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1、藥物治療心律失常的再認(rèn)識(shí)-暨HRS2021新進(jìn)展幻燈片PPT 本課件本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用僅供大家學(xué)習(xí)使用 學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用僅供大家學(xué)習(xí)使用 學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用僅供大家學(xué)習(xí)使用 學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用僅供大家學(xué)習(xí)使用 學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！心律失常的藥物治療抗心律失常藥應(yīng)用的現(xiàn)狀心律失常治療理念的變化新的抗心律失常藥I類抗心律失常藥1989年CAST試驗(yàn)結(jié)果公布之后，就再也沒

2、有新藥出現(xiàn)奎尼丁因?yàn)楦弊饔脟?yán)重，目前全球已很少使用除了在無嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的室上性心律失常如終止室上速和治療心房顫抖中應(yīng)用氟卡尼和普羅帕酮，普魯卡因胺的靜脈制劑用于某些急性心律失常外，其他I類抗心律失常藥已很少用于其他心律失常II類抗心律失常藥：-阻滯劑阻滯劑目前在臨床中占有十分重要的地位其直接抗心律失常作用并不很強(qiáng)，但卻是目前唯一能減少猝死并改善預(yù)后的藥物，在預(yù)防中有十分重要的地位近期的指南中都把-阻滯劑作為惡性心律失常和猝死預(yù)防的基石，在惡性心律失常的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中都是高度推薦使用的藥物 III類抗心律失常藥胺碘酮：在上世紀(jì)70年代問世 起初只是作為抗心絞痛藥物使用，后發(fā)現(xiàn)其具有抗心律失

3、常作用 80年代中期，美國(guó)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)其有明顯的遠(yuǎn)期副作用，特別是肺間質(zhì)纖維化，胺碘酮的應(yīng)用曾一度跌至谷底 CAST試驗(yàn)后又對(duì)其進(jìn)展了大量的重新評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)小劑量標(biāo)準(zhǔn)使用并加強(qiáng)隨訪，該藥并不使器質(zhì)性心臟病患者預(yù)后變差 III類抗心律失常藥胺碘酮：該藥不能改善器質(zhì)性心臟病患者的預(yù)后，遠(yuǎn)期副作用仍是一個(gè)問題，所以在后來的指南中，沒有將其列為嚴(yán)重心律失常預(yù)防猝死的首選藥物 經(jīng)過一些臨床試驗(yàn)，胺碘酮在某些新的領(lǐng)域中重新找到了定位，如減少ICD的放電。在房顫的治療中，該藥是長(zhǎng)期維持竇性心律的有效藥物，此類患者超過一半是在使用胺碘酮 靜脈制劑在多種急性心律失常中有十分出色的表現(xiàn)，一直使用至今III類抗心

4、律失常藥索他洛爾 具有一定的-阻滯作用 半衰期較短，抗心律失常作用廣泛 因?yàn)橛兄麻L(zhǎng)QT和扭轉(zhuǎn)性室速的作用，應(yīng)用受到一定限制 目前用于房顫和室性心律失常的治療 對(duì)心功能異常者增加死亡率SWORD病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能級(jí)III類抗心律失常藥伊布利特 靜脈應(yīng)用是轉(zhuǎn)復(fù)近期90天房顫的有效藥物 因長(zhǎng)QT致TdP限制了應(yīng)用 2021年ESC房顫指南中將其推薦由I類下降為IIb類多非利特也可治療房顫，但我國(guó)一直沒有上市其他一些藥物開發(fā)了很長(zhǎng)時(shí)間如替地沙米，阿莫蘭特等至今沒有上市本世紀(jì)唯一一個(gè)上市的抗心律失常新藥是根據(jù)胺碘酮構(gòu)造改變后的III類新藥決奈達(dá)隆。在房顫的長(zhǎng)期試驗(yàn)中

5、證實(shí)其能改善遠(yuǎn)期預(yù)后IV類抗心律失常藥鈣拮抗劑作為抗心律失常應(yīng)用的藥物有限，而且沒有什么新的品種問世目前只有維拉帕米和地爾硫卓?jī)煞N，適應(yīng)癥主要是終止室上速和房顫的室率控制這兩種藥物也有治療高血壓和心絞痛的作用心律失常的藥物治療抗心律失常藥應(yīng)用的現(xiàn)狀心律失常治療理念的變化新的抗心律失常藥心律失常處理理念的變化長(zhǎng)期處理：室性心律失常的長(zhǎng)期處理 房顫的長(zhǎng)期處理急診處理：室性心律失常的急診處理 房顫的急診處理長(zhǎng)期處理原那么原發(fā)疾病和誘因的治療重點(diǎn)從長(zhǎng)期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件室性心律失常長(zhǎng)期處理：CAST試驗(yàn)的啟示CAST試驗(yàn)是心律失常治療領(lǐng)域第一個(gè)考

6、慮遠(yuǎn)期預(yù)后的終點(diǎn)試驗(yàn)，引起了心律失常治療理念的革命，功不可沒長(zhǎng)期抗心律失常治療的理念逐漸明確：對(duì)心律失常要進(jìn)展危險(xiǎn)分層 明確了不同心律失常的治療目標(biāo)不同：對(duì)器質(zhì)性心臟病，改善預(yù)后是重要的目標(biāo) 心律失常本身的改變并非預(yù)示著一樣的預(yù)后變化 治療手段藥物不同可能產(chǎn)生不同的結(jié)果有器質(zhì)性心臟病的室性早搏根底心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早搏很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物胺碘酮 有器質(zhì)性心臟病的非

7、持續(xù)性室速可以誘發(fā)持續(xù)室速，或心肌梗死后伴EF明顯下降：安裝ICDMADIT適應(yīng)癥 無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)展藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療同早搏胺碘酮作為ICD的輔助治療胺碘酮與-阻滯劑的聯(lián)合治療比單用索他洛爾或-阻滯劑明顯減少ICD放電JAMA.2006;295(2):165-171JAMA.2006;295(2):165-171AF-抗心律失常藥維持竇律的治療原那么1.治療的目的是為了減少房顫相關(guān)病癥2.抗心律失常藥物維持竇律的效力是中等程度的3.臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而不是使其徹底消除4.假設(shè)單一藥物治療失敗,用另一種藥物那么可能會(huì)到達(dá)治療目的5.藥物的致心律失常作

8、用以及心臟外的副作用非常常見6.選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其平安性，其次是療效心律失常急診處理原那么原發(fā)疾病和誘因的治療心律失常：以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為處理的根本依據(jù) 終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關(guān)的問題多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng) 伴QT延長(zhǎng)者為扭轉(zhuǎn)性室速 不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速二者的鑒別十分重要

9、，將直接影響急診處理 長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑窮追不舍靜脈補(bǔ)鎂：2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏器(起搏頻率超過90次/分等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等藥物屬于禁忌多形性室速的特點(diǎn)一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長(zhǎng)患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮b、利多卡因b等 注意觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

10、時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)2021 心肺復(fù)蘇指南 抗心律失常藥物的定位關(guān)于藥物的使用：在心臟驟停中，根底心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的 在心臟驟停的治療中，沒有很強(qiáng)的證據(jù)支持藥物的使用 在CPR和除顫之后，搶救者可以開場(chǎng)建立靜脈通道，考慮藥物治療，建立高級(jí)氣道室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用未確定類假設(shè)為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑AF-急性的室率和節(jié)律的控制目的：1，防止血栓-栓塞事件 2，迅速改善心臟的功能方法：1，考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律對(duì)于病癥比較嚴(yán)重的患者2，緊急控制患者的心室率對(duì)于大多數(shù)患者ESC2021房顫指南急性控制心室率I類適應(yīng)癥：急性房顫不伴有預(yù)

11、激，推薦使用靜脈-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用A在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率B在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮C需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不穩(wěn)定心絞痛有病癥的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)急診房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗心律失常藥的選擇有無器質(zhì)性心臟病，有無心功能不全 有器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮其他藥物主要從平安性和價(jià)格上考慮“No clear conclusions can be draw

12、n regarding the difference in the effect on conversion of these drugs.The choice may therefore be made on the basis of contraindications,side effects and/of costs藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF2006與2021年指南推薦級(jí)別藥物藥物給藥途徑給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2006指南指南2010指南指南 多非利特多非利特口服口服IA?氟卡胺氟卡胺靜脈靜脈口服口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特依布利特靜脈靜脈71IAIIbA 普羅帕酮普羅帕酮靜

13、脈靜脈口服口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮胺碘酮靜脈靜脈40-60 IIaAIA房顫轉(zhuǎn)復(fù)：普羅帕酮只可用于沒有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，特別是沒有心肌缺血和心衰的患者靜脈使用1.5-3mg/kg，分次靜注。600mg頓服需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心電圖伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)率3187起效快，一般在1小時(shí)左右1mg稀釋后緩慢靜注，無效15分鐘后重復(fù)本卷須知：除外QT延長(zhǎng)、低鉀不良反響：尖端扭轉(zhuǎn)室速35。用藥后需在位觀察4小時(shí)2021年ESC房顫指南房顫復(fù)律抗凝流程圖主要變化：緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無論房顫發(fā)生多長(zhǎng)時(shí)間，都要抗凝肝素或LMWH心律失常的藥物治療抗心律失常藥應(yīng)用的現(xiàn)狀心律失常治療理念的變化新的

14、抗心律失常藥新的抗心律失常藥在抗心律失常領(lǐng)域，新藥成功者甚少。上一世紀(jì)末和本世紀(jì)初，新藥的研究主要集中在III類藥物，而且適應(yīng)癥也一般是房顫國(guó)內(nèi)只有伊布利特和多非利特已經(jīng)上市HRS 2021上，新型多通道阻滯劑決耐達(dá)隆Dronedarone和伐尼卡蘭Vernakalant受到較多關(guān)注決奈達(dá)隆的化學(xué)構(gòu)造Wei Sun et al.Circulation 1999;100:22762281Amiodarone(MW=682)OOON(CH2)2C2H5C2H5C4H9IISR33589B/Dronedarone(MW=593)OOON(CH2)3C4H9C4H9C4H9CH3SO2NH決耐達(dá)隆維持

15、竇律首次房顫/房撲復(fù)發(fā)決奈達(dá)隆 400 mg bid撫慰劑 首次房顫/房撲的復(fù)創(chuàng)造顯并持續(xù)的減少Log-rank test results:p=0.0017060120180240300360060Cumulative Incidence0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.00.10.20.30.40.50.60.7Time(days)Cumulative Incidence0601201802403003600.00.10.20.30.40.50.60.70.8Time(days)Log-rank test results:p=0.0138EURIDISADONIS到心

16、血管住院或死亡的時(shí)間決奈達(dá)?。篈THENA主要終點(diǎn)到心血管住院或死亡的時(shí)間決奈達(dá)隆與胺碘酮比較，控制房顫發(fā)作的療效較低，但副作用較少在ADROMEDA試驗(yàn)中，NYHA IV心功能患者用藥后死亡增加目前已經(jīng)在國(guó)外上市，是本世紀(jì)來唯一一個(gè)上市的抗心律失常新藥上市后發(fā)現(xiàn)肝功能損害事件正在進(jìn)展永久性房顫終點(diǎn)試驗(yàn)PALLAS決耐達(dá)隆是第一個(gè)能降低心血管死亡和中風(fēng)的抗心律失常藥物其臨床獲益的潛在機(jī)制還有待研究決奈達(dá)隆伐尼卡蘭Vernakalant是一個(gè)心房選擇性鈉離子和鉀離子通道阻滯劑，半衰期3.1小時(shí)主要效應(yīng)：優(yōu)先降低心房興奮性；心房不應(yīng)期延長(zhǎng)臨床效應(yīng)：有效轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)的持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)的房顫伐尼卡蘭其他新的抗心律失常藥新的III類藥物：阿齊利特Azimilide是選擇性III類藥，從其平安性評(píng)價(jià)結(jié)果看不太容易上市 替地沙米Tedisamil是多鉀離子通道阻滯劑，但其延長(zhǎng)QT的作用也許會(huì)不利于其臨床使用 柏托沙米(Bertosamil)是替地沙米構(gòu)造的改造物，目前還沒有臨床平安性和療效的資料其他新的抗心律失常藥Ikur阻斷劑：Ikur是心房特異的鉀通道，如果能有其阻斷劑，將是房顫治療的新希望。AVE01