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1、ICU ICU CRRTCRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行規(guī)范化治療方案執(zhí)行CRRT臨床的關(guān)注臨床的關(guān)注 AKI 患者多臟器支持患者適應(yīng)癥適應(yīng)癥CVVH，HV-CVVH CVVHDF 其他治療模式治療模式20 25ml/kg/hrCRRTCRRT劑量劑量(流出液量流出液量)全身抗凝肝素，低分子肝素局部抗凝枸櫞酸鈉無抗凝生理鹽水抗凝治療抗凝治療加強(qiáng)對(duì)開展加強(qiáng)對(duì)開展CRRTCRRT單位的質(zhì)量控制單位的質(zhì)量控制v狠抓三個(gè)環(huán)節(jié)狠抓三個(gè)環(huán)節(jié)置換液置換液的質(zhì)量的質(zhì)量病歷檔案的管理病歷檔案的管理控制經(jīng)血源等途徑傳染疾病控制經(jīng)血源等途徑傳染疾病CRRT質(zhì)量控制CRRTCRRT質(zhì)量質(zhì)量控制控制治療前的評(píng)估治療前的評(píng)估治

2、療前的告知治療前的告知治療中的規(guī)范化治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評(píng)估治療后的記錄及評(píng)估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)ICU中血液凈化應(yīng)用指南推薦意見推薦意見8 急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。治療。D級(jí)級(jí)推薦意見推薦意見9 HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于建議劑量不低于45ml/kg/h。D級(jí)級(jí)推薦意見推薦意見12 適合非手術(shù)治療的適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接患者宜盡早接受血液濾過。受血液濾過。C級(jí)級(jí)推薦意見推薦意見13 SVVH和和CVVH可用作重癥急性胰腺可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療

3、。炎的輔助治療。C級(jí)級(jí)推薦意見推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。B級(jí)級(jí)推薦意見推薦意見16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療。過治療。C級(jí)級(jí)創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義有臨床意義心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早高鈉和低鈉血癥均可接受高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)治療，但時(shí)機(jī)難定難定中毒中毒 無推薦意見無推薦意見腎臟疾病腎臟疾病重癥急性腎損傷（重癥急性腎損傷（AKIAKI）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如和需要

4、持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKIAKI合并合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（CRFCRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）版）非腎臟疾病非腎臟疾病非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODSMODS）、膿毒膿

5、毒血癥或敗血癥性休克血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）、擠壓綜合征擠壓綜合征、乳酸酸中毒乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎、心肺體外心肺體外循環(huán)手術(shù)循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱腫瘤溶解綜合征、過高熱等。等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）版）禁忌癥禁忌癥CRRTCRRT無絕對(duì)禁忌證，無絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎

6、用：無法建立合適的血管通路 嚴(yán)重的凝血功能障礙 嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）版）何時(shí)開始何時(shí)開始CRRTCRRT？目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間時(shí)間”、指標(biāo)等均不、指標(biāo)等均不統(tǒng)一。統(tǒng)一。GettingGetting等報(bào)道：早期開始（等報(bào)道：早期開始（BUN 42.6mg/dlBUN 42.6mg/dl）比晚期（比晚期（BUN 94.5mg/dlBUN 94.5mg/dl）生存率高（）生存率高（39%-39%-20%20%）Intensive Care Med 1999;25:805-813.治治療療時(shí)時(shí)機(jī)機(jī)的的選選擇

7、擇急性單純性腎損傷患者血清肌酐急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量，或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)，持續(xù)24 小時(shí)以上，或無尿達(dá)小時(shí)以上，或無尿達(dá)12 小小時(shí)時(shí)急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平基線水平23 倍，或尿量倍，或尿量0.5ml/(kg.h),時(shí)間達(dá)時(shí)間達(dá)12 小時(shí)，即可小時(shí)，即可行行CRRT。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）版）治治療療時(shí)時(shí)機(jī)機(jī)的的選選擇擇對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早等危重病患者應(yīng)及早開始開始CRRT 治療。治療。當(dāng)

8、有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）版）應(yīng)用應(yīng)用CRRTCRRT模式選擇模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRTCRRT模式及設(shè)定參數(shù)。模式及設(shè)定參數(shù)。SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者CHFD適用于A

9、RF伴高分解代謝者CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）SCUF CVVH CVVHD CVVHDF血流量（血流量（ml/min）50100 50200 50200 50200透析液流量（透析液流量（ml/min）1020 1020清除率（清除率（L/24h）1236 1436 2040超濾率（超濾率（ml/min）25 825 24 812中分子清除力中分子清除力 血濾器血濾器/透析器透析器 高通量高通量 高通量高通量 低通量低通量 高通量高通量置換液置換液 無無 需要需要 無無 需要需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)

10、方式 無無 對(duì)流對(duì)流 彌散彌散 對(duì)流彌散對(duì)流彌散有效性有效性 用于清除液體用于清除液體 清除較大分清除較大分 清除小分子清除小分子 清除中小分清除中小分 子物質(zhì)子物質(zhì) 物質(zhì)物質(zhì) 子物質(zhì)子物質(zhì)CRRT常用治療模式比較常用治療模式比較何劑量何劑量v治療劑量治療劑量?v 30ml/kg?30ml/kg?v 60ml/Kg?60ml/Kg?CRRT治療治療劑量劑量CRRT治治療劑量的最佳實(shí)踐范圍療劑量的最佳實(shí)踐范圍何抗凝何抗凝v抗凝方法抗凝方法?v 無肝素?zé)o肝素?v 低分子低分子?、普通、普通v 枸櫞酸？等枸櫞酸？等血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）版）抗抗凝凝方方案案1血液凈

11、化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）版）抗抗凝凝方方案案2血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）版）抗抗凝凝方方案案3血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）版）抗抗凝凝方方案案4何何置換液置換液v置換液配方置換液配方?v 成品？成品？v 碳酸氫鹽？碳酸氫鹽？v 乳酸鹽？乳酸鹽？v 電解質(zhì)配比？葡萄糖？電解質(zhì)配比？葡萄糖？糖：糖：濃度通常為濃度通常為100200 mg/dl，無糖，無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液可置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。能引起高血糖癥，不建議使用。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)

12、操作規(guī)程（2010 版）版）置置換換液液溫度：溫度：在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。透析液加溫。細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查：必須使用無菌置換液。高：必須使用無菌置換液。高通量透析可能存在反向?yàn)V過，應(yīng)使用無通量透析可能存在反向?yàn)V過，應(yīng)使用無菌透析液菌透析液血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）版）帶滌綸環(huán)長(zhǎng)期導(dǎo)管若帶滌綸環(huán)長(zhǎng)期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過3 周，使用帶滌綸環(huán)的周，使用帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期導(dǎo)管，首選右頸長(zhǎng)期導(dǎo)管，首選

13、右頸內(nèi)靜脈。內(nèi)靜脈。臨時(shí)導(dǎo)管常用的有頸臨時(shí)導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。提倡在作。提倡在B 超引導(dǎo)超引導(dǎo)下置管下置管,可提高成功可提高成功率和安全性。率和安全性。血管通路血管通路CRRT質(zhì)量控制CRRTCRRT質(zhì)量質(zhì)量控制控制治療前的評(píng)估治療前的評(píng)估治療前的告知治療前的告知治療中的規(guī)范化治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評(píng)估治療后的記錄及評(píng)估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRTCRRT前規(guī)范告知制度前規(guī)范告知制度可能并發(fā)癥治療目的預(yù)防措施方式選擇風(fēng)險(xiǎn)

14、CRRT質(zhì)量控制CRRTCRRT質(zhì)量質(zhì)量控制控制治療前的評(píng)估治療前的評(píng)估治療前的告知治療前的告知治療中的規(guī)范化治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評(píng)估治療后的記錄及評(píng)估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建立規(guī)范診療流程建立規(guī)范診療流程嚴(yán)格遵守：n診療技術(shù)規(guī)范n操作規(guī)程n診療指南規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：n適應(yīng)證n禁忌證CRRTCRRT規(guī)范化治療規(guī)范化治療CRBSICRBSI的預(yù)防的預(yù)防1出入量管理出入量管理2凝血功能監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè)電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè)4及時(shí)處理各種報(bào)警故障及時(shí)處理各種報(bào)警故障5CRBSI的預(yù)防v導(dǎo)管感染的四個(gè)途徑導(dǎo)管感染的四個(gè)途徑CRBSI的預(yù)防v中心靜脈導(dǎo)管

15、置管:經(jīng)過培訓(xùn)的人員經(jīng)過培訓(xùn)的人員嚴(yán)格的手衛(wèi)生嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作無菌操作最大范圍的無菌單最大范圍的無菌單皮膚消毒皮膚消毒新技術(shù)下操作新技術(shù)下操作(超聲超聲)CRBSI的預(yù)防v置換液配置經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作無菌操作使用成品液使用成品液現(xiàn)配現(xiàn)用現(xiàn)配現(xiàn)用配置好的置換液的存放配置好的置換液的存放CRBSI的預(yù)防v管路的安裝與連接經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作無菌操作管路連接緊密管路連接緊密預(yù)沖管路的密閉預(yù)沖管路的密閉與導(dǎo)管連接的緊密與導(dǎo)管連接的緊密連接時(shí)的大無菌范圍連接時(shí)的大無菌范圍CRBSI的預(yù)防CRRT過

16、程的管理經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作無菌操作保證保證CRRT過程的管路過程的管路做好導(dǎo)管穿刺部位護(hù)理做好導(dǎo)管穿刺部位護(hù)理定期感染知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)定期感染知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)CRBSI的預(yù)防vCRRT治療中的管理經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作無菌操作管路連接緊密管路連接緊密預(yù)沖管路的密閉預(yù)沖管路的密閉與導(dǎo)管連接的緊密與導(dǎo)管連接的緊密連接時(shí)的大無菌范圍連接時(shí)的大無菌范圍CRRTCRRT規(guī)范化治療規(guī)范化治療CRBSICRBSI的預(yù)防的預(yù)防1出入量管理出入量管理2凝血功能監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè)電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè)4及

17、時(shí)處理各種報(bào)警故障及時(shí)處理各種報(bào)警故障5出入量管理出入量出入量管理管理知曉常規(guī)劑量知曉常規(guī)劑量評(píng)估出入量評(píng)估出入量評(píng)估出入量評(píng)估出入量評(píng)估生命體征評(píng)估生命體征評(píng)估生命體征評(píng)估生命體征評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)v重癥患者重癥患者RRTRRT過程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)過程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是定，特別是IHDIHD治療時(shí)發(fā)生率更高。治療時(shí)發(fā)生率更高。CRRTCRRT過過程中，平均動(dòng)脈壓程中，平均動(dòng)脈壓 (MAP)(MAP)和全身血管阻力和全身血管阻力可逐漸升高，同時(shí)也允許第三間隙的液體可逐漸升高，同時(shí)也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前緩

18、慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負(fù)荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水負(fù)荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但是在負(fù)水平衡開始過程中必需密平衡，但是在負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。v一般需要持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、心率（律）、血一般需要持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、心率（律）、血壓、壓、CVPCVP、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo)，嚴(yán)重、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo)，嚴(yán)重SIRS/SepsisSIRS/Sepsis，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者CRRTCRRT全過程需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)給予

19、全過程需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)給予相應(yīng)處理。相應(yīng)處理。CRRTCRRT規(guī)范化治療規(guī)范化治療CRBSICRBSI的預(yù)防的預(yù)防1出入量管理出入量管理2凝血功能監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè)電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè)4及時(shí)處理各種報(bào)警故障及時(shí)處理各種報(bào)警故障5凝血功能監(jiān)測(cè)凝血功凝血功能監(jiān)測(cè)能監(jiān)測(cè)選擇何種抗凝選擇何種抗凝選擇何種抗凝選擇何種抗凝上機(jī)前評(píng)估凝血功能上機(jī)前評(píng)估凝血功能上機(jī)前評(píng)估凝血功能上機(jī)前評(píng)估凝血功能定期監(jiān)測(cè)凝血功能定期監(jiān)測(cè)凝血功能定期監(jiān)測(cè)凝血功能定期監(jiān)測(cè)凝血功能治療中觀察出血情況治療中觀察出血情況治療中觀察出血情況治療中觀察出血情況vC CRRTRRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。應(yīng)密切

20、觀應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)、傷口和穿刺點(diǎn)滲察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)、傷口和穿刺點(diǎn)滲血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。顏色等。v定期行凝血的化驗(yàn)檢查，以便及時(shí)調(diào)整抗定期行凝血的化驗(yàn)檢查，以便及時(shí)調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)凝方案和發(fā)現(xiàn)HITHIT綜合征。綜合征。vC CRRTRRT過程中凝血發(fā)生動(dòng)態(tài)變化而需檢測(cè)：過程中凝血發(fā)生動(dòng)態(tài)變化而需檢測(cè)：抗凝劑、抗凝劑、HITHIT、無抗凝后凝血恢復(fù)、無抗凝后凝血恢復(fù)ICU中血液凈化應(yīng)用指南v對(duì)于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液對(duì)于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過程中

21、和結(jié)束后的全面凝血狀凈化治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)，以確立合適的抗凝劑種類和劑量態(tài)監(jiān)測(cè)，以確立合適的抗凝劑種類和劑量v血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，需要同時(shí)采集血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，需要同時(shí)采集血液凈化管路動(dòng)、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢血液凈化管路動(dòng)、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測(cè)，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的測(cè)，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。凝血狀態(tài)。v血液凈化操作規(guī)程（2010版）v1、肝素肝素 ACTACT；也可采用；也可采用APTTAPTT。ACT/APTT ACT/APTT 維持于治療前維持于治療前的的1.51.52.5 2.5 倍

22、。倍。v2 2、低分子肝素、低分子肝素 采用抗凝血因子采用抗凝血因子a a 活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無出血傾向維持在議無出血傾向維持在5005001000 U/L1000 U/L，伴有出血傾向維持，伴有出血傾向維持在在200200400 U/L400 U/L。v3 3、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鈉 監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACTACT）或部份凝血活酶時(shí)間）或部份凝血活酶時(shí)間（APTTAPTT），），ACT ACT 或或APTT APTT 維持于治療前的維持于治療前的1.51.52.5 2.5 倍，倍，v

23、4 4、阿加曲班、阿加曲班 可采用部份凝血活酶時(shí)間（可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTTAPTT）進(jìn)行）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)。APTT APTT 維持于治療前的維持于治療前的1.51.52.5 2.5 倍，倍，。血液凈化操作規(guī)程（2010版）CRRTCRRT規(guī)范化治療規(guī)范化治療CRBSICRBSI的預(yù)防的預(yù)防1出入量管理出入量管理2凝血功能監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè)電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè)4及時(shí)處理各種報(bào)警故障及時(shí)處理各種報(bào)警故障5電電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境目標(biāo)內(nèi)環(huán)境目標(biāo)內(nèi)環(huán)境目標(biāo)內(nèi)環(huán)境目標(biāo)上機(jī)前的檢查上機(jī)前的檢查上機(jī)前的檢查上機(jī)前的檢查定期監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境定期監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境定期

24、監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境定期監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境置換液配方更改置換液配方更改置換液配方更改置換液配方更改vC CRRTRRT過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。重癥患者本身常存在應(yīng)激性應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。重癥患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時(shí)更易發(fā)生高血糖。而一項(xiàng)回顧性研析液時(shí)更易發(fā)生高血糖。而一項(xiàng)回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進(jìn)行血濾治療究表明，采用碳酸氫鈉配方進(jìn)行血濾治療時(shí)可出現(xiàn)低血糖，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇時(shí)可出現(xiàn)低血糖，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)和控制方案。恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)和控制方案。v過程：糾正不過急過程：

25、糾正不過急v 定期監(jiān)測(cè)，時(shí)間？定期監(jiān)測(cè)，時(shí)間？v目標(biāo)：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)目標(biāo)：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài) 及時(shí)處理各種報(bào)警故障平衡報(bào)警平衡報(bào)警平衡報(bào)警平衡報(bào)警汽泡報(bào)警汽泡報(bào)警汽泡報(bào)警汽泡報(bào)警及時(shí)解決報(bào)警及時(shí)解決報(bào)警及時(shí)解決報(bào)警及時(shí)解決報(bào)警避免進(jìn)空氣避免進(jìn)空氣避免進(jìn)空氣避免進(jìn)空氣壓力報(bào)警壓力報(bào)警壓力報(bào)警壓力報(bào)警減少血泵停止時(shí)間減少血泵停止時(shí)間減少血泵停止時(shí)間減少血泵停止時(shí)間固定管路固定管路固定管路固定管路漏血報(bào)警漏血報(bào)警漏血報(bào)警漏血報(bào)警報(bào)警報(bào)警v加強(qiáng)人員培訓(xùn)，定期進(jìn)行加強(qiáng)人員培訓(xùn)，定期進(jìn)行CRRTCRRT操作培訓(xùn)。操作培訓(xùn)。CRRT質(zhì)量控制CRRTCRRT質(zhì)量質(zhì)量控制控制治療前的評(píng)估治療前的評(píng)估治療前的告知治療

26、前的告知治療中的規(guī)范化治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評(píng)估治療后的記錄及評(píng)估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRTCRRT中健全患者醫(yī)療記錄中健全患者醫(yī)療記錄CRRTCRRT醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄包括：包括：首次CRRT使用記錄CRRT記錄病程記錄體現(xiàn)各種監(jiān)測(cè)記錄用藥記錄l評(píng)估：使用指征，禁忌癥，治療劑量，抗凝方式、通道等。l穿刺記錄。l過程記錄：各種指標(biāo)變化，治療方案的改變等。l并發(fā)癥相關(guān)記錄及處理措施l病程中治療藥物使用方法的改變等，CRRT質(zhì)量控制CRRTCRRT質(zhì)量質(zhì)量控制控制治療前的評(píng)估治療前的評(píng)估治療前的告知治療前的告知治療中的規(guī)范化治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評(píng)估治療后的記錄

27、及評(píng)估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)火警停電停水管理脫離凝血CRRT機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案CRRT時(shí)建立應(yīng)急預(yù)案透析器破膜感染暴發(fā)堅(jiān)持持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)堅(jiān)持持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)v持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous quality improvementContinuous quality improvement，CQICQI）既是一種管理的哲學(xué)理念，又是一套系統(tǒng)的管理）既是一種管理的哲學(xué)理念，又是一套系統(tǒng)的管理方法方法v上世紀(jì)上世紀(jì)8080至至9090年代，年代，CQICQI的實(shí)踐幾乎普及到西方發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐幾乎普及到西方發(fā)達(dá)國(guó)家的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國(guó)外很多中心通過的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)

28、，國(guó)外很多中心通過CQICQI的方法改善病的方法改善病人預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用人預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用vCQICQI是是CRRTCRRT質(zhì)量控制和改進(jìn)中心義不容辭的任務(wù)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心義不容辭的任務(wù)堅(jiān)持持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)堅(jiān)持持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)v作為每一個(gè)開展作為每一個(gè)開展CRRTCRRT單位，應(yīng)該如何做好單位，應(yīng)該如何做好CQICQIn了解每一個(gè)病人及總體的醫(yī)療情況（各種并發(fā)癥的了解每一個(gè)病人及總體的醫(yī)療情況（各種并發(fā)癥的控制及其用藥）控制及其用藥）n分析存在的問題及其原因，制定切實(shí)可行的措施分析存在的問題及其原因，制定切實(shí)可行的措施n實(shí)施改進(jìn)措施實(shí)施改進(jìn)措施,進(jìn)行再評(píng)價(jià)進(jìn)行再評(píng)價(jià)質(zhì)量控制應(yīng)行制度化管理質(zhì)量

29、控制應(yīng)行制度化管理v工作人員管理制度工作人員管理制度v收費(fèi)管理制度收費(fèi)管理制度v安全管理制定安全管理制定v設(shè)備維修保養(yǎng)制度設(shè)備維修保養(yǎng)制度v感染管理制度感染管理制度v質(zhì)量控制制度質(zhì)量控制制度v血液凈化耗材使用規(guī)范血液凈化耗材使用規(guī)范結(jié)結(jié) 語(yǔ)語(yǔ)v隨著隨著CRRTCRRT技術(shù)的日益成熟，對(duì)其治療理念和目標(biāo)均發(fā)生技術(shù)的日益成熟，對(duì)其治療理念和目標(biāo)均發(fā)生了很大的變化了很大的變化v研究新技術(shù)、有效防治并發(fā)癥，是提高存活率的基礎(chǔ)研究新技術(shù)、有效防治并發(fā)癥，是提高存活率的基礎(chǔ)v我國(guó)我國(guó)CRRTCRRT技術(shù)水平遠(yuǎn)較西方國(guó)家低，需要全社會(huì)和醫(yī)護(hù)技術(shù)水平遠(yuǎn)較西方國(guó)家低，需要全社會(huì)和醫(yī)護(hù)人員的共同奮斗人員的共同奮斗v從不規(guī)范走向規(guī)范化從不規(guī)范走向規(guī)范化