壓，肌肉痙攣，頭痛，發(fā)熱等癥狀，嚴重的可導致休克。22專用無熱源真空管1、應使用專用無熱源真空管；2、取樣人員應做好手衛(wèi)生、帶一次性無菌手套、；3、取樣過程中應嚴格遵循無菌操作，時間要短，動作要快，減少污染；4、送檢過程一定要密封，不可打開真空管上方的紅色蓋子。內(nèi)毒素取樣注意事項內(nèi)毒素取樣注意事項23血液透析液配制管理血液透析液配制管理濃縮液配制室應位于透析室清潔區(qū)內(nèi)相對獨立區(qū)域，周圍無污染原，保持環(huán)境清潔，每班消毒1次。濃縮液配制桶應標明容量刻度，保持配制桶和容器清潔，定期消毒。濃縮液配制桶濾芯每周至少更換1次。濃縮液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒劑消毒1次，并用測試紙確認無殘留消毒液。配制桶消毒時，須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。容器用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。配制人員應為經(jīng)過培訓的血透室護士或技術員，應做好配制記錄，并有專人核查登記。24透析液透析液檢測檢測要求要求透析液應符合血液透析及相關治療用濃縮物要求。細細菌培菌培養(yǎng)養(yǎng)應每月1次，要求細菌數(shù)100cfu/ml；透析液的內(nèi)內(nèi)毒素毒素檢測至少每3個月1次，內(nèi)毒素0.5EU/ml。透析液的細菌、內(nèi)毒素檢測每臺透析機至少每年檢測1次。A A液液含氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂及葡萄糖等成分;B B液液主要是碳酸氫鈉;透析液：透析液：透析用水和透析液濃縮液按一定的比例混合。25 透析液的衛(wèi)生要求透析液的衛(wèi)生要求YY 0598血液透析及相關治療用濃縮物(ISO 13958：2002)n5.7 5.7 微生物限度微生物限度 血液透析用濃縮液（或干粉按使用比例配成濃縮液后）的細菌總數(shù)應不大于100cfu/mL,真菌總數(shù)應不大于10cfu/mL，大腸桿菌應不得檢出。n5.9 5.9 無致熱原無致熱原 濃縮物以細菌內(nèi)毒素檢查用水配成透析液后，透析液細菌內(nèi)毒素含量應不大于0.5EU/mL。26