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1、放射性碘（放射性碘（131131I I）治療）治療GravesGraves甲亢甲亢專家共識專家共識放射性碘治療甲亢的特點放射性碘治療甲亢的特點療效肯定，并發(fā)癥少。療效肯定，并發(fā)癥少。一次治愈率約為50%80%，總有效率達(dá)95%以上，復(fù)發(fā)率僅為1%-4%，無效率約2%4%。效益成本比高。效益成本比高。在美國80%以上的甲亢患者首選131I治療。安全，無明顯副作用。安全，無明顯副作用。不會影響生育、增加惡性病變的發(fā)生率，不會發(fā)生輻射所致的遺傳效應(yīng)等。對抗甲狀腺藥物過敏、療效差或治療后多次復(fù)發(fā)的青少年對抗甲狀腺藥物過敏、療效差或治療后多次復(fù)發(fā)的青少年和兒童和兒童GravesGraves甲亢患者，可采

2、用甲亢患者，可采用131131I I治療。治療。放射性碘治療甲亢放射性碘治療甲亢適應(yīng)證：適應(yīng)證：Graves甲亢患者禁忌證：禁忌證：妊娠和哺乳期患者特殊情況的處理特殊情況的處理肝功能損傷肝功能損傷選擇131I治療的理由：不引起肝臟的輻射損傷；抗甲狀腺藥物治療會加重肝功能損害；一次性口服131I，醫(yī)從性會更好些；甲亢合并肝功能損害時手術(shù)風(fēng)險增大只要在131I治療時密切觀察，積極預(yù)防或治療甲亢危象，會取得良好效果。甲亢合并肝臟損害的治療原則：及時有效地控制甲亢為主，同時輔以保肝治療。甲亢伴肝損害時，應(yīng)首選131I作決定性治療。即使是肝臟損害嚴(yán)重者，在加強(qiáng)護(hù)肝保肝、拮抗應(yīng)激、抑制免疫的同時，仍然值得

3、考慮用131I治療。特殊情況的處理特殊情況的處理血細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板減少血細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板減少選擇131I治療的理由：部分患者ATD治療，可使白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板進(jìn)一步下降；甲亢癥狀未控制者不宜手術(shù)治療；131I治療不會導(dǎo)致白細(xì)胞下降；盡早治愈甲亢有利于患者白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板計數(shù)的穩(wěn)定；報道表明131I治療甲亢合并白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板減少療效較好，可作為首選。治療的時機(jī)與處理原則：對于白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板減少的甲亢病人，應(yīng)積極進(jìn)行131I 治療，同時給予對癥、支持、升白治療，定期檢查血常規(guī)；減少較嚴(yán)重的患者，先給予對癥、支持、升白治療，待WBC升高并穩(wěn)定后再行131I治療；有明

4、確的WBC減少的因素，應(yīng)同時針對病因治療；由于普通公眾對射線的恐懼及誤解，對WBC進(jìn)行性下降的病人，同時請血液內(nèi)科醫(yī)師會診。特殊情況的處理特殊情況的處理甲亢性心臟病甲亢性心臟病甲亢性心臟病的治療關(guān)鍵在于控制甲亢，國內(nèi)外多主張首選131I作決定性治療，甲亢性心臟病隨甲亢治愈而痊愈或好轉(zhuǎn)，總有效率90以上。甲狀腺腫大越明顯，病程越長，甲亢性心臟病131I 治療的療效越差。因而，甲亢性心臟病確診后應(yīng)盡早采取131I治療。131I治療甲亢性心臟病前不一定要用ATD使甲狀腺功能正常。對伴有心衰者，在糾正心衰后可立即進(jìn)行131I治療。放射性碘治療前的準(zhǔn)備放射性碘治療前的準(zhǔn)備治療前常規(guī)準(zhǔn)備治療前常規(guī)準(zhǔn)備停止

5、服用影響甲狀腺攝取131I的藥物和忌食含碘食物。一般情況下停服甲巰咪唑37天，PTU 24周。治療前的檢查項目治療前的檢查項目推薦基礎(chǔ)檢查項目：甲狀腺激素測定、TSH、甲狀腺攝碘率、血常規(guī)、心電圖、甲狀腺核素顯像或B超。推薦針對性檢查項目：TT3、TT4、甲狀腺免疫指標(biāo)、肝腎功能；血電解質(zhì)、血糖、心功能、甲狀腺細(xì)針穿刺活檢。推薦套檢FT3、FT4、TSH、TRAb、TPOAb、TgAb；甲狀腺131I攝取率。對育齡婦女要注意排除妊娠。對不同病情患者的一般處理對不同病情患者的一般處理心率過快和精神緊張者，可給予受體阻滯劑或鎮(zhèn)靜劑。對劇烈嘔吐的病人，131I治療前應(yīng)服用止吐藥物以防止服131I后嘔

6、吐病情較重的患者，可先用抗甲狀腺藥物短程治療（推薦賽治），病情減輕后或甲狀腺功能恢復(fù)正常后再進(jìn)行131I治療。甲亢合并嚴(yán)重心臟病、臨床癥狀較重者，先控制甲亢心臟病，在心力衰竭控制或好轉(zhuǎn)后再考慮用131I治療。對于甲亢性心臟病或伴有冠心病的患者，應(yīng)先行改善心功能和心肌供血，建議在住院條件下行131I治療。甲亢合并肝功能損害的患者是131I治療的適應(yīng)證，一般認(rèn)為甲亢合并有輕中度肝損害者，可以在治療肝功能損害的同時應(yīng)用131I治療，而嚴(yán)重肝功能損害者，最好在控制肝功能進(jìn)行性損害或病情相對穩(wěn)定時采用。甲亢合并白細(xì)胞、血小板減低患者，原則上當(dāng)WBC大于3.0109/L，PLT大于5.01011/L時可采

7、用131I治療；對于粒細(xì)胞明顯減少，甚至粒細(xì)胞缺乏的患者，建議在血液科醫(yī)生配合下，住院行131I治療。甲亢合并浸潤性突眼時。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼患者可單用131I治療甲亢，對活動期突眼患者，建議在131I治療前后加用糖皮質(zhì)激素。治療前的患者教育和溝通治療前的患者教育和溝通與患者溝通要點：甲亢131I治療后的可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，強(qiáng)調(diào)甲亢 危象及心臟突發(fā)事件的預(yù)防及處理；131I治療的療效及可能出現(xiàn)的幾種預(yù)后，特別應(yīng)充分說明可能 發(fā)生的甲減以及其處治方法；強(qiáng)調(diào)131I治療起效較慢，治療后短期建議繼續(xù)服用控制心率、升白等對癥治療藥物；131I治療后的環(huán)境保護(hù)及對周圍人群的輻射

8、防護(hù)；131I治療后半年內(nèi)避孕；說明突眼（Graves眼?。┡c甲亢的發(fā)生發(fā)展關(guān)系，并注意對 Graves眼病的監(jiān)護(hù)。放射性碘治療的劑量計算放射性碘治療的劑量計算計算劑量法計算劑量法/個體化劑量方案個體化劑量方案 根據(jù)甲狀腺重量和甲狀腺吸131I率進(jìn)行的計算劑量法。每克甲狀 腺組織期望給予的劑量2.59-4.44MBq（70-120Ci)（甲狀腺質(zhì)量（g）每克甲狀腺組織的計劃劑量）/甲狀腺24小時或最高次吸131I率（%）固定劑量法固定劑量法給予固定劑量的131I 370-740MBq（10-15mCi）簡單方便，一次治愈率高，但甲減發(fā)生率也高。半固定劑量法半固定劑量法較小甲狀腺（30g以內(nèi)）用

9、185MBq（5 mCi）中等大小甲狀腺（30g50g）用370MBq（10 mCi）較大甲狀腺（50g以上）用555MBq（15 mCi）。放射性碘治療的劑量計算放射性碘治療的劑量計算劑量調(diào)整劑量調(diào)整增加劑量的因素甲狀腺較大和質(zhì)地較硬者；年老、病程較長、長期抗甲狀腺藥物治療效果不好者；有效半衰期較短者；首次治療療效差或無效的患者；伴有甲亢性心臟病、甲亢性肌病等嚴(yán)重甲亢合并癥的病人。放射性碘治療的劑量計算放射性碘治療的劑量計算劑量調(diào)整劑量調(diào)整減少劑量的因素病程短、年齡輕、甲狀腺較小的患者；未進(jìn)行任何治療或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者；前一次治療后療效明顯，但未痊愈者；有效半衰期較長者。放射性碘治療的給藥方法

10、放射性碘治療的給藥方法一般采用一次口服法。一般采用一次口服法。給藥前 核實患者姓名、性別及年齡 核定131I治療劑量。口服131I前至少禁食2小時。治療后的注意事項治療后的注意事項囑患者注意休息，預(yù)防感染，避免勞累和精神刺激不要擠壓甲狀腺。忌碘1個月二周內(nèi)避免與嬰幼兒密切接觸需警惕的癥狀體征需警惕的癥狀體征：大汗或發(fā)熱，體溫38；惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁；心率140次/分。治療后治療后病人管理病人管理2小時內(nèi)禁食（可以飲水）。2天內(nèi)，應(yīng)多飲水，多排尿。5天內(nèi)，避免與他人共用餐具，避免接吻。避免尿便污染。1周內(nèi)應(yīng)避免與他人近距離、長時間接觸。2周內(nèi)應(yīng)避免近距離、長時間接觸十歲以下兒童。2周內(nèi)，除外

11、碘鹽，應(yīng)禁食高含碘的食物，避免使用含碘的藥物。在確定甲亢痊愈之前，應(yīng)少食高含碘的食物。突眼患者嚴(yán)格戒煙。適當(dāng)休息，不要擠壓甲狀腺。告知患者131I治療的療效、可能出現(xiàn)的副反應(yīng)和復(fù)查時間。對于治療后尚未痊愈者，可36個月內(nèi)行再次治療。對于女性患者，半年內(nèi)注意避孕；對于男性患者，4個月內(nèi)應(yīng)避孕。治療后可能出現(xiàn)的反應(yīng)和處理治療后可能出現(xiàn)的反應(yīng)和處理早期反應(yīng)早期反應(yīng)部分患者服131I后幾天內(nèi)出現(xiàn)乏力、食欲差、惡心、皮膚瘙癢、甲狀腺腫脹等反應(yīng)，無須特殊處理，多數(shù)可自行消失，或可進(jìn)行對癥處理。個別病情嚴(yán)重的患者或服131I后并發(fā)感染、甲亢癥狀明顯者可在服藥后48小時開始服用抗甲狀腺藥物以緩解病情，應(yīng)注意防

12、止甲亢危象的發(fā)生，一旦出現(xiàn)，按內(nèi)科治療甲亢危象的方法處理。治療后可能出現(xiàn)的反應(yīng)和處理治療后可能出現(xiàn)的反應(yīng)和處理甲亢危象甲亢危象臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：高熱或過高熱，大汗，心動過速，煩躁，焦慮不安，譫妄，惡心，嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。甲亢危象的死亡率為20%以上，為了防止甲亢危象的發(fā)生，對于病情較重的甲亢患者應(yīng)給予抗甲狀腺藥物治療，待病情較平穩(wěn)后再行131I治療。治療后可能出現(xiàn)的反應(yīng)和處理治療后可能出現(xiàn)的反應(yīng)和處理甲亢危象甲亢危象 治療治療：去除各種誘因。注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充。高熱者積極

13、降溫，必要時進(jìn)行人工冬眠。有心力衰竭者使用洋地黃及利尿劑。優(yōu)先使用PTU，因為該藥可以阻斷外周組織中T4向具有生物活性的T3轉(zhuǎn)換。糖皮質(zhì)激素每6-8小時靜脈滴注一次。無心力衰竭者或者心臟泵功能衰竭被控制后可使用普萘洛爾20-40 mg，每6小時一次，有心臟泵功能衰竭者禁用。經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)改善，一周左右出現(xiàn)明顯緩解，此后碘劑和糖皮質(zhì)激素逐漸減量，直至停藥。在上述常規(guī)治療效果不滿意時，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。治療后可能出現(xiàn)的反應(yīng)和處理治療后可能出現(xiàn)的反應(yīng)和處理甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退131I治療甲亢易發(fā)生甲狀腺功能減退（甲減）。甲減

14、分為早發(fā)甲減與晚發(fā)甲減。早發(fā)甲減：指治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲減。晚發(fā)甲減：指接受131I治療一年以后發(fā)生的甲減，以每年約2%3%的比例遞增。晚發(fā)甲減發(fā)生的原因尚不明確，可能與自身免疫功能紊亂有關(guān)，與131I劑量的大小無明確關(guān)系。晚發(fā)甲減并非131I治療所特有，內(nèi)科藥物治療和外科手術(shù)治療后也可發(fā)生甲減。甲減處理原則：早期發(fā)現(xiàn)，及時用甲狀腺激素替代治療。放射性碘治療后的隨訪放射性碘治療后的隨訪131I治療后36個月進(jìn)行療效評價。甲亢治愈后，隨訪間隔時間可延長，每年隨訪復(fù)查一次，并且需要堅持長期隨訪。育齡婦女準(zhǔn)備懷孕前半年、懷孕后每2個月應(yīng)常規(guī)甲狀腺功能檢查，有異常應(yīng)縮短隨訪時間。隨訪觀察癥狀和體征。常

15、規(guī)檢查FT3、FT4、TSH。必要時檢查T3、T4、TPOAb、TgAb、TRAb、血常規(guī)。131I治療后6周，甲狀腺體積的明顯縮小是治療成功的可靠征象，即使血液中甲狀腺激素仍處于高水平。131I治療后6周，如果甲狀腺激素水平降低至正常范圍低限，即使TSH仍處于受抑狀態(tài)，應(yīng)開始使用左甲狀腺素鈉或甲狀腺片。發(fā)生甲減后，可以用左甲狀腺素鈉或甲狀腺片替代治療。服用左甲狀腺素鈉或甲狀腺片替代治療期間也應(yīng)定期隨訪復(fù)查。放射性碘治療的療效評價放射性碘治療的療效評價口服131I后，一般在2-3周后逐漸出現(xiàn)療效，癥狀緩解，甲狀腺縮小，體重增加。隨后癥狀逐漸消失，甲狀腺明顯縮小，達(dá)到痊愈。單純性GD的療效較好，

16、治愈率較高。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺過大過硬者，常需一個以上療程才能痊愈。131I劑量越大，一次性治愈率越高，但早發(fā)甲減發(fā)生率也越高。放射性碘治療的療效評價放射性碘治療的療效評價 評價療效的標(biāo)準(zhǔn)如下：評價療效的標(biāo)準(zhǔn)如下：臨床治愈：隨訪半年以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4明顯降低，但未降至正常水平。無效：患者的癥狀和體征均無改善或反而加重，血清TT3、TT4、FT3、FT4無明顯降低。復(fù)發(fā)：131I治療后的患者，已達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)之后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平再次升高。甲低：131I治療后出現(xiàn)甲低的癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平低于正常，TSH高于正常。治療后甲亢伴隨疾病治療后甲亢伴隨疾病 甲狀腺相關(guān)眼病甲狀腺相關(guān)眼病甲狀腺相關(guān)眼病大致分為兩類。GO與甲亢既相互獨立又互相關(guān)聯(lián)。主要有三種方法，即免疫抑制治療、放療和眼眶減壓術(shù)。不伴有突眼的甲亢患者，131I治療后誘發(fā)突眼的機(jī)率極小。治療前伴有突眼的甲亢患者，131I治療后多數(shù)恢復(fù)正常、好轉(zhuǎn)或保持穩(wěn)定，極少數(shù)患者突眼